中國臨床重要真菌監(jiān)測的工作進展

李琰冰，陸旻雅，肖盟，王瑤，張麗，徐英春

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，侵襲性真菌病機制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點實驗室，國家衛(wèi)生健康委全國真菌病監(jiān)測網(wǎng)國家中心，北京 100730

近年來，隨著惡性腫瘤數(shù)量增多、廣譜抗菌藥物的長期使用和免疫缺陷人群的增加，侵襲性真菌病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌為最常見的病原菌。侵襲性真菌病對臨床的危害日益增大，逐漸成為惡性腫瘤和血液疾病患者的主要死亡因素之一，且真菌耐藥的問題也日益突顯。我國在2010年以前臨床真菌流行病學(xué)與耐藥性方面的多中心數(shù)據(jù)基本為零，長期以來侵襲性真菌病患者的治療多以經(jīng)驗性用藥為主，一旦初始治療失敗將有可能面臨無藥可用的被動局面。另外，我國實驗室真菌診斷能力與當(dāng)時國際水平相差較大，存在真菌實驗室人力不足、開展項目少、檢測鑒定能力弱、標(biāo)準(zhǔn)化缺少等問題，無法滿足臨床需求。

在此背景下，我國亟需建立一個多中心、相對完善且權(quán)威的真菌監(jiān)測系統(tǒng)。2009年，在原衛(wèi)生部合理用藥專家委員會的支持下，由北京協(xié)和醫(yī)院徐英春教授牽頭，國內(nèi)12家知名三級甲等醫(yī)院共同參與，組建了國內(nèi)首個真菌監(jiān)測網(wǎng)——中國醫(yī)院侵襲性真菌病監(jiān)測網(wǎng)（China Hospital Invasive Fungal Surveillance NET， CHIF～NET）[1]， 標(biāo)志著我國真菌主動監(jiān)測項目正式啟動。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立全國真菌病監(jiān)測網(wǎng)的通知》[2]，建立了國家衛(wèi)生健康委直接領(lǐng)導(dǎo)的全國真菌病監(jiān)測網(wǎng)（China Fungal Diseases Surveillance System， CFDSS）[3]，形成了一個覆蓋全國、科學(xué)分級的真菌監(jiān)測網(wǎng)，并委托北京協(xié)和醫(yī)院為CFDSS國家中心，負(fù)責(zé)CFDSS的總體設(shè)計和日常運行管理工作。本文回顧了十幾年間我國從無到有、從有到優(yōu)的重要真菌監(jiān)測工作進展，以期為臨床抗真菌治療提供參考。

1 我國真菌監(jiān)測工作的起步與探索

CHIF～NET于2009年8月啟動，是一個公益性、研究型的主動型監(jiān)測網(wǎng)，收集了各參與單位分離于血流感染、中樞系統(tǒng)感染、盆腹腔感染及肺部感染等患者的侵襲性真菌菌株，于項目中心單位北京協(xié)和醫(yī)院匯總整理，對菌種進行鑒定。同時，采用統(tǒng)一的方法進行藥物敏感性測定，針對每年收集鑒定的菌株發(fā)布監(jiān)測數(shù)據(jù)報告。

在菌種鑒定方面：初始方案是對全部菌株進行內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（internal transcribed spacer， ITS）測序鑒定，但工作量大且成本高。2010年，鑒定方案改為使用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜（matrix～assisted laser desorption / ionization time of flight mass spectrometry， MALDI～TOF MS），并將DNA測序作為補充，大大減少了工作量和工作成本[4]，同時使菌種的鑒定準(zhǔn)確且快速。在藥物敏感性試驗方面，最初主要參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI） M44[5]的方法，使用紙片法進行藥物敏感性試驗，但檢測藥物有限；2015年后改用商品化顯色藥敏板Sensitre YeastOne進行藥物敏感性試驗，并以CLSI M27[6]中微量肉湯稀釋法作為補充和參照。

CHIF～NET成立之初，僅有8個城市12家教學(xué)醫(yī)院參與，主要工作聚焦于真菌耐藥性的流行病學(xué)監(jiān)測。我國幅員遼闊，地理差異大，CHIF～NET初期的規(guī)模對于實現(xiàn)全國真菌監(jiān)測的目標(biāo)稍顯不足。隨著CHIF～NET的發(fā)展和擴大，截至2022年7月參與醫(yī)院已超過60家，覆蓋29個省級行政區(qū)，每年收集菌株數(shù)量超過3000株。另外，為了進一步推動CHIF～NET項目的進行，全面充分地反映我國侵襲性真菌病現(xiàn)狀，推動各級醫(yī)院真菌實驗室能力建設(shè)，CHIF～NET項目于2016年建立了監(jiān)測子網(wǎng)，并于北京、黑龍江、吉林、遼寧、天津、河北、內(nèi)蒙古、山西、陜西等9個省級行政區(qū)設(shè)立省級分中心，開展主動監(jiān)測[7]。

基于CHIF～NET的數(shù)據(jù)成果，我國真菌主動監(jiān)測已初具規(guī)模，填補了真菌監(jiān)測數(shù)據(jù)的空白，構(gòu)建了覆蓋全國的真菌監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，掌握了充足的侵襲性真菌病病原譜、分子流行病學(xué)、耐藥性數(shù)據(jù)，并通過監(jiān)測報告展現(xiàn)其變化趨勢，輔助臨床診斷和治療，也減少了患者不必要的藥物暴露和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[8～9]。此外，真菌流行病學(xué)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)也為后續(xù)真菌病的致病機制、耐藥性機制的研究奠定了基礎(chǔ)。

2 我國真菌監(jiān)測工作的發(fā)展與成果

2.1 科研成果

自CHIF～NET建立以來，菌株標(biāo)本資源庫不斷壯大，至2019年已超過2萬株，發(fā)布的研究結(jié)果主要包括對我國侵襲性真菌病酵母菌流行病學(xué)與耐藥性調(diào)查、不同菌種的分子流行病學(xué)研究等內(nèi)容，全面客觀地反映了我國侵襲性真菌病現(xiàn)狀。白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌是我國侵襲性酵母菌感染的主要病原菌，其中非白念珠菌占比50%以上；侵襲性酵母菌感染中，最常見的是血流感染，以住院患者為主[4]；臨床常見非白念珠菌敏感性呈現(xiàn)下降趨勢，同時發(fā)現(xiàn)某些少見菌對抗真菌藥物耐藥率高[8～9]。

隨著真菌監(jiān)測事業(yè)的發(fā)展，CHIF～NET的數(shù)據(jù)也提示出此前未被我國臨床認(rèn)知的重大挑戰(zhàn)與潛在威脅。如真菌院內(nèi)傳播與暴發(fā)問題、常用抗真菌藥物耐藥性急劇升高、耳念珠菌等“超級真菌”的出現(xiàn)等?；谏鲜雠R床真菌感染的重大挑戰(zhàn)，科研工作的內(nèi)容和成果集中于以下幾個方面。

①院內(nèi)傳播與防控：如Wang等[10]的研究，對于懷疑近平滑念珠菌暴發(fā)的醫(yī)院來源菌株，通過收集菌株數(shù)的變化，基于分子生物學(xué)手段，實現(xiàn)對暴發(fā)感染的甄別和分析，進一步與當(dāng)?shù)馗锌毓芾聿块T及微生物實驗室聯(lián)合，加強手衛(wèi)生宣傳、導(dǎo)管護理和病房消毒，控制暴發(fā)事件的進一步惡化。

②耐藥性監(jiān)測與耐藥機制研究：如Fan等[11]的研究，通過使用分子分型技術(shù)在熱帶念珠菌中的運營，發(fā)現(xiàn)了國內(nèi)氟康唑耐藥菌株集中在4個克隆群中，而進一步對耐藥機制展開研究，發(fā)現(xiàn)唑類藥物靶基因ERG11A395T/W 突變檢出率為 10.7%（54/507），該突變對熱帶念珠菌氟康唑耐藥具有獨立作用，且為我國耐藥株的主要原因。在同樣出現(xiàn)耐藥升高的光滑念珠菌中，明確了PDR1等多耐外排泵調(diào)節(jié)基因在菌株耐藥中的作用[12]。

③致病機制的研究：如Fan等[13]針對致病性較強的真菌（新型隱球菌），開展病原血清型、交配型與侵襲性因子篩查與研究。研究病原感染與宿主免疫間的相互作用，為病原傳播預(yù)防提供了新的思路。

④實驗室檢驗?zāi)芰Γ篨iao等[14]的研究，提示我國不同地區(qū)實驗室菌種鑒定和藥物敏感性檢測能力存在差異，可能會發(fā)生顯著錯誤（菌種鑒定錯誤）或非顯著錯誤（正確鑒定到屬但未鑒定到種）。如對42例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鑒定為“羅倫特隱球菌”的菌株進行ITS測序后發(fā)現(xiàn)僅有2株鑒定正確，對臨床治療方案的選擇可能會造成影響。

⑤少見或新發(fā)病原體的監(jiān)測：由于基層醫(yī)院真菌實驗室鑒定、研究能力有限，對于疑難罕見病例可以在收集菌株后進行質(zhì)譜或分子鑒定，深入研究。如國際首次發(fā)現(xiàn)并命名新型致病雙相真菌Emergomycesorientalis、Candidaquercitrusa、Trichosporondohaense等少見或新發(fā)病原體[15～16]。

2.2 CFDSS的建立

在CHIF～NET主動性的真菌監(jiān)測數(shù)據(jù)和研究成果支持下，真菌監(jiān)測問題越來越受到國家的重視。2019年CFDSS在國家衛(wèi)生健康委的支持下正式成立，除對我國真菌病的病原譜、耐藥性以及特殊、限制級抗真菌藥物臨床應(yīng)用情況開展定期監(jiān)測以外，工作內(nèi)容也包括針對高危病原真菌及真菌病區(qū)域性暴發(fā)開展實時主動監(jiān)測，進行預(yù)警與防控，指南規(guī)范建立等。CFDSS采用分級運行管理機制，設(shè)國家中心、省級中心和監(jiān)測單位。CFDSS自2019年成立以來，短短幾年時間里從初步搭建網(wǎng)絡(luò)，到2022年已形成一個擁有國家中心、32個省級中心、共計808家監(jiān)測單位，覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。CHIF～NET配合CFDSS，全方位多維度地對我國真菌感染發(fā)揮監(jiān)測作用，共同推動真菌致病性與致病機制、耐藥性與耐藥機制、傳播與流行病學(xué)研究。

CFDSS的建立使菌株和病例資源從分散到集中，各監(jiān)測單位通過上報菌株或病例到CFDSS，再統(tǒng)一進行數(shù)據(jù)的分析和反饋，并發(fā)布監(jiān)測報告，為各級醫(yī)院提供我國真菌病病原譜、耐藥性及變化趨勢等數(shù)據(jù)。同時，CFDSS的建立也使先進的科研成果和技術(shù)得到了傳播和運用，從實驗室延伸至基層醫(yī)院，通過學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)會議等形式，提高基層醫(yī)院檢驗人員專業(yè)技術(shù)水平，增強真菌感染的診斷意識和重視程度，有利于降低感染發(fā)生率和減少治療支出。

2.3 地方性監(jiān)測網(wǎng)

除CHIF～NET和CFDSS外，我國還有其他全國性或地區(qū)性真菌監(jiān)測網(wǎng)，如華東地區(qū)侵襲性感染真菌協(xié)作組（ECIFIG）[17]、山東省兒童細(xì)菌＆真菌耐藥監(jiān)測研究協(xié)作網(wǎng)（SPARSS網(wǎng)）[18]等。一方面體現(xiàn)出我國對于真菌監(jiān)測的重視，另一方面也預(yù)示著我國的真菌監(jiān)測事業(yè)將得到更好的發(fā)展。

3 展望與未來

近年來，我國真菌監(jiān)測事業(yè)飛速發(fā)展，但若要真正地完善真菌監(jiān)測體系，將成果落實在每位患者身上，仍有很遠(yuǎn)的路要走。如臨床上診治侵襲性真菌病面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在：臨床微生物實驗室鑒定準(zhǔn)確性偏低、操作不規(guī)范、結(jié)果不統(tǒng)一、缺乏參考價值；缺乏真菌方面的人才、部分醫(yī)院重視程度低等[19]。提示真菌監(jiān)測事業(yè)的發(fā)展，需要技術(shù)、政策、科研等多方面的共同推動。

未來，隨著全國真菌監(jiān)測的哨點隊伍不斷擴大，國家政策和醫(yī)院管理上的重視，以及真菌領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)的科研成果，相信通過廣大臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物檢測人員的共同努力，我國真菌病監(jiān)測和診療水平將有更廣闊的未來。