我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全的法律保障與策略

張芷蘭，汪凌云，2，續(xù)璐，2，葛衛(wèi)紅，李俐

( 1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

2022年世界衛(wèi)生組織(WHO)將“用藥安全”作為2022年度“世界患者安全日”的主題，提出挑戰(zhàn)“用藥無害(medication without harm)”[1]，主題的核心是通過完善體系和制度，確保安全使用藥物。WHO將“用藥安全”定義為“freedom from accidental injury during the course of medication use；activities to avoid，prevent，or correct adverse drug events which may result from the use of medications”[2]，即在用藥過程中沒有意外的傷害；避免、預(yù)防或糾正可能因藥物使用造成的藥品不良事件的活動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為患者提供藥物治療的主要場所，WHO《患者安全教程指南》中將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥過程分為四個基本步驟，分別是處方、調(diào)配、給藥、監(jiān)測[3]。幾十年來，我國發(fā)布一系列相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用，覆蓋從處方開具到處方審核調(diào)配、醫(yī)囑執(zhí)行、藥品不良事件監(jiān)測等過程。本文從上述用藥過程的各環(huán)節(jié)梳理我國近年來頒布的政策法規(guī)，介紹我國在保障患者用藥安全方面實(shí)施的制度措施和成果，為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)制度加強(qiáng)用藥安全提供參考。

1 處方開具的相關(guān)法律規(guī)范

2007年國家衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[4]中規(guī)定，處方是“由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單”。因此，處方藥必須由醫(yī)師開具處方后患者方可使用。但是，開具處方過程也是用藥差錯頻發(fā)的過程，如用藥方案的選擇錯誤、藥品用法用量錯誤等。因此，《處方管理辦法》第14條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！背酥?，國家還制定了相關(guān)法律，規(guī)范醫(yī)師的處方行為。

2019年《中華人民共和國藥品管理法》(簡稱《藥品管理法》，第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議第二次修訂)[5]經(jīng)歷第二次全面修訂，將 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理”章節(jié)修改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理”章節(jié)，擴(kuò)大了該法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為調(diào)整的范圍。第72條新增了醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥原則，將用藥的安全性放在首位。在《藥品管理法》修訂過程中，有立法者提出由于醫(yī)師用藥過度，開大處方等不合理用藥問題造成許多患者傷害事件，立法機(jī)關(guān)根據(jù)提議，補(bǔ)充了關(guān)于合理用藥的要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥”[6]。

2021年《中華人民共和國醫(yī)師法》(簡稱《醫(yī)師法》)[7]第29條強(qiáng)調(diào)了《藥品管理法》中合理用藥要求，同時允許醫(yī)師在特殊情況下超說明書用藥：“在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療” 。《醫(yī)師法》第一次以法律形式規(guī)定了適用超說明書用藥的情形，對使用藥品的合法性和范圍作出規(guī)定。臨床上醫(yī)師超說明書用藥的情況十分普遍，一直以來我國法律對臨床藥物治療上的超說明書用藥沒有相應(yīng)規(guī)定，立法的空白使患者在超說明書用藥時缺乏安全保障，對醫(yī)師用藥也產(chǎn)生限制。在《醫(yī)師法》出臺之前，我國學(xué)術(shù)團(tuán)體已采取許多措施推動超說明書用藥立法[8]。廣東省藥學(xué)會從2010年起陸續(xù)發(fā)布《藥品未注冊用法專家共識》、《超說明書用藥參考》、超說明書用藥目錄、《超說明書用藥循證評價規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)等文件規(guī)范行業(yè)管理。2015 年中國藥理學(xué)會發(fā)布《超說明書用藥專家共識》[9]?！夺t(yī)師法》中關(guān)于超說明書用藥合法的界定條件與《藥品未注冊用法專家共識》的五項原則基本一致，為醫(yī)師合法合理用藥提供法律依據(jù)，同時通過規(guī)范醫(yī)師超說明書開具用藥處方行為，進(jìn)一步保護(hù)患者用藥安全。

2 處方審核調(diào)劑的相關(guān)法律規(guī)范

為了規(guī)范處方審核與調(diào)劑行為，國家在一系列規(guī)范性文件中，對藥師提出了要求。

2007年《處方管理辦法》提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度，2010年國家衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[10]，對處方點(diǎn)評的具體操作過程和點(diǎn)評結(jié)果的處置進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，促使處方點(diǎn)評制度的落實(shí)。近年來由于藥品不規(guī)范競爭嚴(yán)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不合理現(xiàn)象突出，患者用藥風(fēng)險增大，缺乏規(guī)章制度對醫(yī)師處方用藥行為進(jìn)行有效監(jiān)管。處方點(diǎn)評制度是對已開具的處方抽樣點(diǎn)評，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時通報，點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)師的考核，提高處方質(zhì)量，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識[11-12]。

2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號)[13]中規(guī)定藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)該對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核。按照規(guī)定，藥師必須對每份用藥處方進(jìn)行審核，保障每位患者用藥安全。要求處方審核在藥品調(diào)配之前的進(jìn)行，藥師可以及時發(fā)現(xiàn)用藥處方中的問題，并及時和醫(yī)師溝通，降低發(fā)生藥物不良事件的風(fēng)險。同時為保障審核工作的質(zhì)量，第18條還規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對處方審核全過程建立質(zhì)量管理機(jī)制，第19條規(guī)定審核質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)至少包含處方審核率、處方干預(yù)率和處方合理率。

2019年《藥品管理法》[5]第72條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)“對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核”。第73條規(guī)定：“依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員調(diào)配處方，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配?！?/p>

2020年國家衛(wèi)健委發(fā)布《藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號)，設(shè)置了處方審核率、住院用藥醫(yī)囑審核率、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑干預(yù)率、門診處方點(diǎn)評率、門診處方合格率等指標(biāo)[14]。

2021年《醫(yī)師法》第29條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為”[7]。這是繼2019年《藥品管理法》后又一次以法律形式規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)師處方的合理性進(jìn)行審核。

3 醫(yī)囑執(zhí)行的相關(guān)法律規(guī)范

2008年頒布的《護(hù)士條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第517號)[15]第17條規(guī)定：“護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告”。

2011年國家衛(wèi)生部和總后勤部衛(wèi)生部頒布的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕55號)[16]，第12章“給藥治療與護(hù)理”中規(guī)定：“護(hù)士需掌握各類藥物的相關(guān)知識，在臨床用藥中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確、安全給藥，并依法、安全、認(rèn)真地做好各類藥物的管理工作，同時，掌握正確的用藥護(hù)理技術(shù)，注意患者的個體差異，觀察和了解患者用藥后反應(yīng)，確保患者的用藥安全”。

2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》[17]，其中一項核心制度為查對制度，即“醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度”。同時強(qiáng)調(diào)對患者身份的查對，要求“每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份”。1954年護(hù)理專家黎秀芳等提出了“三查七對”的查對制度，之后被國內(nèi)醫(yī)院普遍應(yīng)用，自2005年國家衛(wèi)生部開展醫(yī)院管理年活動起，查對制度被列為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度[18-21]。我國學(xué)術(shù)團(tuán)體中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》最新版(2019年版)[22]中第一個目標(biāo)即為“正確識別患者身份”，從5個方面提出了具體策略。

4 藥品不良事件監(jiān)測的相關(guān)法律規(guī)范

WHO的技術(shù)報告中對藥物不良事件的定義包括藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤造成的傷害[2]，我國在藥品不良反應(yīng)方面已逐漸健全監(jiān)測報告制度，而用藥錯誤監(jiān)測報告制度建設(shè)開始較晚[23]，需要更多法律法規(guī)規(guī)范用藥錯誤監(jiān)測報告活動，保障患者的用藥安全。

2011年國家衛(wèi)生部修訂了《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》(衛(wèi)生部第81號部長令)[24]，對藥品不良反應(yīng)定義為“合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)”；要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理制度”；“應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)”。國家藥監(jiān)局在2018年《個例藥品不良反應(yīng)收集和報告指導(dǎo)原則》中提出可疑即報的原則，詳細(xì)規(guī)定報告范圍除了按正常用法用量使用藥品出現(xiàn)的不良反應(yīng)，還包括超說明書使用藥品出現(xiàn)的有害反應(yīng)以及因疑似藥品質(zhì)量問題發(fā)生的有害反應(yīng)[25]。

2019年《藥品管理法》[5]在總則第12條規(guī)定“國家建立藥物警戒制度”，這是我國第一次以法律形式確定藥物警戒制度。要求“對藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測、識別、評估和控制”，藥物警戒制度的監(jiān)測范圍明顯擴(kuò)大。同時，修訂后的《藥品管理法》在法律責(zé)任部分首次明確了對未按規(guī)定履行疑似藥品不良反應(yīng)報告義務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰措施，包括警告、罰款等行政處罰。由此可見，國家在藥品不良反應(yīng)報告上提出更嚴(yán)格的要求。

2021年國家藥監(jiān)局發(fā)布了《藥物警戒質(zhì)量管理規(guī)范》(國家藥品監(jiān)督管理局2021年第65號)，這是繼2019年《藥品管理法》規(guī)定我國建立藥物警戒制度以來，國家藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的首個相關(guān)配套文件[26]。

國家藥品監(jiān)督管理局歷年發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》數(shù)據(jù)顯示，來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品不良反應(yīng)報告占比每年超過50%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國藥品不良反應(yīng)上報的主要機(jī)構(gòu)。2012年，國家全面投入使用新監(jiān)測系統(tǒng)[27]，全國藥品不良反應(yīng)報告數(shù)有了斷層式提高，之后數(shù)據(jù)平穩(wěn)增長。2019年后全國藥品不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量再次陡增，從2019年的151.4萬份增長到2021年的196.2萬份，法律的修訂在增長的背后起到推動作用。我國的不良反應(yīng)監(jiān)測報告系統(tǒng)一直以來依賴各主體的自覺上報，這種被動上報形式實(shí)際上對漏報情況無法進(jìn)行有效監(jiān)測。2016年我國探索建立了中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)[28]，該系統(tǒng)目前已在國內(nèi)上百家哨點(diǎn)醫(yī)院部署實(shí)施，通過與醫(yī)院信息化系統(tǒng)(HIS)對接，從傳統(tǒng)的自發(fā)報告的被動上報形式變?yōu)橹鲃由蠄?，進(jìn)一步加強(qiáng)了對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測[29-30]。

除了規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告外，2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[31]還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立用藥錯誤報告制度。對用藥錯誤的定義是“合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)?！庇盟庡e誤報告制度關(guān)注的是臨床用藥實(shí)踐過程，與醫(yī)務(wù)人員的行為密切相關(guān)，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。2012年我國建立了全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，鼓勵自發(fā)報告用藥錯誤[32]，2014年合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組和學(xué)術(shù)團(tuán)體編撰了《用藥錯誤管理專家共識》[33]，提出了防范用藥錯誤的一系列策略，為用藥錯誤監(jiān)測報告制度的建設(shè)提供了參考。

2020年《藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》[14]設(shè)置了用藥錯誤報告率、嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)上報率等指標(biāo)。提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率成為2021和2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[34-35]。國家相關(guān)部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯誤等不良事件的監(jiān)管意識不斷增強(qiáng)。

5 結(jié)束語

我國立法機(jī)關(guān)和衛(wèi)生行政部門及藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)為保障患者用藥安全積極行動，幾十年來逐步建立了以《藥品管理法》《醫(yī)師法》為核心的藥品合理應(yīng)用及患者安全相關(guān)法律法規(guī)體系，同時還發(fā)布一系列規(guī)范性文件，如《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《護(hù)士條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》《藥物警戒質(zhì)量管理規(guī)范》等，對處方開具、處方審核調(diào)配、醫(yī)囑執(zhí)行、藥品不良事件監(jiān)測等涉及用藥安全的各環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范。國家相關(guān)部門通過各種法律、政策，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全意識，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高安全用藥水平提供指導(dǎo)。