腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后近期再次腹部手術(shù)臨床分析

侯國(guó)偉 左浩

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇 淮安 223300）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率已經(jīng)位居全部惡性腫瘤發(fā)病率的第五位，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。手術(shù)是治療CRC的主要手段。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自20世紀(jì)90年代初腹腔鏡被用于結(jié)直腸手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療結(jié)直腸癌的主要手段[2]。多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有住院時(shí)間短、鎮(zhèn)痛藥物使用量少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后切口更加美觀等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，能有效改善患者的生活質(zhì)量。所有的手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為14.29%[5]。本院于2019年1月至2020年12月共有469例患者實(shí)施了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。其中，首次手術(shù)后近期再次手術(shù)者共9例（1.91%）?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例患者需再次手術(shù)。男7例、女2例。年齡53～87歲。癌癥類型：結(jié)腸癌3例、直腸癌6例。手術(shù)類型：腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)1例，腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)1 例；腹腔鏡左半結(jié)腸根治術(shù)1 例，腹腔鏡Dixon手術(shù)2例；腹腔鏡Miles手術(shù)2例；腹腔鏡ISR手術(shù)1例；腹腔鏡Hartmann手術(shù)1例。

1.2 再次手術(shù)原因及手術(shù)方式

（1）吻合口瘺2例。1例由于患者高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差所致；另一例考慮器械吻合不滿意未加固縫合所致。2例患者術(shù)后均出現(xiàn)腹腔引流管引出糞樣物，合并高熱和急性腹膜炎，行末端回腸造瘺術(shù)后恢復(fù)良好。（2）切口裂開(kāi)2例。1例為術(shù)后早期肺部感染劇烈咳嗽所致；另一例考慮患者術(shù)后切口脂肪液化合并感染所致。表現(xiàn)為患者術(shù)后切口處縫線斷裂，腹腔積液滲出，腸管和網(wǎng)膜脫出，經(jīng)腹壁切口縫合術(shù)后恢復(fù)良好。（3）腸梗阻2例。1例為Miles術(shù)后未關(guān)閉盆底腹膜小腸疝入盆底粘連所致。1例為患者術(shù)后下床活動(dòng)晚，腸功能恢復(fù)慢，小腸廣泛粘連于盆底所致。2例患者術(shù)后均出現(xiàn)腹痛腹脹進(jìn)行性加重，肛門(mén)及造口無(wú)排氣排便，行部分小腸切除術(shù)+回腸造瘺術(shù)+粘連松解后恢復(fù)良好。（4）腹腔出血1例。原因是在手術(shù)止血時(shí)使用血管夾夾閉不結(jié)實(shí)，術(shù)后患者活動(dòng)從而導(dǎo)致止血夾脫落所致。該患者術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)腹腔引流管引出大量鮮血合并失血性休克，經(jīng)腹腔鏡探查+止血術(shù)后恢復(fù)良好。（5）造口狹窄1例。原因?yàn)樵炜谄つw開(kāi)口過(guò)小所致。該患者術(shù)后出現(xiàn)大便變細(xì)，并逐漸出現(xiàn)排出困難及腹痛腹脹，行小腸造口修正術(shù)后恢復(fù)良好。（6）輸尿管瘺1例。原因?yàn)榛颊吣[瘤侵犯漿膜外組織與輸尿管粘連手術(shù)界限不清所致。該患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔引流管每日引出大量淡黃色液體伴腹痛和腰痛，經(jīng)輸尿管鏡檢查確診，行輸尿管成形術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)后恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

9例患者經(jīng)再次手術(shù)后均獲痊愈。其中，再次手術(shù)后有3例患者出現(xiàn)不完全腸梗阻，1例患者尿潴留，1例患者切口再次裂開(kāi)，1例患者心功能不全、肺部感染及胸腔積液、腹腔包裹性積液等并發(fā)癥和不適，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。

3 討論

手術(shù)是目前治療CRC的主要手段。其中，微創(chuàng)手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近幾年使用頻率越來(lái)越高已經(jīng)成為主要的手術(shù)方式。任何手術(shù)方式術(shù)后都有可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。本院近2年共實(shí)施了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)469例，其中有9例患者術(shù)后出現(xiàn)了不同并發(fā)癥需再次手術(shù)（1.91%）?，F(xiàn)將再次手術(shù)的原因及預(yù)防措施分析如下。

3.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后近期再次手術(shù)的原因

（1）吻合口或腹腔出血。術(shù)后吻合口或腹腔出血常常是導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因。吻合口出血的原因主要有吻合器吻合時(shí)腸管局部裸化不全、吻合器釘倉(cāng)選擇不合適[6]等。腹腔出血常見(jiàn)的原因主要有術(shù)中使用血管夾夾閉止血時(shí)不結(jié)實(shí)，患者下床活動(dòng)時(shí)止血夾脫落等。（2）吻合口瘺。術(shù)后吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至需要再次手術(shù)，從而影響其生活質(zhì)量[7]。Paun等[8]在對(duì)36 315例直腸癌手術(shù)后患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的吻合口漏發(fā)生率高達(dá)11%，死亡率達(dá)2%，因此吻合口漏仍然是術(shù)后并發(fā)癥診斷和治療中的關(guān)鍵。吻合口瘺的發(fā)生與患者自身原因、術(shù)者自身的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)、吻合口張力過(guò)大、吻合口旁引流不暢以及局部血運(yùn)不佳等因素有關(guān)。（3）腸梗阻。術(shù)后腸梗阻的原因，一方面是由于手術(shù)應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮，從而抑制了胃腸道的蠕動(dòng)[9]；另一方面可能是由于手術(shù)或腫瘤導(dǎo)致周圍腸管炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或?qū)е履c管炎性水腫，平滑肌收縮功能受損[10]。此外，患者本身基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)后所致的感染及損傷等也可能是導(dǎo)致腸梗阻的危險(xiǎn)因素。（4）吻合口狹窄。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為3.6%～21.1%[11-12]。吻合口狹窄的發(fā)生會(huì)影響患者的排氣以及排便，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸺毙阅c梗阻。據(jù)報(bào)道，約20%狹窄患者仍需手術(shù)切除狹窄的腸管[13]。培焱[11]在分析腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素時(shí)指出，結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄與管型吻合器型號(hào)、術(shù)后腹腔感染以及術(shù)后吻合口瘺等因素相關(guān)。（5）切口裂開(kāi)。腹部切口裂開(kāi)常發(fā)生于術(shù)后1周左右，分為完全性切口裂開(kāi)和部分性切口裂開(kāi)，其原因與患者因素（如肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、切口感染、貧血、術(shù)后腹脹等）、術(shù)者操作因素（操作粗暴、留有死腔、縫線拉斷、滑結(jié)、線結(jié)松脫、縫合方法不當(dāng)、縫合組織過(guò)少、縫線切割筋膜等）、術(shù)后腹內(nèi)壓增高（劇烈咳嗽、便秘、排尿困難等）多方面因素有關(guān)。（6）腸道損傷。腹腔鏡結(jié)直腸癌腸道損傷的主要原因與置入Trocar時(shí)用力過(guò)猛，術(shù)中對(duì)腸管牽拉力度過(guò)大等因素有關(guān)。（7）輸尿管損傷。輸尿管損傷發(fā)生的主要原因是手術(shù)過(guò)程中對(duì)輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)以及輸尿管的位置和走向不明確所致。

3.2 腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后再次腹部手術(shù)的預(yù)防措施

（1）對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。患者的自身情況是決定其術(shù)后恢復(fù)的前提條件。其主要包括通過(guò)各種措施改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高其手術(shù)耐受力；做好充分的胃腸道準(zhǔn)備；積極糾正并治療合并癥；術(shù)前術(shù)后積極抗感染等。（2）手術(shù)醫(yī)師良好的腹腔鏡操作技術(shù)。外科醫(yī)生應(yīng)掌握熟練的手術(shù)技巧，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)[13]，不斷提高自身的專業(yè)技能。（3）提高鏡頭的可視化效率。手術(shù)中鏡頭不可避免會(huì)出現(xiàn)污染而影響手術(shù)視野，針對(duì)污染的原因術(shù)前可采取預(yù)熱鏡頭、使用鏡頭表面活性劑等措施以得到更清晰的手術(shù)視野。此外，改變鏡頭的材料，增加一些裝置以使鏡頭溫度恒定或可在術(shù)中清潔鏡頭，也是提高可視化效率的方法之一[14]。（4）熟練掌握手術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的原因并加以預(yù)防。對(duì)于吻合口瘺的預(yù)防主要在于術(shù)前改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備；術(shù)中保證吻合口血運(yùn)良好，盡量避免吻合口處腸壁的熱損傷，選擇合適的吻合器械，對(duì)器械吻合不滿意者，應(yīng)加固縫合；術(shù)后必要時(shí)留置肛管減壓。對(duì)于術(shù)后出血的預(yù)防主要在于準(zhǔn)確處理血管，為實(shí)現(xiàn)腫瘤非接觸的治療原則，在腹腔鏡指導(dǎo)之下，可先處理血管，然后處理游離的組織，最后進(jìn)行淋巴組織清掃。此外，采用無(wú)損傷腸道抓線也可減少患者術(shù)中血管受到的傷害。術(shù)后腸梗阻主要為粘連性腸梗阻，預(yù)防術(shù)后腸粘連最簡(jiǎn)單有效的措施是讓病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，防粘連材料能夠起到屏障保護(hù)作用，阻斷粘連的發(fā)生，可以預(yù)防粘連相關(guān)不良事件，避免再次手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低整體的醫(yī)療費(fèi)用[15]。對(duì)于造瘺口狹窄的預(yù)防主要在于注意保持造口腸段血供，避免造口壞死、狹窄、回縮等并發(fā)癥；造口皮膚切口不宜過(guò)大或過(guò)??；為避免出現(xiàn)術(shù)后造口狹窄，術(shù)后可定時(shí)擴(kuò)張?jiān)炜?。?duì)于切口裂開(kāi)的預(yù)防主要在于注意術(shù)前皮膚的清潔；做好圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病的調(diào)整與控制；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少切口污染機(jī)會(huì)；必要時(shí)采用減張縫合；術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛；有效的胃腸減壓；避免劇烈咳嗽；腹帶的合理使用等。對(duì)于輸尿管損傷的預(yù)防主要在于明確輸尿管的位置及走向，術(shù)中操作時(shí)認(rèn)真細(xì)致，可避免損傷輸尿管。