炎癥性腸病與營(yíng)養(yǎng)支持治療

徐至晗，趙英杰，王玉芳

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科（成都 610041）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種非特異性的慢性腸道炎癥疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn's disease，CD）兩種，具體病因未知，涉及遺傳、環(huán)境等因素與免疫反應(yīng)間復(fù)雜的相互作用[1]。UC的炎癥反應(yīng)主要累及結(jié)直腸[2]。CD通常表現(xiàn)為節(jié)段性非對(duì)稱的透壁性炎癥，可累及全消化道，疾病后期約半數(shù)患者可有腸狹窄、膿腫或瘺管形成[3]。由于IBD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前無(wú)特異性的根治方法，多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈，且往往合并營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致IBD患者抗感染能力降低、切口愈合緩慢、兒童和青少年IBD患者生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、住院時(shí)間變長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用升高、并發(fā)癥發(fā)生率增加、再次住院率及病死率增加等不良結(jié)局。因此，IBD的治療策略，不僅包括藥物治療及手術(shù)治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療也是不容忽視的一個(gè)重要部分。

1 炎癥性腸病與營(yíng)養(yǎng)不良

絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均是通過小腸和大腸的黏膜上皮細(xì)胞層吸收進(jìn)入血液，其中小腸是吸收的主要場(chǎng)所。糖類、脂肪和蛋白質(zhì)大部分在十二指腸和空腸被吸收，而回腸能夠主動(dòng)吸收膽鹽和維生素B12，當(dāng)小腸吸收的剩余物進(jìn)入大腸時(shí)，需被再吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較少，因此大腸主要起到吸收水和電解質(zhì)的作用[4]。當(dāng)IBD患者的回腸、結(jié)直腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性遭到炎癥破壞，會(huì)導(dǎo)致物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，疾病活動(dòng)期炎癥甚至還會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)血液、蛋白質(zhì)的慢性損耗。更重要的是，活動(dòng)期IBD患者常因惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉對(duì)食物的攝入產(chǎn)生抵觸，另外藥物治療的副作用也可能引發(fā)惡心、嘔吐，加上患者住院期間長(zhǎng)期限制飲食，其食物總攝入量大幅度減少[5]。因此，即使在臨床緩解期的IBD患者中，營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥的現(xiàn)象也較為普遍[6]。有研究顯示，20%～85%的IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良，大多數(shù)以蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良為主，其中CD患者較UC患者更常見[7]。

IBD使腸道最重要的吸收功能受損，患者營(yíng)養(yǎng)素供需不匹配，進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，包括宏量營(yíng)養(yǎng)素（糖類、脂肪和蛋白質(zhì)）和微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素及微量元素）。宏量營(yíng)養(yǎng)素明顯缺乏情況并不常見，約25%～30%的CD患者膽汁酸吸收不良（bile acid malabsorption，BAM），影響脂肪代謝，體重下降和膽汁酸腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏在CD患者中較為常見，由于一些微量營(yíng)養(yǎng)素在腸道的特定區(qū)域被吸收，其缺乏產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與病變的部位和疾病的活動(dòng)度密切相關(guān)。貧血被認(rèn)為是IBD最常見的代謝并發(fā)癥，發(fā)生率約6%～74%，包括缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）及慢性病性貧血，多與消化道失血、慢性炎癥及鐵、葉酸、維生素B12吸收減少相關(guān)。有研究顯示，患者入院時(shí)IBD相關(guān)的IDA患病率為36%～90%，而IBD導(dǎo)致的慢性腸道出血及腸上皮細(xì)胞對(duì)鐵攝入減少為IDA的主要發(fā)病機(jī)制[9]。除IDA外，由于葉酸和維生素B12的缺乏，可誘發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血，如末段回腸炎癥或切除，可引起維生素B12缺乏。Ohyama W等報(bào)道了一例患有CD的母親純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、嗜睡和發(fā)育遲緩等情況，在其骨髓中檢測(cè)到無(wú)白血病細(xì)胞的巨幼細(xì)胞增多，經(jīng)服用維生素B12后癥狀得到改善[10]。約15%～45% IBD患者發(fā)生代謝性骨病，回腸病變致小腸對(duì)維生素D 吸收減少，維生素 D 腸肝循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，兒童IBD患者常出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、椎體骨折等[11]。

2 營(yíng)養(yǎng)不良診斷

營(yíng)養(yǎng)不良診斷包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估兩類。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）2022指南推薦IBD患者在初診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（3A）[12]。營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常用工具，其實(shí)踐性強(qiáng)，主要評(píng)估項(xiàng)目包括身體質(zhì)量指數(shù)、近期體重減少量以及營(yíng)養(yǎng)攝入不足量，而其他對(duì)于住院患者、老年患者以及評(píng)估重癥患者的篩查工具，都采用相似的參數(shù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類[13]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS2002）操作簡(jiǎn)便且臨床應(yīng)用廣泛，其內(nèi)容包括: ①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）；②疾病的輕中重度評(píng)分（0～3分）；③年齡評(píng)分：70歲及以上高齡者加1分。當(dāng)NRS2002評(píng)分超過3分，即提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要更精細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)其評(píng)估結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于 NRS2002評(píng)分低于 3 分的患者，臨床建議實(shí)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)篩查[14]。

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括主觀與客觀兩個(gè)部分。整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）可作為營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)定工具[15]。PG-SGA將營(yíng)養(yǎng)狀況分為重度營(yíng)養(yǎng)不良（≥9分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（4～8分）和營(yíng)養(yǎng)正常（0～3分）。客觀營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩類測(cè)定指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo)指人體測(cè)量指標(biāo)，包括身高、體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍及其他用于評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)；動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。

因此，每位IBD患者初診時(shí)，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)制定并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

3 營(yíng)養(yǎng)支持治療在炎癥性腸病中的應(yīng)用

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其主要由中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成，成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、搭配合理（全營(yíng)養(yǎng)素）、易于消化或無(wú)需消化即可吸收，無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少，含或不含乳糖（可適用于乳糖不耐受者），最重要的是避開了日常食物中可能含有的各種不明抗原成份。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，對(duì)CD還有治療作用，其治療作用的機(jī)制主要是減少了進(jìn)入腸道的抗原使腸道休息、下調(diào)促炎因子、調(diào)整腸道菌群及促進(jìn)腸黏膜修復(fù)等。

3.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證：只要患者胃腸道功能存在或部分存在，并具有一定的吸收能力，就應(yīng)選擇EN。以下情況可考慮選擇EN：①營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的IBD患者；②部分CD患者誘導(dǎo)和維持緩解，在兒童CD治療共識(shí)中，EN與糖皮質(zhì)激素同為誘導(dǎo)活動(dòng)性CD緩解的一線用藥，能有效改善腸道微生物環(huán)境，促進(jìn)黏膜愈合，對(duì)誘導(dǎo)成人活動(dòng)性CD緩解也有一定療效，可用于激素或生物制劑無(wú)效或有禁忌證的活動(dòng)期難治性CD患者[16-20]；③并發(fā)不完全腸梗阻或腸瘺患者，特別是合并感染、膿腫等不適宜立即使用激素或生物制劑者，可積極抗感染、膿腫穿刺引流，并經(jīng)EN 1～2個(gè)月后評(píng)估，部分患者可避免手術(shù)，接續(xù)到免疫抑制劑或生物制劑治療；④圍手術(shù)期治療，對(duì)于存在明顯狹窄或復(fù)雜瘺需確定手術(shù)患者，特別是有長(zhǎng)期使用激素、營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染如腹腔膿腫或炎癥包塊等術(shù)后并發(fā)癥高危因素者，EN可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕腸道炎癥活動(dòng)性，待炎癥緩解后再行確定性手術(shù)，有望避免造瘺可能；⑤對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯的兒童，推薦EN治療誘導(dǎo)及維持緩解。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證：①完全性腸梗阻、頑固性嘔吐、嚴(yán)重急性期腹瀉及空腸瘺患者，缺乏足夠的小腸吸收面積；②無(wú)明顯EN適應(yīng)證者，不推薦EN誘導(dǎo)或維持UC的緩解，除非UC患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，或處于較重急性炎癥活動(dòng)期需要減輕腸道負(fù)擔(dān)可適當(dāng)行EN外，一般UC患者不常規(guī)推薦進(jìn)行EN治療。

3.1.2 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇

EN包括全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（exclusive enteral nutrition，EEN）及部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（partial enteral nutrition，PEN）。EEN指全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，不攝入普食；PEN是指在正常飲食基礎(chǔ)上口服補(bǔ)充。大部分研究表明，EEN治療CD患者有更好的誘導(dǎo)緩解率[21-23]，在維持緩解率的能力上，兩者差異不大?；颊咭缽男砸恢笔荅N開展的最大阻礙[24]。由于PEN依從性較EEN好，部分研究認(rèn)為PEN治療CD更具有積極作用[25]。因此，用于誘導(dǎo)CD緩解，推薦選擇EEN，兒童和青少年療程為6～12周，成人為4～6周；用于維持CD緩解，傾向選擇PEN，研究報(bào)道即使采用半要素飲食維持，一年復(fù)發(fā)率亦低于自由飲食者；以糾正營(yíng)養(yǎng)不良為目的的營(yíng)養(yǎng)支持治療，則EEN或PEN均可選擇。

兩項(xiàng)研究表明，PEN搭配飲食干預(yù)對(duì)CD有較好的治療效果，甚至比單純使用EEN的效果更顯著[26-27]。國(guó)內(nèi)外的幾項(xiàng)研究均表明，添加可溶性膳食纖維的EN制劑，可有效治療IBD[5,28]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要素進(jìn)行個(gè)性化添加，或許能讓PEN未來(lái)具有更好的應(yīng)用前景。

3.1.3 制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案

EN制劑分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型三類，前兩者又稱為要素型。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，不同配方成分在誘導(dǎo)CD患者緩解上的療效無(wú)顯著差異[29]，故主要根據(jù)患者腸道消化吸收功能情況來(lái)選擇EN制劑。整蛋白制劑價(jià)格低、口感好，適用于消化吸收功能相對(duì)完整的患者。氨基酸或短肽制劑則推薦用于消化吸收功能不全（如腸道吸收面積減少或各種原因引起的消化吸收功能減退）的患者。必要時(shí)，采取序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（氨基酸型-短肽型-整蛋白型-正常飲食）。有些制劑添加有膳食纖維，有助于改善糞便性狀，但慎用于腸梗阻患者。此外，尚有組件型制劑，是用單一的某類營(yíng)養(yǎng)素制劑按營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師要求在醫(yī)院配制的EN組合，以適合患者特殊需要。

根據(jù)患者病情制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，首先需確定適宜的能量。緩解期CD成年患者每日總能量約25～29 Kcal·kg-1·d-1，活動(dòng)期能量略高于緩解期。碳水化合物占總熱量的50%～70%，脂肪占總熱量的15%～30%，蛋白質(zhì)供給量約1.0～1.5 g·kg-1·d-1，并需重視維生素A、維生素D、維生素B12、維生素C、葉酸等及其他礦物質(zhì)的補(bǔ)充。輕中度貧血及緩解期患者推薦口服補(bǔ)鐵，中重度貧血及活動(dòng)期患者靜脈補(bǔ)鐵效果優(yōu)于口服。當(dāng)CD患者遠(yuǎn)端回腸切除大于20 cm時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素B12。

3.1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注

EN輸入途徑有口服及管飼兩種方法，其中管飼又包括鼻飼、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)T管空腸置管等多種方法，根據(jù)病情和攝入營(yíng)養(yǎng)量進(jìn)行選擇?？诜m用于PEN患者及維持緩解的患者。ESPEN 2017共識(shí)建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡低于600 Kcal/d時(shí)，可選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。若EN熱卡高于600 Kcal/d時(shí)，患者無(wú)論是胃腸道還是心理一般均難耐受，則推薦選擇鼻飼。鼻飼適用于EEN的患者、誘導(dǎo)緩解CD患者，特別適用于營(yíng)養(yǎng)液輸注量大的EEN和需要?jiǎng)蛩?、持續(xù)、少量輸注的不完全性腸梗阻、短腸綜合征、腸瘺及腹腔膿腫患者。鼻飼包括鼻胃管及鼻空腸管，臨床上鼻胃管更常用，因其簡(jiǎn)便、胃容量大、對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，因此腹瀉、腹脹發(fā)生較少。鼻腸管能減少因反流而引起的嘔吐與誤吸，可較長(zhǎng)時(shí)間置管，但需胃鏡輔助下插入，適用于長(zhǎng)期EEN?；顒?dòng)期病變引起高位梗阻時(shí)，建議置管至梗阻遠(yuǎn)端做EEN，誘導(dǎo)緩解后再行確定性治療如經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張、狹窄成形或轉(zhuǎn)流。高位內(nèi)瘺（胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺）可考慮置管至瘺口以下，利用被曠置的小腸進(jìn)行EEN，局部炎癥緩解后再行下一步確定性治療。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，鼻飼預(yù)防CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的效果優(yōu)于直接口服[25]。但國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究表明，CD兒童使用分次口服營(yíng)養(yǎng)治療在誘導(dǎo)緩解和黏膜愈合方面可能與持續(xù)腸內(nèi)給藥一樣有效[30]。因此，口服或鼻飼可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管（PEG）相較鼻飼法同樣具有生活質(zhì)量高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[31]，但在臨床實(shí)踐中，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管作為有創(chuàng)操作，需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇，主要推薦用于咽反射障礙、食管狹窄及需要長(zhǎng)期喂養(yǎng)者。空腸造口插管或經(jīng)T管空腸置管主要用于高位完全性腸梗阻患者或嚴(yán)重腸瘺患者，可置管至梗阻或瘺口以下。

EEN管飼的輸注方式包括間歇性滴注及連續(xù)性輸注兩種。間歇性滴注是緩慢滴注，適用于消化吸收功能相對(duì)正常的患者；連續(xù)性輸注是連續(xù)12～24 h輸注，可最大限度減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收，減少惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，適用于腸吸收功能不良、不完全性腸梗阻患者。

3.1.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

EN并發(fā)癥包括：①胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，其中腹瀉是影響EN實(shí)施最常見的原因，可能與營(yíng)養(yǎng)液輸注的容量、速度、滲透壓及溫度等有關(guān)，建議遵循輸注量由少到多、速度由慢到快的原則，輸注前營(yíng)養(yǎng)液可預(yù)熱至37℃，推薦用輸液泵輔助輸注，必要時(shí)可加服消化酶；②代謝并發(fā)癥，如水、電解質(zhì)平衡異常和血糖異常等，嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱者，需警惕再喂養(yǎng)綜合征，這是消耗狀態(tài)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的一種嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，表現(xiàn)為低磷、低鎂、低鉀及糖代謝異常，并進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體各臟器異常，故對(duì)此類患者營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)先糾正水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充微量元素和維生素，逐漸恢復(fù)循環(huán)容量，營(yíng)養(yǎng)支持從低劑量開始，循序漸進(jìn)，密切監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及代謝情況；③感染并發(fā)癥，如吸入性肺炎等；④置管相關(guān)并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)管堵塞或易位、鼻咽部黏膜損傷等。

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈途徑供給營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的來(lái)源途徑。部分腸外營(yíng)養(yǎng)是膳食和（或）EN不足時(shí)的有效補(bǔ)充。全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。PN適應(yīng)證包括：①完全腸梗阻或胃腸道吸收功能嚴(yán)重障礙，如短腸綜合征、腸瘺、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐等不能應(yīng)用EN的CD患者；②潰瘍性結(jié)腸炎患者合并中毒性巨結(jié)腸、消化道大出血等；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)需求較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，以盡量減少術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。

PN成分主要包括水、熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。根據(jù)病情和體重確定所需的熱卡，脂肪與葡萄糖共同構(gòu)成PN的雙能源，推薦配方糖脂比為（1～2）∶1，熱氮比保持在200 Kcal∶1 g N以內(nèi)，以防止氨基酸的分解供能，從而保證氨基酸的有效利用。谷氨酰胺具有提供腸上皮能量、保持腸黏膜完整、防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血等作用，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間依靠PN支持的患者，推薦輸注含谷氨酰胺的復(fù)方氨基酸溶液。由于體內(nèi)無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備，故應(yīng)每天給予水溶性維生素制劑。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定儲(chǔ)備，短期禁食時(shí)可暫不給予，長(zhǎng)期補(bǔ)充大量脂溶性維生素需警惕可蓄積中毒。電解質(zhì)包括鈉、鉀、鎂、鈣及磷等，除供給日常需要量外，需估計(jì)額外丟失量，并密切監(jiān)測(cè)并適時(shí)調(diào)整。對(duì)接受TPN支持4周以上的患者，必須供給微量元素。常用的復(fù)方微量元素制劑內(nèi)含鐵、鋅、磷、碘等成人日常需要量。

腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注要求“全合一”，即所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)放在同一容器內(nèi)混合同時(shí)輸注，并嚴(yán)格規(guī)范配制流程。PN輸注途徑有中心靜脈和外周靜脈兩種。估計(jì)需長(zhǎng)期PN（＞2周），當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液濃度高、容量大時(shí)，應(yīng)采用中心靜脈輸入，否則可經(jīng)周圍靜脈輸入。

PN并發(fā)癥包括：①代謝并發(fā)癥，糖代謝異常、脂肪代謝異常、電解質(zhì)和無(wú)機(jī)微量元素代謝異常、PN相關(guān)性肝損害等；②感染并發(fā)癥，主要是導(dǎo)管相關(guān)感染，包括局部感染和全身感染，當(dāng)PN時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn)，而全身無(wú)確定的感染灶，需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染，及時(shí)拔除導(dǎo)管，拔管后多數(shù)患者癥狀即獲緩解，除送導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)外，拔管前應(yīng)從導(dǎo)管抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，輸注中的腸外營(yíng)養(yǎng)液亦要同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)以排除營(yíng)養(yǎng)液污染；③置管并發(fā)癥，導(dǎo)管異位或堵塞、穿刺損傷及血栓形成等。

4 結(jié)語(yǔ)

IBD的遷延性導(dǎo)致患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高，正因如此，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于IBD有著不可替代的作用，正確合理地使用營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于改善患者的預(yù)后有著積極作用。每位IBD患者均應(yīng)做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)做進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以鑒別出需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。制定IBD患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃與方案，建立營(yíng)養(yǎng)支持小組，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良患者管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、經(jīng)常性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、增加患者依從性并進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)格把握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證；針對(duì)患者個(gè)體狀況，選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)方式、輸注途徑和速度；針對(duì)不同疾病患者選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)制劑，掌握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及防治方法，保障患者安全。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相輔相成，腸道有一定功能且能耐受者首選EN，只有在無(wú)法實(shí)施EN治療的情況下，或營(yíng)養(yǎng)需求較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況者才考慮PN，且一旦適于EN治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)逐漸轉(zhuǎn)換為EN治療。目前，EN發(fā)展的最大阻礙是應(yīng)用的不適感導(dǎo)致患者依從性較低，需要更多后續(xù)研究進(jìn)行改進(jìn)。