免疫檢查點(diǎn)在皮膚腫瘤中的研究進(jìn)展

劉亭亭 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

皮膚腫瘤是原發(fā)于皮膚或其附屬器的腫瘤或由其他內(nèi)臟器官、組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移瘤。皮膚腫瘤是現(xiàn)在比較難以治療的皮膚科疾病，主要包括黑素瘤(melanoma)、默克爾細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma, MCC)、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma, CTCL)、基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)和皮膚鱗狀細(xì)胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC)等。皮膚腫瘤的發(fā)病率與T細(xì)胞的免疫抑制呈正相關(guān)性，CD4+T或CD8+T細(xì)胞的免疫抑制會(huì)增加個(gè)體罹患cSCC[1]、BCC[2]、MCC[3，4]、Kaposi肉瘤[5]和惡性黑素瘤[5]的風(fēng)險(xiǎn)。這既反映了腫瘤的免疫原性，也揭示了T細(xì)胞對(duì)監(jiān)測(cè)和控制腫瘤發(fā)生的重要性[6]。

鑒于T細(xì)胞功能缺陷與皮膚腫瘤發(fā)生的相關(guān)性，多種調(diào)節(jié)T細(xì)胞的免疫療法已被應(yīng)用于皮膚腫瘤的治療，如Ⅰ型干擾素療法和白介素2(IL-2)療法。I型干擾素具有多種功能，不僅能激活T細(xì)胞，還能增強(qiáng)腫瘤固有抗原的提呈，目前已被應(yīng)用于白血病、淋巴瘤、黑素瘤、肝癌等疾病的治療[7]。然而Ⅰ型IFN特別是IFN-α2b，特異性較弱，單獨(dú)使用時(shí)效果不顯著且不良反應(yīng)明顯，短期不良反應(yīng)導(dǎo)致疲勞、發(fā)熱、寒顫、頭痛和惡心等癥狀，長(zhǎng)期不良反應(yīng)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的腎毒性、肝毒性、內(nèi)分泌紊亂等[7]。IL-2是一種細(xì)胞因子，可以促進(jìn)T細(xì)胞和自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞的擴(kuò)增。盡管IL-2能夠通過(guò)擴(kuò)增CD8+T效應(yīng)細(xì)胞來(lái)提高免疫反應(yīng)，它也會(huì)促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells, Treg)擴(kuò)增來(lái)抑制效應(yīng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷效應(yīng)[8]。因此，傳統(tǒng)的免疫療法如Ⅰ型干擾素和IL-2對(duì)于皮膚腫瘤的治療并未獲得顯著療效。

近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，黑素瘤、CTCL、cSCC、BCC和MCC等皮膚腫瘤患者T細(xì)胞高表達(dá)多種免疫抑制受體，新興免疫療法通過(guò)阻斷免疫抑制受體可以顯著提高患者的中位生存期和客觀緩解率[9，10]。免疫抑制性受體也被稱為免疫檢查點(diǎn)，是一類(lèi)免疫抑制性分子，其高表達(dá)可使T細(xì)胞發(fā)生耗竭，效應(yīng)功能喪失，從而減少對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視及殺傷作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[11，12]。目前，研究最為廣泛的免疫檢查點(diǎn)為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen, CTLA-4)、程序性死亡受體1(programmed death 1, PD-1)、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin and mucin-domain containing-3, TIM-3)、T細(xì)胞免疫球蛋白和免疫受體酪氨酸抑制性基序結(jié)構(gòu)域(T-cell immunoglobulin and immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif domain, TIGIT)、淋巴細(xì)胞活化基因3(lymphocyte activation gene-3, LAG-3)[11，13]。2018年James P Allison和Tasuku Honjo因分別發(fā)現(xiàn)CTLA-4和PD-1及PD-L1而被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，這也使得近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)相關(guān)的研究備受關(guān)注。

CTLA-4是第一個(gè)臨床靶向的免疫檢查點(diǎn)[14]，它在T細(xì)胞上表達(dá)，與CD28共享相同的配體(CD80和CD86)，主要調(diào)節(jié)T細(xì)胞激活的早期階段。PD-1在T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞表面表達(dá)，其配體是PD-L1和PD-L2[15]。TIM-3在CD4+Th1、CD8+Tc1、Th17、Treg、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendrtic cell, DC)表達(dá)[13，16]，其配體是Galectin-9(Gal-9)、CEACAM1、PtdSer和HMGB1[17]。TIGIT在T細(xì)胞、NK細(xì)胞和Treg細(xì)胞中特異性表達(dá)[18，19]，TIGIT和CD226共享同一組配體，CD155和CD112。LAG-3主要在T細(xì)胞、B細(xì)胞、DC細(xì)胞和NK細(xì)胞中表達(dá)[20]，其配體是MHC-Ⅱ類(lèi)分子、galectin-3、LSECtin和α-synuclein等。

免疫檢查點(diǎn)與其相應(yīng)受體的相互作用的機(jī)制為：T細(xì)胞表面表達(dá)CTLA-4、PD-1、TIM-3、TIGIT和LAG-3等免疫檢查點(diǎn)，抗原遞呈細(xì)胞(antigen presentation cells, APC)表面表達(dá)各種免疫檢查點(diǎn)的受體如CD80/CD86、PD-L1/PD-L2、galectin9、CD155/CD112和MHCII，免疫檢查點(diǎn)與其相應(yīng)受體結(jié)合會(huì)直接抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活性；另一方面，高表達(dá)免疫檢查點(diǎn)的Treg細(xì)胞會(huì)通過(guò)分泌IL-10間接抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活性。

1 免疫檢查點(diǎn)在皮膚腫瘤中的研究進(jìn)展

免疫檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)的抑制性調(diào)節(jié)分子，參與維持機(jī)體自身抗原的免疫耐受，通過(guò)與相應(yīng)配體的相互作用，調(diào)節(jié)靶細(xì)胞的功能狀態(tài)，在腫瘤中發(fā)揮重要的免疫調(diào)控功能。

1.1 黑素瘤 在黑素瘤患者中，T細(xì)胞CTLA-4的表達(dá)水平升高，并伴隨著MIP-1β、TNF-α和IFN-γ分泌的減少[21]；Treg細(xì)胞CTLA-4表達(dá)上調(diào)并分泌更多的IL-10[22]。Chapon等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性黑素瘤腫瘤浸潤(rùn)的CD4+T和CD8+T細(xì)胞高表達(dá)PD-1；并且在已轉(zhuǎn)移的晚期皮膚癌組織中，PD-1的表達(dá)水平進(jìn)一步升高；分離腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞，體外刺激后產(chǎn)生的IFN-γ減少。在晚期黑素瘤患者中，約有30%的CD8+T細(xì)胞共表達(dá)PD-1和TIM-3；且與TIM-3-PD-1+細(xì)胞相比，TIM-3+PD-1+亞群表現(xiàn)出更加失能的表型，產(chǎn)生的TNF-α、IFN-γ和IL-2進(jìn)一步減少[24]。Chauvin等[25]發(fā)現(xiàn)，黑素瘤患者腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)的CD8+T中，TIGIT表達(dá)均上調(diào)，并且TIGIT的高表達(dá)往往伴隨著PD-1水平的升高；同時(shí)阻斷TIGIT和PD-1可增加CD8+T細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子的產(chǎn)生和顆粒酶的分泌。在B16F10細(xì)胞誘導(dǎo)小鼠黑素瘤模型中，Tregs細(xì)胞高表達(dá)TIGIT且分泌的IL-10顯著升高，其中約有60%的TIGIT+Tregs細(xì)胞共表達(dá)TIM-3并呈現(xiàn)更強(qiáng)的抑制功能[26]。Xu等[27]報(bào)道，在表達(dá)LSECtin(LAG-3配體)的黑素瘤細(xì)胞存在的情況下，LAG-3會(huì)抑制T細(xì)胞IFN-γ的產(chǎn)生；在黑素瘤患者的外周血和腫瘤組織中，LAG-3在Treg細(xì)胞上高表達(dá)，并通過(guò)產(chǎn)生高水平的IL-10和TGF-β，抑制腫瘤特異性T細(xì)胞的效應(yīng)[28]。

1.2 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma, CTCL) 蕈樣肉芽腫(Mycosis fungoides, MF)和Sézary綜合征(Sézary syndrome, SS)是兩種最常見(jiàn)的CTCLs。免疫組化分析15例限制性斑塊期MF、15例泛發(fā)性腫瘤期MF和11例SS患者皮損，發(fā)現(xiàn)PD-1的陽(yáng)性率分別為40%(6/15)、60%(9/15)和73%(8/11)，41例CTCL總陽(yáng)性率為56%；同時(shí)，在5例SS患者外周血單核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell, PBMC)中也檢測(cè)到PD-1在CD4+T細(xì)胞中的高表達(dá)[29]。Cetinozman等[30]比較了皮損T細(xì)胞表達(dá)PD-1的比例超過(guò)50%的樣本，SS患者為89%(24/27)，而MF患者為13%(8/60)，結(jié)果顯示PD-1在SS和MF之間的表達(dá)存在差異。與紅皮病型炎癥性皮膚病(12例自發(fā)性、10例特異性、6例銀屑病和2例副腫瘤)相比，25例SS患者中有23例(92%)超過(guò)50%的浸潤(rùn)T細(xì)胞表達(dá)PD-1，而紅皮病型炎癥性皮膚病只有4例(13%)；SS中PD-1主要是在腫瘤CD4+T細(xì)胞表達(dá)，而紅皮病型炎癥性皮膚病PD-1主要在真皮和表皮CD8+T細(xì)胞表達(dá)[31]。除了PD-1外，CTCL患者也高表達(dá)其它免疫抑制性受體如CTLA-4和LAG-3：與健康皮膚相比，CTCL患者皮損中CD4+T細(xì)胞高表達(dá)PD-1、CTLA-4和LAG-3，CD8+T細(xì)胞高表達(dá)CTLA-4和LAG-3；同樣地，通過(guò)對(duì)CTCL患者皮損樣本進(jìn)行mRNA表達(dá)譜分析發(fā)現(xiàn)，與T1/T2期患者相比，T3/T4晚期患者樣本免疫檢查點(diǎn)相關(guān)的mRNA表達(dá)上調(diào)[32]。

1.3 基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)和皮膚鱗狀細(xì)胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC) 在40例BCC患者腫瘤微環(huán)境中，9例(22%)腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，33例(82%)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)PD-L1；40例(100%)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞表達(dá)PD-1；且腫瘤或巨噬細(xì)胞上PD-L1的表達(dá)與淋巴細(xì)胞上PD-1的表達(dá)呈現(xiàn)正相關(guān)性[33]。來(lái)源于62例BCC患者的138個(gè)腫瘤組織樣本中，124例(89.9%)腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)呈陽(yáng)性，131例(94.9%)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞PD-L1表達(dá)呈陽(yáng)性[34]。在61例cSCC患者腫瘤微環(huán)境中，25例(41%)PD-L1呈陽(yáng)性，37例(61%)PD-L2呈陽(yáng)性，利用CD1a和CD83分別標(biāo)記未成熟和成熟的DC，發(fā)現(xiàn)cSCC患者腫瘤組織CD1a+未成熟DC 中PD-L1和PD-L2的表達(dá)明顯高于CD83+成熟DC；PD-L1的表達(dá)率與腫瘤等級(jí)相關(guān)，而PD-L2的表達(dá)率與cSCC分化和腫瘤大小相關(guān)[35]。比較40例原發(fā)性和5例轉(zhuǎn)移性cSCC患者發(fā)現(xiàn)，20例低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者中有4例(20%)表達(dá)PD-L1，20例高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者中有14例(70%)表達(dá)PD-L1，而轉(zhuǎn)移性患者5例(100%)均表達(dá)PD-L1，表明PD-L1的表達(dá)水平與腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性[36]。

1.4 默克爾細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma, MCC) MCC患者外周血CD8+T細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞中高表達(dá)PD-1和TIM-3,其中90%TIM-3+T細(xì)胞共表達(dá)PD-1；在整個(gè)疾病過(guò)程中，CD8+T細(xì)胞一直表達(dá)高水平的PD-1；腫瘤組織中PD-L1的表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞呈正相關(guān)性[37]。MCC患者腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞低表達(dá)活化標(biāo)記物CD69和CD25，卻高表達(dá)耗竭標(biāo)記物PD-1；同時(shí)DC和巨噬細(xì)胞的PD-L1和PD-L2表達(dá)也上調(diào)[38]?？傊蠹s42%～49%的癌細(xì)胞、55%腫瘤浸潤(rùn)細(xì)胞和39%的瘤周巨噬細(xì)胞高表達(dá)PD-L1；腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1的患者均存在中等或高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；而PD-L1和PD-1表達(dá)水平與年齡、性別和初始診斷均不相關(guān)[39,40]。這些結(jié)果表明，PD-1/PD-L1信號(hào)是MCC治療的潛在靶標(biāo)。

綜上，在各種皮膚腫瘤微環(huán)境中，CTLA-4、PD-1、TIM-3、TIGIT和LAG-3等免疫檢查點(diǎn)高表達(dá)：一方面，在T細(xì)胞中高表達(dá)，可以競(jìng)爭(zhēng)性的抑制共刺激因子對(duì)T細(xì)胞的活化，直接誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞的耗竭；另一方面在Treg中高表達(dá)，增強(qiáng)Treg細(xì)胞的免疫抑制功能，間接性的誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞的失能。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在皮膚腫瘤的臨床應(yīng)用

基于免疫檢查點(diǎn)在腫瘤中的作用機(jī)制，近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑已成為治療腫瘤的熱點(diǎn)，通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，在實(shí)體腫瘤中成效顯著，能夠明顯改善患者的預(yù)后。因此，詳細(xì)探討不同腫瘤微環(huán)境條件下免疫檢查點(diǎn)的生物學(xué)效應(yīng)將為腫瘤免疫干預(yù)提供新的思路。靶向CTLA-4、PD-1和PD-L1的抗體已經(jīng)廣泛應(yīng)用于黑素瘤、CTCL、MCC和BCC的治療。

2.1 CTLA-4 CTLA-4單抗與CTLA-4結(jié)合后可阻斷CTLA-4與CD80/CD86的相互作用，進(jìn)而阻斷抑制性信號(hào)向T細(xì)胞的傳遞，從而刺激T細(xì)胞的免疫應(yīng)答[12]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10年的臨床試驗(yàn)后，2011年3月，第一個(gè)T細(xì)胞靶向抗體CTLA-4單抗ipilimumab，被批準(zhǔn)用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者。比較ipilimumab和糖蛋白治療晚期黑素瘤患者的臨床數(shù)據(jù)，中位生存期分別為10.1個(gè)月和6.4個(gè)月，治療12個(gè)月的總生存率分別為45.6%和25.3%，18個(gè)月為33.2%和16.3%，24個(gè)月為23.5%和13.7%[9]。MF患者經(jīng)過(guò)三次ipilimumab治療后，所有皮膚MF病變消失[41]；SS患者接受ipilimumab治療后，也表現(xiàn)出顯著的臨床反應(yīng)，包括紅斑減少50%，皮膚和皮下腫瘤大小減少75%，小腿潰瘍減少50%，瘙癢程度減弱，正常生活活動(dòng)得以恢復(fù)[42]。鑒于作為可切除MCC輔助治療方案的效果不佳，ipilimumab用來(lái)治療MCC的案例比較少見(jiàn)[43]。

盡管與化療和傳統(tǒng)免疫療法相比，ipilimumab可以提高患者的中位生存期和客觀緩解率，與PD-1/PD-L1靶向治療相比，CTLA-4單抗面臨兩個(gè)挑戰(zhàn)：療效不佳和毒性較強(qiáng)[44]。Weber等[45]比較nivolumab(PD-1單抗)和ipilimumab在906例晚期黑素瘤的療效：nivolumab治療患者一年無(wú)復(fù)發(fā)生存概率為70.5%，而ipilimumab為60.5%；nivolumab治療患者中有14.4%報(bào)道了嚴(yán)重免疫治療相關(guān)不良事件，而ipilimumab則為46.2%；由于嚴(yán)重的毒性，9.7%的nivolumab治療患者和42.6%的ipilimumab治療患者會(huì)停止治療。Larkin等[46]的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于晚期黑素瘤患者，nivolumab治療平均生存36.9個(gè)月，而ipilimumab只有19.9個(gè)月。此外，盡管抗PD-1治療已被批準(zhǔn)用于黑素瘤、肺癌、肝癌、腎癌和淋巴瘤等，抗CTLA-4治療在很大程度上依然只局限于黑素瘤[47]。

盡管ipilimumab單藥治療存在這些問(wèn)題，Tawbi等發(fā)現(xiàn)ipilimumab與nivolumab聯(lián)合治療可以進(jìn)一步改善抗PD-1抗體的治療反應(yīng)，如提高總生存期、客觀緩解率和無(wú)進(jìn)展生存期時(shí)間等，因此臨床上推薦聯(lián)合使用ipilimumab和nivolumab進(jìn)行黑素瘤等的治療[46,48]。

2.2 PD-1 PD-1和PD-L1抑制劑可阻斷PD-1/PD-L1的相互作用，激活T細(xì)胞，減少腫瘤微環(huán)境中免疫抑制成分，從而達(dá)到抗腫瘤的目的[49]。2014年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了首個(gè)抗PD-1單克隆抗體nivolumab，用于不可切除或轉(zhuǎn)移性黑素瘤的二線治療[50]。此后，多種抗PD-1抗體(pembrolizumab, cemiplimab)和抗PD-L1抗體(atezolizumab, avelumab, durvalumab)也陸續(xù)用于癌癥治療[51]。自PD-1/PDL-1阻斷藥物上市以來(lái)，臨床獲益最大的是黑素瘤患者。例如，在晚期轉(zhuǎn)移性黑素瘤的治療中，pembrolizumab單抗能在誘發(fā)最小毒性的條件下提高患者的總體生存期，與ipilimumab治療組相比，pembrolizumab單抗將12個(gè)月總生存率從58.2%提升至74.1%，而不良反應(yīng)率則從19.9%降至10.1%[10]。目前，這些PD-1/PDL-1靶向藥物已被用于黑素瘤的一線治療[50,52]。在晚期BCC病人中，9例患者接受pembrolizumab單藥治療，9例患者使用pembrolizumab和維莫德吉聯(lián)合治療，18周時(shí)客觀緩解率分別為44%和29%，一年內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存率為 62%和83%[53]。對(duì)于晚期cSCC，抗PD-1藥物cemiplimab的客觀緩解率為47%[54]；對(duì)于MCC，pembrolizumab[55]和avelumab[56]的客觀緩解率分別為56%和62%，這些藥物也可以顯著提高患者的總生存率。

與其它免疫療法相比，在CTLA-4單抗ipilimumab難以治愈的黑素瘤中，PD-1阻斷劑pembrolizumab可以發(fā)揮很好的療效[57,58]；PD-1阻斷劑誘發(fā)的毒性顯著小于IL-2治療和CTLA-4單抗治療[52]。與其他癌癥療法(包括輻射、化療和手術(shù))相比，盡管PD-1/PD-L1阻斷藥物也會(huì)出現(xiàn)不良事件和復(fù)發(fā)等，其治療機(jī)制在于靶向目標(biāo)細(xì)胞，所以更為安全[15,59]。

2.3 TIM-3 盡管在臨床前小鼠模型中，單獨(dú)抑制TIM-3往往對(duì)腫瘤生長(zhǎng)影響甚微，而2010年Sakuishi等[60]在結(jié)腸癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T細(xì)胞高表達(dá)TIM-3，且?guī)缀跛蠺IM-3+浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞均共表達(dá)PD-1，TIM-3+PD-1+細(xì)胞表現(xiàn)出最嚴(yán)重的耗竭表型，無(wú)法產(chǎn)生IL-2、TNF和IFN-γ，PD-1和TIM-3聯(lián)合靶向治療可顯著降低腫瘤生長(zhǎng)，效果優(yōu)于任一單藥靶向治療。

大量臨床前數(shù)據(jù)表明聯(lián)合阻斷PD-1/TIM-3會(huì)增強(qiáng)腫瘤抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)并促進(jìn)腫瘤消退。基于這些發(fā)現(xiàn)，一些以TIM-3為靶點(diǎn)的抗體正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。TSR-022是一種人源化抗TIM-3 IgG4抗體，于2016年進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)(NCT02817633)旨在評(píng)估TSR-022作為單藥或聯(lián)合TSR-042(抗PD-1單抗)治療晚期實(shí)體瘤患者的安全性和有效性，初步發(fā)現(xiàn)高劑量聯(lián)合治療組的臨床療效其總緩解率為15%，病情穩(wěn)定率為40%[61,62]。MBG453是另一種抗TIM-3單抗，目前多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也在評(píng)估MBG453作為單藥或與PDR001(抗PD-1單抗)聯(lián)合治療晚期惡性腫瘤患者的安全性和有效性[63]。

2.4 TIGIT 越來(lái)越多的臨床前數(shù)據(jù)表明，PD-1/TIGIT共同阻斷是一種潛在的聯(lián)合免疫治療方案。在小鼠結(jié)腸癌腫瘤模型中，盡管單獨(dú)阻斷TIGIT或PD-1/PD-L1均不能抑制腫瘤的生長(zhǎng)，但共同阻斷TIGIT和PD-1/PD-L1可協(xié)同性地增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的活性，并延長(zhǎng)總生存期[64]。在黑素瘤患者中，與單一阻斷相比，PD-1/TIGIT雙阻斷會(huì)增強(qiáng)腫瘤抗原特異性CD8+T細(xì)胞的功能[25,65]。

基于以上的研究成果，已經(jīng)有多種TIGIT抗體研發(fā)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，其中tiragolumab是目前最有潛質(zhì)的藥物。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的II期臨床試驗(yàn)中(NCT03563716)，135例未治療的、不可切除、轉(zhuǎn)移性的、PD-L1陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者分別利用tiragolumab單獨(dú)治療，或者聯(lián)合atezolizumab(抗PD-L1抗體)治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組表現(xiàn)出了更高的客觀緩解率和無(wú)進(jìn)展生存期[62]。tiragolumab用于治療食管癌和胃癌的I期和II期臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中(NCT03281369)。此外，還有多家制藥公司投入抗TIGIT藥物的研發(fā)，如Vibostolimab(MK-7694)、Domvanalimab(AB154)和BMS-986207等，這些藥物目前還處于初步評(píng)價(jià)的I/II期臨床試驗(yàn)階段[62]。

2.5 LAG-3 阻斷LAG-3可在多種癌癥小鼠模型中恢復(fù)CD8+T細(xì)胞的活性并降低Treg細(xì)胞的抑制功能。鑒于多種腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞中共表達(dá)LAG-3和PD-1，LAG-3/PD-1雙阻斷的聯(lián)合治療會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)抗癌療效：在一些臨床前的小鼠癌癥模型中，LAG-3和PD-1在CD4+和CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞上共表達(dá)，聯(lián)合阻斷可以協(xié)同改善T細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)[66]；在卵巢癌病人中，CD8+T細(xì)胞高表達(dá)LAG-3和PD-1，共同阻斷會(huì)促進(jìn)腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子的產(chǎn)生[67]。

目前，臨床試驗(yàn)正在探索由LAG-3驅(qū)動(dòng)的免疫應(yīng)答。多個(gè)早期臨床試驗(yàn)也正在測(cè)試單獨(dú)靶向LAG-3或者聯(lián)合阻斷PD-1和/或CTLA-4的治療效果。在I期的臨床試驗(yàn)中，可溶性的LAG-3-Ig(IMP321)治療晚期腎細(xì)胞癌[68]和晚期胰腺癌(與化療聯(lián)合治療)[69]的研究表明，高劑量的IMP321能抑制腫瘤的生長(zhǎng)。IMP321聯(lián)合pembrolizumab(抗PD-1抗體)治療非小細(xì)胞肺癌和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。另一種靶向LAG-3的藥物Relatlimab(BMS-986016)作為一線或二線治療的治療方案，在多種腫瘤中進(jìn)行臨床試驗(yàn)：如單獨(dú)或聯(lián)合nivolumab治療轉(zhuǎn)移性黑素瘤的II/III期試驗(yàn)和聯(lián)合nivolumab和化療治療胃癌的II期試驗(yàn)[62]。

因此，靶向免疫檢查點(diǎn)的免疫療法，如臨床上已經(jīng)廣泛使用的靶向CTLA-4、PD-1和PD-L1的抗體，可以阻斷T細(xì)胞的耗竭，并使其發(fā)揮抗腫瘤的作用，已取得了顯著的療效。這也使得靶向TIM-3、TIGIT和LAG-3的臨床應(yīng)用研究成為關(guān)注的焦點(diǎn)，未來(lái)需要更多的免疫治療臨床試驗(yàn)來(lái)探索單藥或與聯(lián)合用藥對(duì)腫瘤的作用，以期更好地改善患者的臨床癥狀。

3 小結(jié)

免疫檢查點(diǎn)(CTLA-4、PD-1、TIM-3、TIGIT和LAG-3等)表達(dá)于免疫細(xì)胞表面，與腫瘤的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移及患者預(yù)后評(píng)估緊密相關(guān)，是良好的腫瘤治療靶點(diǎn)。鑒于其在腫瘤微環(huán)境中的高表達(dá)，抗CTLA-4、PD-1/PDL-1抗體的單藥治療或聯(lián)合治療已廣泛應(yīng)用于黑素瘤、默克爾細(xì)胞癌、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、基底細(xì)胞癌和皮膚鱗狀細(xì)胞癌等皮膚腫瘤的臨床治療。靶向新興的免疫檢查點(diǎn)(TIM-3、TIGIT和LAG-3)的臨床試驗(yàn)也表現(xiàn)出了良好的潛能，在未來(lái)可能會(huì)為皮膚腫瘤患者提供更優(yōu)的治療方案。