膀胱腫瘤經(jīng)尿道等離子電切術(shù)臨床路徑釋義

閻思宇，黃 興，，陳 征，楊 璐，賈招輝，彭 謀，任選義，熊 晶，李曉東，徐曉峰0，王永博，李緒輝，鄭 航，王 婷，靳英輝，訾 豪，，劉同族，曾憲濤，，賀大林，王行環(huán)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會循證醫(yī)學(xué)分會，國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃微創(chuàng)等離子手術(shù)體系研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目組

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（武漢 430071）

3. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廣州 510630）

4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科（成都 610044）

5. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（河南洛陽 471003）

6. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長沙 410011）

7. 開封市中心醫(yī)院泌尿外科（河南開封 475001）

8. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（南昌 330006）

9. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科（河南開封 475000）

10. 咸陽市中心醫(yī)院泌尿外科（陜西咸陽 712000）

11. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（西安 710061）

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，據(jù)GLOBOCAN 2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)估計(jì)，2020年膀胱癌新發(fā)病例、死亡病例數(shù)分別為57.3萬人和21.3萬人，在所有新發(fā)癌癥與因癌癥死亡人群中占比分別為3.0%和2.1%，男性發(fā)病率大約是女性的4倍，是全球第十大最常被診斷出的癌癥、男性第六大常見癌癥[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Diseases，GBD）數(shù)據(jù)顯示，2019年全球膀胱癌造成的傷殘調(diào)整生命年為439.26萬人年，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。我國膀胱癌的發(fā)病人數(shù)、標(biāo)化發(fā)病率及死亡人數(shù)的增幅均高于世界水平[3]。按浸潤程度，膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。其中，非肌層浸潤性膀胱癌約占初發(fā)膀胱腫瘤的75%[4]。腫瘤的確切病理分期、分級均需依據(jù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的結(jié)果確定。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)除了是膀胱腫瘤的重要診斷方法，也是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段。相較于傳統(tǒng)單極電切，等離子雙極電切具有手術(shù)效果好、并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用漸趨廣泛[5-6]。

臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，用于規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[7]。臨床路徑管理在我國已推行10余年，截至目前，累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá) 1 212個。2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳對19個學(xué)科244個病種的臨床路徑進(jìn)行了修訂[8]，但仍存在篇幅短、更新不及時、理解不一致等問題。臨床路徑釋義以臨床路徑為藍(lán)本，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法對臨床路徑進(jìn)行解讀，以幫助相關(guān)人員準(zhǔn)確理解、把握和正確應(yīng)用臨床路徑[7-9]。

2019年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《膀胱腫瘤經(jīng)尿道等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》，該路徑首次發(fā)布，有必要對其進(jìn)行釋義。本團(tuán)隊(duì)于2018年發(fā)表了《中國非肌層浸潤性膀胱癌治療與監(jiān)測循證臨床實(shí)踐指南（2018年標(biāo)準(zhǔn)版）》[10-11]，并在2020年進(jìn)行了更新[12]，本研究將結(jié)合相關(guān)指南及當(dāng)前研究證據(jù)，對該路徑進(jìn)行詳盡且必要的解讀，旨在為相關(guān)人員實(shí)施路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 路徑及表單

本研究涉及的《膀胱腫瘤經(jīng)尿道等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》及配套表單可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)獲取[8]。

1.2 釋義證據(jù)來源

由高至低逐級進(jìn)行證據(jù)檢索，即依次檢索指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)。納入的指南主要包括《中國非肌層浸潤性膀胱癌治療與監(jiān)測循證臨床實(shí)踐指南（2018年標(biāo)準(zhǔn)版）》[11]、《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[13]，及歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）2022年非肌層浸潤性、肌層浸潤性和轉(zhuǎn)移性膀胱癌指南[14-15]、美國泌尿外科協(xié)會（American Urological Association，AUA）2020年非肌層浸潤性膀胱癌的診斷和治療指南[16]。指南未涉及的問題將從PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)證據(jù)。

2 進(jìn)入路徑前的內(nèi)容

2.1 膀胱腫瘤、經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)編碼

疾病名稱及編碼：膀胱腫瘤包括膀胱惡性腫瘤（ICD-10：C67.0-C67.9）、繼發(fā)性膀胱惡性腫瘤（ICD-10：C79.101）、膀胱原位癌（ICD-10：D09.0）、膀胱良性腫瘤（ICD-10：D30.3）、膀胱性質(zhì)未定或動態(tài)未知腫瘤（ICD-10：D41.4）。

手術(shù)操作名稱及編碼：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of bladder tumor，PKRBT）（ICD-10：57.491）。

2.2 臨床路徑檢索方法

（C67.0-C67.9/C79.101/D09.0/D30.3/D41.4）伴（57.491）

2.3 適用對象

【路徑內(nèi)容】

第一診斷為膀胱腫瘤（ICD-10：C67, C79.1,D09.0, D30.3, D41.4）。

行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)（PKRBT）（ICD-10：57.491）。

【釋義】

■本路徑適用第一診斷為膀胱腫瘤的患者，包括膀胱原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，按良、惡性可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，按來源可分為來源于上皮組織的腫瘤和來源于非上皮組織（即間葉組織）的腫瘤。上皮組織來源的良性膀胱腫瘤包括尿路上皮增生、尿路上皮不典型增生、乳頭狀瘤、息肉和腺瘤等；上皮組織來源的惡性腫瘤包括尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，以及較少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌。其中膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上。非上皮組織的腫瘤主要來源于肌肉、血管、淋巴、神經(jīng)組織等，其中良性腫瘤包括平滑肌瘤、海綿狀血管瘤、纖維瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、脂肪瘤等；惡性腫瘤包括膀胱平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤，黑色素瘤、纖維肉瘤等。

■本路徑僅針對以PKRBT為主要治療手段的患者，包括首次膀胱腫瘤電切可能不徹底，需行二次電切的患者；不包括術(shù)前影像學(xué)提示膀胱腫瘤浸潤肌層，僅行經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切，術(shù)后再行膀胱根治性切除、動脈化療等的患者。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除的手段除傳統(tǒng)的單極電切、雙極等離子電切外，還可包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)等。

2.4 診斷依據(jù)

【路徑內(nèi)容】

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。

（1）病史。

（2）體格檢查。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。

【釋義】

■該指南已于2019年更新為《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[13]。因此，以下對依據(jù)此指南制訂的相關(guān)臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行釋義時參照更新版指南進(jìn)行，并增加本團(tuán)隊(duì)制訂的指南[10-12]。

■病史：膀胱惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)多以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，最典型的癥狀是間斷無痛全程肉眼血尿，但也可表現(xiàn)為鏡下血尿；其他癥狀還可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，盆腔疼痛，以及輸尿管梗阻引起的腰肋部疼痛、下肢水腫，腫瘤致膀胱出口梗阻引起的排尿困難、尿潴留等；部分患者無任何癥狀，因檢查其他疾病或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。膀胱良性腫瘤多無明顯臨床表現(xiàn)，但也可有上述癥狀。

■需仔細(xì)詢問家族史、接觸高危因素（如吸煙史、染料接觸史）等。

■體格檢查包括腹部觸診、直腸指診、經(jīng)陰道雙合診等，觸及盆腔包塊多為膀胱腫瘤局部進(jìn)展的表現(xiàn)，體格檢查在早期膀胱腫瘤中的診斷價值有限。

實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)有尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，有條件的單位可開展尿熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢查及尿液膀胱腫瘤標(biāo)志物，如BTAstat、BTAtrak、FDP、ImmunoCyt等。對術(shù)前有膀胱鏡檢及病理活檢報(bào)告證實(shí)為膀胱腫瘤者，可酌情省略尿脫落細(xì)胞學(xué)及尿FISH等檢查。

■影像檢查包括泌尿系B超、盆腔CT或MRI、靜脈泌尿系造影。MRI檢查膀胱時，T2加權(quán)像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱腫瘤為中等信號。低信號的逼尿肌出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期，效果優(yōu)于CT。若腫瘤較大、多發(fā)或有上尿路積水存在，則需酌情行CT尿路造影（CTU）、磁共振尿路造影（MRU）檢查。排除合并有上尿路腫瘤者，可進(jìn)入此路徑。

■膀胱鏡檢查和病理活檢是膀胱癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱鏡檢查可明確膀胱腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)等，同時可對膀胱腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷。如有條件，可行軟性膀胱鏡檢查、熒光膀胱鏡檢和窄譜光成像（NBI）膀胱鏡檢。術(shù)前若影像學(xué)提示膀胱腫瘤為單發(fā)、較小腫瘤或患者無法耐受局麻下膀胱鏡檢查者，可酌情于術(shù)前省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性PKRBT術(shù)。

2.5 選擇治療方案的依據(jù)

【路徑內(nèi)容】

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。

（1）適合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（PKRBT）：PKRBT既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，也是主要的治療手段。PKRBT應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。

符合下列情況者建議行二次PKRBT術(shù)：①首次PKRBT不充分；②首次PKRBT標(biāo)本中沒有肌層組織，TaG1（低級別）腫瘤和單純原位癌除外；③T1期腫瘤；④G3（高級別）腫瘤，單純原位癌除外。

（2）能夠耐受手術(shù)。

【釋義】

■本路徑適合根據(jù)術(shù)前CT/MRI等影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查結(jié)果，估計(jì)膀胱腫瘤未浸潤肌層，可通過PKRBT徹底切除腫瘤的患者。

■隨著外科手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的治療方法不斷發(fā)展變化。各單位應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件及患者病變特點(diǎn)，合理選擇常規(guī)單極電切手術(shù)、雙極等離子電切除手術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除手術(shù)等安全、有效的治療方式。

■有條件的單位可開展熒光引導(dǎo)下或NBI引導(dǎo)下的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，有利于提高膀胱腫瘤的檢出率。

■能夠耐受手術(shù)是指患者無嚴(yán)重心肺功能障礙、無嚴(yán)重凝血功能異常等疾病，可以耐受手術(shù)，且無嚴(yán)重尿道狹窄、骨關(guān)節(jié)病變無法安置截石位等情況。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7 d

【釋義】

■標(biāo)準(zhǔn)住院日是推薦的最低要求，提倡縮短住院日?；颊呷朐汉?，1～3 d完成術(shù)前評估及準(zhǔn)備，2～4 d實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)后2～3 d恢復(fù)及出院，總住院時間不超過7 d。

2.7 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

【路徑內(nèi)容】

（1）門診完成膀胱鏡檢、CT泌尿系平掃（或CTU檢查），證實(shí)膀胱占位性病變。完成手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證評估。

（2）第一診斷必須符合 ICD-10：C67、C79.1、D09.0、D30.3、D41.4膀胱腫瘤疾病編碼。

（3）當(dāng)患者合并其他疾病診斷，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

【釋義】

■進(jìn)入本路徑患者的第一診斷必須為膀胱腫瘤，至少需有泌尿系B超、盆腔CT或MRI、膀胱鏡檢查之一，結(jié)果支持膀胱腫瘤診斷的患者才可進(jìn)入本路徑。初發(fā)、復(fù)發(fā)、二次電切均適合本路徑。需術(shù)前評估膀胱腫瘤未浸潤肌層，通過單次或二次PKRBT術(shù)切除干凈的患者方可進(jìn)入路徑。如術(shù)前評估腫瘤已浸潤肌層，膀胱腫瘤電切僅為診斷性，術(shù)后需行根治性膀胱切除或動脈介入化療等后續(xù)治療的患者不適合進(jìn)入本路徑。

■入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往未發(fā)現(xiàn)的其他疾病或既往患有基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能不全和泌尿系感染等，經(jīng)系統(tǒng)評估，住院期間不需特殊治療或僅需藥物維持治療者，不影響膀胱腫瘤路徑實(shí)施時可進(jìn)入路徑。

3 進(jìn)入路徑的內(nèi)容

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤3 d

【路徑內(nèi)容】

必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。

（2）電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能。

（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（4）X線胸片、心電圖。

【釋義】

■上述項(xiàng)目是術(shù)前的基本檢查項(xiàng)目，如檢查結(jié)果異?；蚺c臨床判斷不符，必要時可增加檢查頻次。

■根據(jù)術(shù)前檢查資料完善程度，入院后可完善泌尿系B超、靜脈泌尿系造影、盆腔CT平掃加增強(qiáng)或MRI平掃加增強(qiáng)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿FISH及膀胱鏡檢查，以確定膀胱腫瘤的診斷、評估膀胱腫瘤分期，進(jìn)一步明確患者適合進(jìn)入本路徑。建議上述術(shù)前檢查盡量在門診完成。

■若膀胱腫瘤較大（≥3 cm），或腫瘤多發(fā)，或?yàn)閺?fù)發(fā)患者，臨床懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性時，可行胸部CT檢查以盡早發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶，同時應(yīng)行腹部B超檢查，明確肝臟有無轉(zhuǎn)移。行胸部CT檢查的患者可不必再行X線胸片檢查。當(dāng)膀胱腫瘤多發(fā)，或B超發(fā)現(xiàn)有上尿路積水者，可行CTU/MRU檢查，以明確上尿路有無腫瘤。

■當(dāng)患者高齡、活動能力差時，術(shù)前可行肺功能和心臟彩超檢查以評估患者心肺功能能否耐受手術(shù)。

3.2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)

【路徑內(nèi)容】

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

【釋義】

■按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）[17]，PKRBT治療膀胱腫瘤屬于清潔-污染手術(shù)（II類切口），此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物，通常選擇第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物。

■抗菌藥物可于術(shù)前30 min至1 h預(yù)防使用1次。

3.3 手術(shù)日為入院后≤4 d

【路徑內(nèi)容】

（1）麻醉方式：脊椎麻醉或硬膜外麻醉或全身麻醉。

（2）手術(shù)方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)（PKRBT）。

（3）術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時用抗菌藥物。

（4）輸血：必要時。

【釋義】

■手術(shù)方式可根據(jù)所在醫(yī)院的具體情況選用不同的手術(shù)器械，如選擇常規(guī)單極電切手術(shù)、雙極等離子電切手術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除手術(shù)、熒光電切鏡或NBI電切鏡引導(dǎo)下的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)等安全、有效的治療方式。本路徑僅針對雙極等離子電切手術(shù)為主要治療手段的患者。

■對手術(shù)時間較長（超過3 h）的患者術(shù)中可加用1次抗菌藥物。如術(shù)前患者血紅蛋白＜80 g/L或術(shù)中出血量評估≥400 mL，可酌情予以輸血。

3.4 術(shù)后住院恢復(fù)≤3 d

【路徑內(nèi)容】

（1）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

（2）術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。

【釋義】

■手術(shù)后當(dāng)天或第2天早晨應(yīng)復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。若存在手術(shù)時間較長、手術(shù)創(chuàng)面較大以及術(shù)后膀胱沖洗液較紅等情況時，術(shù)后可根據(jù)病情選擇行肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查，必要時可增加檢查頻次。術(shù)后患者病情變化，可酌情選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

■可參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）中II類切口術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用原則實(shí)施[17]，術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物使用時間為 24～48 h。

■臨床診斷膀胱癌患者，術(shù)后24 h內(nèi)可根據(jù)術(shù)中情況予以膀胱即刻灌注化療1次。

■根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇術(shù)后是否需行膀胱沖洗，一般手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行膀胱沖洗，若術(shù)后第2天膀胱沖洗液較清亮即予停止膀胱沖洗。

■術(shù)后當(dāng)天由于麻醉禁食等，可予靜脈輸液營養(yǎng)支持，如靜脈輸注葡萄糖等。若患者出現(xiàn)膀胱痙攣、膀胱區(qū)疼痛等，可予M受體阻滯劑、解痙劑及鎮(zhèn)痛劑等治療。

3.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

【路徑內(nèi)容】

（1）一般情況良好。

（2）拔除尿管。

【釋義】

■術(shù)后2～3 d，患者一般情況良好，尿管引流清亮，無明顯血尿，可予拔除尿管。若拔除尿管后，患者可自行排尿，且無明顯肉眼血尿，可予出院。

4 路徑變異及原因分析

【路徑內(nèi)容】

（1）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。

（2）等離子電切手術(shù)效果不滿意，需進(jìn)一步治療（如膀胱全切、動脈化療等）。

（3）術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進(jìn)一步診治。

（4）住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。

【釋義】

■術(shù)中如出現(xiàn)膀胱穿孔或可疑膀胱穿孔，需要延長導(dǎo)尿管拔除時間，或合并尿路感染需抗感染治療，從而延長住院時間、增加住院費(fèi)用，屬輕微變異。

■嚴(yán)重變異導(dǎo)致患者退出此路徑的情況有：①術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔、嚴(yán)重出血、周圍器官損傷等并發(fā)癥，需行開放手術(shù)（或腹腔鏡手術(shù)）治療；②電切手術(shù)效果不理想，發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)無法完全切除，術(shù)后病理證實(shí)為T2期以上腫瘤或高級別腫瘤（G3），腫瘤基底部有腫瘤殘留者，需進(jìn)一步治療，如膀胱根治性切除、動脈化療等；③術(shù)中因患者無法耐受手術(shù)（如嚴(yán)重藥物過敏、嚴(yán)重麻醉意外、嚴(yán)重心血管意外、難以糾正的心律失常、腦血管意外、嚴(yán)重呼吸功能障礙等），需中止手術(shù)或放棄手術(shù)；④術(shù)后繼發(fā)出血，需要進(jìn)一步手術(shù)止血；⑤術(shù)后繼發(fā)感染（如急性附睪炎、肺部感染等），需進(jìn)一步治療；⑥患者合并前列腺增生等尿道梗阻性疾病，拔除導(dǎo)尿管后無法自行排尿，可退出此臨床路徑繼續(xù)住院治療，或根據(jù)臨床情況，患者帶導(dǎo)尿管出院后門診進(jìn)一步治療，此種情況仍可歸屬此路徑內(nèi)；⑦術(shù)后原伴發(fā)疾病控制不佳，如高血壓并心功能不全，術(shù)后加重出現(xiàn)心力衰竭，需請心血管科會診，甚至轉(zhuǎn)科治療，需要退出路徑。

■患者入選路徑后，醫(yī)師在檢查及治療過程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在一些事前未預(yù)知的其他內(nèi)、外科疾病，如發(fā)現(xiàn)合并其他系統(tǒng)腫瘤等，需進(jìn)一步檢查明確診斷或進(jìn)一步治療，對本路徑治療可能產(chǎn)生影響，需退出本路徑或延長治療時間、增加檢查治療費(fèi)用等導(dǎo)致本路徑變異。醫(yī)師需在表單中明確說明。

■因患者方面的主觀原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，如患者要求推遲手術(shù)時間或拒絕早期出院，要求延長住院時間的，也需醫(yī)師在表單中予以說明。

5 膀胱腫瘤經(jīng)尿道等離子電切術(shù)臨床路徑給藥方案

5.1 用藥選擇

（1）膀胱腫瘤經(jīng)尿道手術(shù)屬清潔-污染手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30 min至1 h靜脈滴注給藥。可選擇第一代或第二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物及磷霉素氨丁三醇散等。

（2）術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于術(shù)后24～48 h內(nèi)?？蛇x擇第一代或第二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物及磷霉素氨丁三醇散等。

（3）術(shù)后出現(xiàn)感染征象需使用抗菌藥物時，在經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時應(yīng)盡快完成藥敏實(shí)驗(yàn)，依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇合理抗菌藥物使用。經(jīng)驗(yàn)性用藥可選擇第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物或喹諾酮類抗菌藥物及磷霉素氨丁三醇散等。

（4）膀胱癌術(shù)后24 h內(nèi)即刻灌注1次，藥物可選吡柔比星、表柔比星、多柔比星、絲裂霉素、羥喜樹堿或吉西他濱等化療藥物。

（5）術(shù)后膀胱痙攣疼痛治療可選用M受體阻滯劑或非甾體鎮(zhèn)痛劑。

（6）中醫(yī)中藥：中醫(yī)認(rèn)為膀胱癌的病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)，治療上以健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、解毒祛瘀和通利水道為主。中藥聯(lián)合膀胱灌注治療在降低膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)、減輕膀胱灌注化療/卡介苗引起的不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量方面療效顯著[18]。臨床常用的中藥方劑包括消癥湯、復(fù)方扶芳藤合劑、消痔靈、四君子湯、冬凌草液等。

5.2 藥學(xué)提示

（1）頭孢菌素類抗菌藥物使用期間嚴(yán)禁飲酒，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

（2）頭孢菌素類抗菌藥物多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量；中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

（3）喹諾酮類藥物大部分以原形經(jīng)腎臟排泄，在體內(nèi)代謝甚少，故腎功能不全者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率減量或延長給藥時間。

（4）灌注化療藥物期間注意觀察化療藥物的不良反應(yīng)。

（5）老年男性患者應(yīng)用M受體阻滯劑時，需重點(diǎn)關(guān)注M受體拮抗劑影響胃腸功能的不良反應(yīng)。對于有膀胱出口梗阻的患者（如合并前列腺增生患者），需謹(jǐn)慎應(yīng)用M受體拮抗劑，或聯(lián)用α受體阻滯劑，以減少拔尿管后的尿潴留風(fēng)險。

（6）辨證論治，根據(jù)患者術(shù)后不同癥候給予相應(yīng)中藥治療。如濕熱蘊(yùn)結(jié)者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，治以清利濕熱，八正散；氣滯血瘀者下腹膀胱區(qū)疼痛，情志抑郁或煩躁易怒，胸肋脹滿，脈象多弦，治以疏肝理氣，活血化瘀，柴胡疏肝散加減；氣陰兩虛者倦怠乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，治以益氣養(yǎng)陰，四君子湯加減[19]。

5.3 注意事項(xiàng)

（1）部分頭孢菌素類抗菌藥物在使用前必須皮試，皮試陰性者方可使用。喹諾酮類禁用于18歲以下青少年和兒童。

（2）對于術(shù)中有膀胱穿孔或疑似穿孔的患者，應(yīng)避免術(shù)后即刻膀胱灌注化療。

（3）術(shù)后即刻膀胱灌注治療禁用卡介苗等免疫制劑。

（4）目前中醫(yī)中藥聯(lián)合PKRBT術(shù)后膀胱灌注治療的療效尚需更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿是否選用。不推薦術(shù)后單用中藥治療。

6 結(jié)語

本釋義是以國家衛(wèi)健委頒發(fā)的《膀胱腫瘤經(jīng)尿道等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》為藍(lán)本，結(jié)合最新的臨床實(shí)踐指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對路徑的解讀。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，對路徑的釋義可能會發(fā)生變化，本團(tuán)隊(duì)將關(guān)注最新研究進(jìn)展，適時對該釋義進(jìn)行更新。臨床路徑的管理是項(xiàng)意義重大、復(fù)雜且艱巨的工作，本釋義僅為準(zhǔn)確理解、把握臨床路徑提供參考，期待未來臨床路徑的管理在實(shí)踐中不斷優(yōu)化、完善，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革提供更大助力。