溫病學(xué)派對痢疾的認(rèn)識諏議

張 威，周天羽，張文星

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110847）

痢疾，又稱腸澼、滯下、下利，對本病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，而在《濟生方》中首次提出“痢疾”的病名。其主要表現(xiàn)為腹痛、里急后重、黏液膿血便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）屬于本病的范疇。溫病學(xué)派以“溫病四大家”葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英為代表，在明清時期發(fā)展到了鼎盛時期，對于后世醫(yī)家產(chǎn)生了又一里程碑式的影響[1-2]。因此，本文通過探討以“溫病四大家”為代表的溫病學(xué)派對痢疾的認(rèn)識，從而挖掘中醫(yī)藥治療IBD 的優(yōu)勢和特色，為臨床醫(yī)生診治本病提供思路。

1 吳鞠通從三焦論治痢疾

《溫病條辨》一書中記載，“濕溫內(nèi)蘊，夾雜飲食停滯……古稱重證，以其深入臟腑也”[3]55。吳鞠通認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊夾雜食滯為本病的病機?！稖夭l辨·上焦篇》注“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重……以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之”[3]23，指出濕熱邪氣多取自中焦，故本病應(yīng)從中焦治之。有學(xué)者挖掘吳氏觀點，認(rèn)為中焦?jié)駸岬膩碓从卸阂粸樯辖節(jié)駸岵唤?，趁中焦陽氣不足而傳，或中焦陽氣本虛，誤治導(dǎo)致益損陽氣；二為由口鼻直入中焦[4]。究其本質(zhì)，實為有三：一從上焦而入，二病在中焦本虛，濕熱趁虛而入，三則病久及下焦。

1.1 從上焦而入

1.1.1 偏于上焦——逆流挽舟 《溫病條辨·中焦篇》記載“暑濕風(fēng)寒雜感，寒熱迭作……腹不和而滯下者，活人敗毒散主之”[3]57。此條為虛實夾雜之癥，該方是用逆流挽舟治法治療痢疾的代表方劑，全方由羌活、獨活、茯苓、川芎、枳殼、柴胡、人參、前胡、桔梗、甘草組成。其中人參培補中焦，二活二胡引邪外出，枳殼、川芎宣中焦之氣，桔梗開宣肺與大腸，茯苓滲中焦之濕，甘草調(diào)和諸藥，同時兼顧扶正與祛邪兩方面，用于治療中焦陽氣本虛，兼外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)蘊濕邪。

1.1.2 偏于中焦——從里通降 “濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷……舌滑脈緩，人參瀉心湯加白芍主之”[3]45。上述條文中，病位偏于表，尚可引邪氣從表而解。本條表證表現(xiàn)不顯，以里為主，故從里治之，用通降之法。上焦?jié)駸幔糁薪共惶?，則濕熱不下傳，而本條由于本虛則導(dǎo)致濕熱之邪內(nèi)陷，故用人參瀉心湯加白芍。方由人參、干姜、枳實、黃芩、黃連、白芍組成，方中人參護本，白芍護真陰，干姜、枳實辛通內(nèi)陷之濕，黃芩、黃連苦降其熱，全方使得上焦?jié)駸嶂皬南露ァ?/p>

1.2 中焦?jié)駸釣槭ⅰ謇麧駸?“酒客久痢，飲食不減，茵陳白芷湯主之”[3]81。飲食尚可，證實脾臟真陽未傷，未有飲食積滯，時常酗酒，濕熱尚重，故治以清熱滲濕法，方用茵陳白芷湯（由茵陳、白芷、秦皮、茯苓皮、黃柏、藿香組成）。全方集苦、辛、淡法為一體，風(fēng)藥白芷辛味勝濕醒脾，佐以茵陳、黃柏之苦味入腸滲濕清熱，藿香芳香醒脾燥濕，秦皮之涼清熱，茯苓皮之淡滲利濕，全方使得濕熱去而脾陽升，其痢自止。

“久痢帶瘀血，肛中氣墜，腹中不痛，斷下滲濕湯主之”[3]82“痢帶瘀血，肛門氣墜”為濕熱日久，入于血分，灼傷營血所致，故治以清熱利濕，方用斷下滲濕湯（由樗根皮、蒼術(shù)、黃柏、地榆、山楂、金銀花、茯苓、豬苓組成）。樗根皮能夠清熱利濕，兼以收斂止血，“腹中不痛”意為無積滯，故可用澀法；地榆涼血止血，輔以山楂祛瘀而生新；蒼術(shù)、黃柏、赤苓、豬苓能夠清熱利濕，兼以通利小便，使?jié)駸釓男”愣ィ唤疸y花清氣分之熱，使血分之熱從氣分而行。

1.3 病及下焦

1.3.1 病及少陰——補脾益腎 “老年久痢，脾陽受傷……腎陽亦衰，雙補湯主之”[3]81。老年久痢，傷脾及腎，脾腎兩衰，可見食滑便溏者，濕熱不多而脾腎臟傷，故治以補益脾腎法，方用雙補湯（由人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實、補骨脂、肉蓯蓉、山茱萸、五味子、巴戟天、菟絲子、覆盆子組成），其中人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實甘淡補脾滲濕，補骨脂、肉蓯蓉、山茱萸、五味子、巴戟天、菟絲子、覆盆子酸甘微辛，能夠升補腎中之陽，而兼能益精氣而安五臟。“久痢傷腎，下焦不固，腸膩滑下，納谷運遲，三神丸主之”[3]82。此為久痢傷腎，下焦不固，脾腎陽衰所致，治宜溫補腎陽，從而達到益火補土之效。方用三神丸（由肉豆蔻、補骨脂、五味子組成），五味子斂脾之陰，肉豆蔻澀腸止瀉，補骨脂補腎助陽止瀉。

1.3.2 病及厥陰——清上溫下 “久痢傷及厥陰，上犯陽明……干嘔腹痛，烏梅丸主之”[3]83。久泄久痢傷及厥陰，上犯陽明，肝陰虧耗，肝氣上逆，則見氣上撞心；胃氣上逆，則饑不欲食，干嘔，治宜酸甘化陰，辛苦通降，方用烏梅丸（由烏梅、細辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、花椒、桂枝、人參、黃柏組成）。本方是由張仲景所創(chuàng)，治療蛔厥又治久瀉久痢。方中烏梅酸收澀腸止瀉，黃連、黃柏清中焦?jié)駸?，參桂附椒姜溫中、下焦之陽，人參、?dāng)歸補益氣血，全方寒溫并用，既清標(biāo)實之濕熱，溫中下焦之本虛，又補便中所失之氣血，故為治療痢疾的千古名方。

2 葉天士從暑濕論治痢疾

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“痢癥濕熱，皆是夏令伏邪痢疾”[1]192，故本病好發(fā)于夏季，病因多為暑濕夾積，其次為風(fēng)、火、寒邪所致?！杜R證指南醫(yī)案·痢》記載“暑必挾濕，傷在氣分，古稱滯下”[5]191，葉天士認(rèn)為滯下乃暑濕之邪阻遏氣機，三焦均受邪，則上下并病，癥見胸痞不饑，黏膩不爽，肛門沉墜里結(jié)。治之在氣分，苦辛調(diào)氣、辛甘益氣，在血分，酸苦行血，咸柔養(yǎng)血。

2.1 病在氣分——苦辛調(diào)氣 暑濕之邪最不好除，暑邪治以清熱易傷脾胃則生濕，濕邪治以溫燥則易助暑熱之邪。葉桂云“法當(dāng)苦寒泄熱，苦辛香流氣，滲泄利濕”，故應(yīng)辛開與苦寒之品同用。辛以開之，辛能開氣宣濁；苦以降之，苦能驅(qū)熱除濕。此外強調(diào)暑濕之邪不能應(yīng)用消導(dǎo)、升舉、溫補之法?！皾駸嵯铝。赜每嘈梁疄橹巍盵5]192，方用厚樸、黃芩、黃連、木香、山楂、金銀花、麥芽。該方中黃芩、黃連能清濕熱；厚樸、木香溫中行氣，兼能制約芩連苦寒之性；山楂、麥芽健運脾胃以恢復(fù)脾胃升降；金銀花甘寒清熱又不傷脾胃，芳香透達又可祛邪，乃全方的點睛之筆。全方共奏辛開苦降、滲濕泄熱之功，集升清降濁于一方中，使得升降有序，諸癥自除。

“祝，（三十八）……久病飲食不減，腸中病也”[5]193。葉天士云非風(fēng)藥之辛，佐苦味入腸，不足以勝濕熱，十年久痢，時常飲酒，則導(dǎo)致濕熱滯于腸中，而飲食不減，則脾胃正氣未衰，故治以綿茵陳、香白芷、北秦皮、茯苓皮、黃柏、藿香、茵陳、秦皮、黃柏以苦清利濕熱，白芷、藿香以辛香散郁，茯苓淡滲利濕?？嘈林ㄔ诖朔街畜w現(xiàn)得淋漓盡致。

2.2 病在血分——酸苦行血 《素問》中記載“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。酸味本收，苦味本泄，而在文中葉天士卻云酸苦能行血。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，本法主要體現(xiàn)在黃芩、黃連、白芍、烏梅4 味上[6]，其中烏梅能夠助濕濁排出，而為酸泄之品[7]，由此可見，再見酸苦行血便豁然開朗?！笆澄锊徽{(diào)，腸胃蘊蓄，郁蒸積聚而滯下”[5]192，治用人參、黃連、白芍、山楂、陳皮、茯苓、當(dāng)歸、烏梅。方中人參、茯苓扶中焦正氣以健運脾胃，黃連與烏梅配伍體現(xiàn)酸苦行血以除積滯，陳皮理氣以行血，山楂化積滯而健脾胃，白芍與當(dāng)歸使全方散中有收，祛邪不傷正。全方共奏清熱祛濕、酸苦行血之功，使得配伍收散有度。

“痛痢不爽，已有血下，暑濕不獨在氣分，且積勞茹素，攻奪宜慎”[5]194。方用當(dāng)歸、白芍、山楂、厚樸、草果、炮姜?！侗静菥V目》記載，“當(dāng)歸，苦，溫，溫中止痛，除客血內(nèi)塞，治心腹諸痛”“山楂，酸，止水痢，主治滯血痛脹”“厚樸，苦，溫，療泄痢淋露，厚腸胃”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，“白芍，酸，主邪氣腹痛”。痛而痢下不爽，說明內(nèi)有積滯，結(jié)合下血，說明為血瘀，故用山楂、白芍一類以酸泄，與上文中的烏梅有異曲同工之妙，而非川芎、延胡索一類破血之品，以防傷正，故葉天士強調(diào)“攻奪宜慎”。方中的苦味藥為溫苦，與前文中的苦寒之品不同，厚樸、草果、炮姜溫中行氣，使瘀得熱則行，當(dāng)歸既溫中又行血，使得本方的治療恰到好處。

此外，葉天士還提出氣分虛證則用辛甘益氣之法，血分虛證則用咸柔養(yǎng)血之法。

3 薛生白從濕熱論治痢疾

薛生白的作品是溫病學(xué)派中對濕熱疾病傳變論述最為經(jīng)典的著作，讀薛氏對于濕熱的論述可知其深入[8]。薛生白在其著作中指出“古之所謂滯下，即今所云痢疾也……故后重氣壅不化，仍數(shù)至圊而不能便”[9]。認(rèn)為痢疾皆因熱郁濕蒸于脾，導(dǎo)致脾胃水谷不通，脾失健運，膽失于調(diào)達，濕熱灼氣而發(fā)為本病。

3.1 濕熱初期——濕重于熱 “濕熱癥，數(shù)日后自利，溺赤口渴，濕流下注，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味”[10]123。下焦屬陰，太陰脾所主，脾虛則自利，脾虛則氣血生化乏源，津液不得生，故小便短赤，脾不轉(zhuǎn)津則見口渴，口渴而不欲飲為脾虛濕盛之象。濕滯下焦，故應(yīng)治以分利小便，應(yīng)用滑石、二苓一類，濕去則脾盛，脾盛則利自止。

3.2 濕熱后期——濕熱并重 “濕熱內(nèi)滯太陰，郁久而為滯下……宜厚樸、黃芩、神曲、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等味”[10]。滯下即為痢疾，本篇認(rèn)為，痢疾之邪內(nèi)伏于太陰脾，阻遏氣機運行，從而導(dǎo)致脾失健運，發(fā)為本病。濕熱熏蒸，氣機不暢，則見胸痞腹痛，大腸傳導(dǎo)失司，則膿血黏稠，濕熱下注肛門，則里急后重，下墜窘迫，濕熱之邪傷氣則下痢色白，傷血則下痢色赤，氣血兩傷，則赤白相間。因此以厚樸燥濕行氣除滿，黃芩清下焦?jié)駸?，神曲、木香醒中焦之氣，葛根升提下陷之氣，檳榔消結(jié)破氣，柴胡升土中之木氣，銀花炭、荊芥炭清熱止血。

3.3 痢久傷陰 “痢久傷陰，虛坐努責(zé)者，宜用熟地炭、炒當(dāng)歸、炒白芍、炙甘草、廣皮之屬”[8]。痢疾日久，陰血丟失過度，陰虛則內(nèi)熱，火熱郁于大腸，則窘迫欲便而不得便，虛坐努責(zé)。治以滋陰養(yǎng)血，用熟地炭滋陰養(yǎng)血止血，當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，白芍配甘草以酸甘化陰，陳皮理火郁之氣。

3.4 痢久傷陽 “痢久傷陽，脈虛滑脫者，真人養(yǎng)臟湯加甘草、當(dāng)歸、白芍”。痢疾日久傷及陽氣，脾陽虛固攝無力，則脈虛而滑脫不固，當(dāng)溫補之。真人養(yǎng)臟湯中以收斂固澀、溫陽止瀉為主，以方測證：方中用木香，必腹痛為止，用木香行氣止痛；用當(dāng)歸、芍藥，必為陰傷，故本條名為痢疾傷陽，實為陰陽兩傷。

4 王孟英從毒火論治痢疾

王孟英指出本病是由于毒火下移于大腸，火熱之邪能夠迫血妄行，故見便血，毒邪損傷腸絡(luò)則見膿血，“邪盛謂之毒”，邪氣盛欲去而不易祛，故見里急后重，病程反復(fù)，纏綿難愈?，F(xiàn)代學(xué)術(shù)觀點亦認(rèn)為“毒損腸絡(luò)”為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的關(guān)鍵病機[11-12]。王孟英應(yīng)用通因通用之法，通利二便，使火毒之邪從二便行。

4.1 疫毒內(nèi)盛——通利小便 “疫毒移于大腸，里急后重……其痢自止，誤用通利止?jié)畡?，不救”[10]411。熱毒下移大腸，則見惡寒發(fā)熱，小便短赤，里急后重，赤白相間，熱毒隨痢而下給邪氣以出路，則清熱解毒為宜，治以清熱利尿之法。王孟英認(rèn)為應(yīng)在清瘟敗毒飲原方基礎(chǔ)上輔以石膏、黃連、滑石、豬苓、澤瀉、木通以利小便。而本病原邪氣已從大便而行，但其力量弱而不足以祛邪，故利用通利之法，以助祛邪，使熱邪從二便而解，痢止則病愈。另外，王孟英強調(diào)禁用固澀之品，以防閉門留寇。

4.2 毒火傷陰——顧護津液 “毒火注于大腸，有下惡垢者，有利清水者，有傾腸直注者，有完谷不化者……宜因其勢而清利之。治同上條”[10]411。王孟英認(rèn)為毒火下注大腸，雖有下利清水、傾腸而下、完谷不化等表現(xiàn)，并非為脾虛之征，實則為邪熱不殺谷之象。邪熱內(nèi)盛，患者癥見身大熱，口大渴，喜冷飲，唇焦干紫，小便短赤，時而四肢厥逆。應(yīng)因勢利導(dǎo)，運用通因通用之法。而筆者認(rèn)為此為熱邪內(nèi)盛，耗傷津液所致，應(yīng)運用清熱生津之法，而禁過用淡滲利濕之法，以防止傷津太過。

5 體會

溫病學(xué)派是明清時期中醫(yī)學(xué)的一大理論成果，傳承于傷寒又并列于傷寒，4 位醫(yī)家詳細闡述了痢疾的病因病機、辨證以及治療方法?？v觀4 位醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點：吳鞠通首創(chuàng)三焦辨證，根據(jù)病位以及正邪的關(guān)系進行辨證論治；葉天士從暑濕論治本病，強調(diào)了本病要分清傷氣與傷血，實證與虛證，分別采用苦辛調(diào)氣、酸苦行血等不同治法；薛生白重視濕熱這一病因在本病的發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，首辨虛實，實者根據(jù)濕與熱的辨證關(guān)系進行論述，虛者根據(jù)陰與陽的辨證關(guān)系進行闡述；王孟英則從毒火論治，擅用通因通用之法，另辟蹊徑地應(yīng)用通利二便之法治之。我們在臨床上治療潰瘍性結(jié)腸炎時，要找清病位，分清虛實，辨清病因，如此方可療效顯著。在臨床中應(yīng)用時，患病初起，表證兼見里虛，可參考吳鞠通上焦病篇應(yīng)用逆流挽舟之法，用藥多選用人參、茯苓、桔梗、甘草以扶正；如若每至夏季發(fā)病或病情加重，則可按照葉天士的暑濕治之，以苦辛調(diào)氣、酸苦行血等治之，用藥多選用藿香、陳皮、金銀花、茵陳等；濕邪郁久化熱則可依據(jù)薛生白濕與熱的辨證關(guān)系治之；若熱象偏重，辨為毒火，則應(yīng)當(dāng)參考王孟英以通利之法治之，用藥多選滑石、黃連、黃芩、石膏等藥物以通利小便；若患病日久損及陰陽，損陽者按照吳鞠通下焦論治，補脾益腎，選用補骨脂、肉豆蔻、山茱萸、巴戟天等藥物，損陰者按照王孟英傷陰論治，清熱生津，用藥選用黃連、黃芩、生地黃、滑石等。溫病學(xué)派4 位醫(yī)家雖從不同角度闡述痢疾病因病機及治療用藥，總體原則不外顧護正氣、清熱利濕、補益脾腎，根據(jù)患者平素身體素質(zhì)、外界氣候適宜隨證加減用藥。溫病學(xué)派是中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上新的里程碑，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)，為后世醫(yī)家研究治療本病提供了參考和指導(dǎo)。