IgA 腎病濕熱證三焦論治

田顥頤，田 耘

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科，西安 710004）

IgA 腎?。╥mmunoglobin A nephropathy）是中國最為常見的原發(fā)性腎小球疾病，亦是世界范圍內(nèi)高發(fā)病率的原發(fā)性腎小球疾病，是常見的導(dǎo)致終末期腎衰竭的原因之一[1]。該病以中青年受累為主，發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病率的38%～49%，且呈逐年上升的趨勢[2]。IgA 腎病的病理特征為免疫復(fù)合物IgA 的系膜沉積，伴或不伴其他免疫球蛋白。以肉眼血尿或無癥狀鏡下血尿?yàn)樘卣餍耘R床表現(xiàn)，可伴或不伴蛋白尿,部分患者可出現(xiàn)腎功能不全和嚴(yán)重高血壓。迄今西醫(yī)尚缺乏有效的控制方法[3]。近年來，隨著中醫(yī)對IgA 腎病不斷深入的研究，在其病因、病機(jī)、診療以及治療方面取得了顯著進(jìn)展，收獲頗豐。

1 中醫(yī)論述

中醫(yī)理論講“腎為先天之本”“脾為后天之本”，腎藏精；脾司升清、主運(yùn)化。脾腎兩虛，失藏失固，精微物質(zhì)下泄、開合失司，則蛋白尿；脾腎兩虛，水液代謝障礙，運(yùn)行不暢，則水液泛溢肌膚，由見浮腫；津液、氣血運(yùn)行不暢，更易形成濕邪、血瘀互結(jié)，痹阻絡(luò)脈，血不能循經(jīng)而行，乃妄行，故見血尿。IgA腎病的臨床癥狀在中醫(yī)學(xué)中可歸于“尿血”“水腫”“虛勞”“腎風(fēng)”等范疇，而“腎風(fēng)”之名，乃是以《諸病源候論》中：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”一文得名之，風(fēng)邪入里，穿透腎之膜原、血絡(luò)，腎受損而開泄，則見血液外滲，發(fā)為尿血。IgA 腎病發(fā)病多因脾腎虛損。系多種因素耗傷正氣，如先天不足、后天飲食不潔、七情內(nèi)傷等，引發(fā)機(jī)體免疫功能失調(diào)；誘因多為外邪與勞傷，以致血尿反復(fù)發(fā)作，病變遷延。腎為先天之本，先天之本虧虛，脾為后天之本，后天之本失養(yǎng)，兼之外邪多從口鼻入，侵犯肺系，因此IgA 腎病與肺脾腎三臟失養(yǎng)密不可分。中醫(yī)界認(rèn)為IgA 的病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，而在治療上應(yīng)以扶正補(bǔ)虛為主，活血化瘀為輔進(jìn)行治療[4]。聶莉芳[5]通過研究大量文獻(xiàn)資料總結(jié)出IgA 腎病的最常見中醫(yī)證型依次是氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎氣虛證、脾腎陽虛證。陳香美等[6]對IgA 腎病中醫(yī)證候的多中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)最為常見的標(biāo)證是濕熱證和血瘀證，分別占31.6%和28.9%。近年來研究顯示，濕熱證占IgA 腎病患者發(fā)病證型總和的46.7%[7]。且王新榮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IgA 腎病的嚴(yán)重程度與濕熱證呈顯著正相關(guān)。濕熱證的病機(jī)為肺之輸布、脾之運(yùn)化、腎之蒸騰氣化失司而使?jié)駸醿?nèi)生，亦或是肺脾腎氣虛，易感受濕熱外邪。濕邪之為病，重濁黏滯，且濕為陰邪，易襲陰位，感而入內(nèi)，下先受之，腎位居下焦，為五臟之下極，更易受之。綜上，無論是IgA 腎病或是IgA 腎病兼癥都與肺脾腎三臟聯(lián)系密切，故本文從肺脾腎三臟論治IgA 腎病濕熱證。

2 水液代謝機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為，人體臟器，主水在腎，制水在脾，調(diào)水在肺，故水濕之為病，與肺脾腎三臟有密切相關(guān)。水液代謝的全過程涉及多個(gè)臟腑，首要以肺脾腎三臟調(diào)節(jié)為主?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝梢?，肺之輸布，脾之運(yùn)化，腎之蒸騰氣化，是維持正常水液代謝的條件；肺，水之上源，主宣發(fā)，向上向外布散津液，肺氣肅降，下布津液至腎；脾主運(yùn)化水飲，將津液上輸于肺，或脾氣散津，將津液布散至全身；腎主水，經(jīng)腎氣蒸騰氣化，參與全身津液代謝；肺主行水的機(jī)能，又賴于腎氣、腎陰腎陽的促進(jìn)與調(diào)節(jié)。脾主運(yùn)化水飲，又須腎氣蒸化及腎陽溫煦。腎蒸騰氣化又賴脾氣及脾陽的協(xié)助。肺脾腎三臟相互協(xié)同，共同完成體內(nèi)津液代謝，維持津液代謝的協(xié)調(diào)平衡。若肺脾腎三臟機(jī)制受損，則水液代謝異常，例如脾虛失于運(yùn)化水液，水濕不運(yùn)，充斥形體，泛濫肌膚，則見肢體浮腫；腎陽不足，蒸騰氣化不利，水濕之邪泛濫肌膚，亦可見全身浮腫；脾虛則化生濕邪，腎虛則水液泛濫，肺失宣降則津液失布，皆可導(dǎo)致水液代謝失司，水濕成患。

3 濕熱證病因病機(jī)

肺脾腎三臟機(jī)制受損，水液代謝異常，氣血津液通行不暢，氣機(jī)升降失調(diào)，則水液不化，停滯日久而成濕邪，久蓄于體內(nèi)，化生濕熱。劉元素提出“積濕成熱”理論，主張濕邪不去，積聚久郁，即而化熱，生成濕熱。劉寶厚認(rèn)為濕熱的成因有以下幾種:長期居住于潮濕之地，水濕之氣易侵入機(jī)體，或飲食失節(jié)，濕聚于內(nèi)，脾失健運(yùn)，濕邪久郁化熱，而成濕熱；勞倦內(nèi)傷，損傷脾氣，脾氣虧虛，累及腎氣，內(nèi)生濕邪，郁久化熱，終成濕熱；不難發(fā)現(xiàn)，機(jī)體最終生成濕熱之證的前提條件和重要環(huán)節(jié)是存在水濕之邪。劉寶厚認(rèn)為腎臟病濕熱證的形成多由肺、脾、腎三臟功能虛損，導(dǎo)致水液代謝障礙而發(fā)生，水濕久聚而化生濕熱[9]。且有研究認(rèn)為濕熱郁滯是IgA 腎病的主要病機(jī)，濕熱證是IgA 腎病最常見的證型[10]。因此，可從肺脾腎三臟涉及水液代謝機(jī)制中論治IgA 腎病濕熱證。

3.1 IgA 腎病濕熱證從肺、脾、腎三臟論治 IgA 腎病濕熱證表現(xiàn)為肺脾腎三臟功能不全，臟腑升降失司，水液代謝障礙，導(dǎo)致輸布代謝不利，清濁不分，水液潴留，則見精微物質(zhì)泄露。從西醫(yī)角度講，IgA 腎病常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，其誘因常與感染相關(guān)，多表現(xiàn)為上呼吸道感染，腸道感染和泌尿道感染，這亦符合中醫(yī)IgA 腎病濕熱證的病因病機(jī)。亦有文獻(xiàn)研究稱IgA 腎病的中醫(yī)病機(jī)以肺、脾、腎三臟虧虛為本，治療應(yīng)從肺、脾、腎三臟入手。從肺論治，注重清熱解表、益氣解毒；從脾論治，注重寒熱平調(diào)、調(diào)暢氣機(jī)；從腎論治，根據(jù)腎臟陰陽之虧損，靈活補(bǔ)益[11]。聶莉芳將IgA 腎病分為急性發(fā)病期和慢性遷延期，急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，多因外感風(fēng)熱之邪，壅滯肺衛(wèi)，下迫腎與膀胱，造成血絡(luò)損傷；慢性遷延期以正虛為主，以脾腎二臟虧虛最為多見，因脾不統(tǒng)血，則血不歸經(jīng)，加之腎虛失于封藏，則見血從小便出。因此急性發(fā)作期應(yīng)以肺腎同治，而慢性遷延期則應(yīng)以脾腎同治[5]。陳以平提出IgA 腎病治療關(guān)鍵在于調(diào)暢三焦，調(diào)達(dá)肺脾腎功能[12]。楊南等[13]認(rèn)為，“濕熱”是IgA 腎病最常見的病癥之一。肺、脾、腎、三焦不利，邪實(shí)內(nèi)阻，化生濕熱，濕熱作為免疫因子蘊(yùn)于體內(nèi)，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，則發(fā)為本病。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻礙脾胃的正常運(yùn)化，運(yùn)化失職，熏蒸于上，損傷肺絡(luò)；濕熱下注，累及于腎，損傷腎絡(luò)，使血出絡(luò)外，則發(fā)生血尿，腎臟出現(xiàn)病理改變。亦有研究[14]認(rèn)為肺脾腎三臟功能不全是IgA 腎病發(fā)生的內(nèi)部原因。綜上IgA 腎病濕熱證，可從肺系，脾系，腎系三臟論治。

3.2 肺腎同治 《身經(jīng)通考》有云：“腎病必先求之于肺”，IgA 腎病中醫(yī)病機(jī)核心是正虛邪實(shí)[15]，而外邪是IgA 腎病發(fā)生、復(fù)發(fā)以及加重的主要因素，也就是說IgA 腎病在腎虛的基礎(chǔ)上發(fā)生肺衛(wèi)不固、外邪侵犯是誘發(fā)和加重IgA 腎病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。風(fēng)邪之為病，易襲肺系，善行而數(shù)變，因此鼻咽部癥狀后迅速出現(xiàn)血尿。外感風(fēng)熱、熱毒之邪，外束肌表，上客咽喉，入里化熱，與濕相結(jié)，發(fā)為濕熱，濕性重濁趨下，損傷于腎。劉寶厚提出在外感疾病早期積極治療肺系病證，祛除風(fēng)熱外感之邪，可避免外感之邪在體內(nèi)化生濕熱，下注于腎臟[16]。且有研究[17]認(rèn)為，外感風(fēng)熱之邪是IgA 腎病的起始因子，因起病急，多屬疾病初期，故病理損害尚輕；當(dāng)外感濕熱或外感久滯化熱時(shí)，濕熱相合，正邪分爭，免疫炎癥反應(yīng)異?；钴S，病情從急。余仁歡認(rèn)為外邪入侵腎的途徑為從口、鼻入，這與風(fēng)熱邪氣的屬性相關(guān)，風(fēng)熱之邪，其性輕揚(yáng)，入侵人體先犯于上，經(jīng)口鼻而入，由咽入里。IgA 腎病伴有咽部炎癥患者，在改善咽部炎癥的同時(shí)，病情也會有所改善，因此外感風(fēng)熱表證，見肉眼血尿或鏡下血尿加重，積極控制肺系癥狀對改善IgA 腎病有重要意義[18]。占永立認(rèn)為慢性腎炎急性期或急性加重期見肺系癥狀，當(dāng)發(fā)汗解表宣肺氣，改善肺系癥狀，從而緩解腎臟病。慢性遷延期，因素體本虛、肺氣常處于虛損狀態(tài)，所以患者易感冒，且常因感冒誘發(fā)病情或加重病情，此時(shí)當(dāng)固護(hù)肺衛(wèi)[19]。陳揚(yáng)榮認(rèn)為肺生理特性為嬌臟，肺臟一旦為邪入侵，失于肅降，導(dǎo)致其他臟腑代謝產(chǎn)物無法下傳于腎臟與膀胱，從而傷及腎絡(luò)，發(fā)為血尿[20]。盧躍卿辨證論治IgA 腎病，認(rèn)為其病外邪不除，則由表入里，損傷脾胃，脾不運(yùn)化，水濕阻滯脈絡(luò)，腎絡(luò)被阻，則發(fā)為IgA 腎病[21]。楊洪濤認(rèn)為外邪侵襲，是IgA 腎病發(fā)病的重要條件，以風(fēng)邪為主，兼夾“濕、熱、毒”，經(jīng)“咽-肺-腎”途徑損傷腎臟，治療宜從風(fēng)論治，治以祛風(fēng)勝濕，活血補(bǔ)腎[22]。IgA 腎病濕熱證，系因外邪侵襲，由表傳里，郁久化熱，下傳損傷腎臟。查閱文獻(xiàn)資料后總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大量醫(yī)家均認(rèn)為治療腎病、兼顧肺系，對IgA腎病的預(yù)防、治療及預(yù)后有重要意義。因此IgA 腎病從肺腎同治有進(jìn)一步研究意義。

3.3 脾腎同治 中醫(yī)認(rèn)為腎病日久，會損傷各個(gè)臟器功能，其中以脾腎二臟損傷為主。而素體脾腎虧虛又是IgA腎病的易感因素。腎“受五臟六腑之精而藏之”，為先天之本，脾，主升清、運(yùn)化水谷，為后天之本，二者之間，先天生后天，后天充先天，脾腎虛損，輸布失司，則濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱毒邪滯留體內(nèi)，導(dǎo)致脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，故見精微外泄，血溢脈外，故蛋白尿和血尿。尿蛋白是精微物質(zhì)外泄的表現(xiàn)，而脾腎二臟與精微物質(zhì)的生成封藏密切相關(guān)。《醫(yī)門棒喝》亦有云：“脾胃之能生化者，實(shí)有腎中元陽之鼓舞。而元陽以固密為貴，其所以能固密者又其脾胃生化陰精以涵育耳”。脾失健運(yùn)，則不能正常運(yùn)化輸布精微物質(zhì)，升清失司，可見精微下注于外；腎氣虧虛，氣化無力，封藏失司，亦可見精微失固下注于外。陳揚(yáng)榮認(rèn)為由于平素喜嗜肥甘厚膩，不節(jié)制飲食，脾胃受損，運(yùn)化失責(zé)，水濕停滯，濕郁化熱，漸生濕熱，濕為陰邪，擅入下焦，損及腎與膀胱，迫血妄行，則見尿血；而腎氣虛損，不能充養(yǎng)脾氣，脾臟衰弱，統(tǒng)攝血液失職，加之腎失封藏，無攝血之力，血?jiǎng)t隨小便而出。腎病及脾，脾虛失于固攝，脾不統(tǒng)血，加之脾虛無力化生精微，見化血無源，導(dǎo)致不通及不榮，發(fā)為血尿[23]。郭登洲認(rèn)為脾氣虛，導(dǎo)致水濕運(yùn)化失職，腎氣虛，導(dǎo)致化氣行水不利，終致水濕停聚，濕久化熱，加之今人多喜食肥甘厚膩之品，易變生濕熱之邪。他將重點(diǎn)放在中醫(yī)辨證中以肉眼血尿?yàn)橹鞯臐駸嶙C上，采用清熱祛濕，涼血止血的方法，達(dá)到消除感染，緩解癥狀，保護(hù)腎臟的目的。多選用清熱祛濕的藥物以清化中焦?jié)駸?、清利下焦?jié)駸醄24]。劉玉寧認(rèn)為臨床上常見IgA 腎病平素下焦有疾，而又感中焦新病，則表現(xiàn)為中下焦癥狀并存的臨床證候。又有后天飲食不當(dāng)喜食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致胃呆脾滯，易釀生濕熱，下移腸道，損傷腸絡(luò)，進(jìn)一步傷及腎絡(luò)，濕熱之邪停滯絡(luò)脈，損傷絡(luò)體，封鎖絡(luò)道，則出現(xiàn)蛋白尿和血尿[25]。先天不足、后天失養(yǎng)是IgA 腎病發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì)所在，脾腎虧虛既是濕熱證的病因病機(jī)、亦是IgA 腎病的病因病機(jī)，兼顧脾腎，脾腎同治能有效防治IgA 腎病。

4 小結(jié)

綜上所述，依據(jù)IgA 腎病本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，脾腎虧虛為本，外邪犯肺為標(biāo)；加之濕熱證之水液代謝損傷與肺脾腎三臟失調(diào)相關(guān)，得出IgA 腎病濕熱證與肺脾腎三臟密不可分，多有醫(yī)家單從肺、脾、腎分而論治。臨床治療IgA腎病濕熱證同時(shí)，兼顧他臟，從肺腎同治、脾腎同治角度論治，調(diào)暢肺脾腎氣機(jī)，調(diào)達(dá)水液代謝，使水濕運(yùn)化，清利熱邪，既能兼顧本虛，又可驅(qū)除外邪。目前中醫(yī)治療IgA 腎病百家齊放，從肺腎同治、脾腎同治角度亦不失為一種思路，有研究價(jià)值與前景。