高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)消化道出血的護(hù)理對策新進(jìn)展

韋秀

馬山縣人民醫(yī)院 廣西 南寧 530699

高血壓屬于臨床一類常見疾病，疾病能使腦部的小動(dòng)脈產(chǎn)生病理改變，進(jìn)而表現(xiàn)為小動(dòng)脈管壁玻璃樣、纖維樣變性和局灶性缺血、出血及壞死[1]。高血壓腦出血（HICH）患者多起病急，同時(shí)病情進(jìn)展快，確診后需及時(shí)予以有效治療。當(dāng)前，臨床在HICH治療中多采取手術(shù)治療，而術(shù)后并發(fā)癥較多，其中消化道出血是最常見的一類并發(fā)癥，會(huì)影響患者的預(yù)后，增加其死亡率[2]。因此，需重視術(shù)后出現(xiàn)消化道出血患者的護(hù)理工作，以提高其生存率，改善其預(yù)后。本文綜述了近年來HICH術(shù)后出現(xiàn)消化道出血患者的護(hù)理對策，具體如下：

1 HICH術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的原因

HICH術(shù)后消化道出血屬于一類常見的并發(fā)癥，該類并發(fā)癥出現(xiàn)的原因主要包括[3]：（1）患者因腦部的出血量較大，或者血腫進(jìn)入到腦室等而采取手術(shù)治療，該類患者多存在腦部組織廣泛性破壞與腦內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓及移位，處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)會(huì)影響下丘腦與腦干功能，使得植物神經(jīng)功能處在紊亂狀態(tài)，增加腎上腺皮質(zhì)激素的分泌量，提升迷走神經(jīng)的興奮性，增加胃酸的分泌量和H+逆彌散，進(jìn)而使得胃黏膜發(fā)生糜爛、壞死或者生成潰瘍，導(dǎo)致消化道出血。除此之外，以上病理生理變化還能使胃腸道中的血管平滑肌不斷收縮，促使胃腸黏膜的血液供應(yīng)降低，局部黏膜出現(xiàn)缺血和缺氧，這也是消化道出血重要的病因之一；（2）手術(shù)屬于一類創(chuàng)傷性治療方法，于手術(shù)期間，很難避免會(huì)給腦部組織帶來程度不一的損傷及破壞，進(jìn)而加重腦出血狀態(tài)下的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致消化道出血[4]。（3）在臨床上，腦出血患者出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，常使用20%甘露醇與激素聯(lián)合靜滴以減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高，長期或大量使用激素，可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃黏膜屏障功能下降，而H+進(jìn)行性彌散加重對胃黏膜屏障功能的損害，易引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，從而發(fā)生消化道出血。

2 HICH術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的時(shí)間

有關(guān)HICH術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的時(shí)間，陳晴晴[5]等發(fā)現(xiàn)，最早發(fā)生消化道出血者距離腦出血時(shí)間為18h，最晚為22d，54例患者中在24h之內(nèi)出血共有10例，24h-3d出血28例，4-7d出血共有9例，超過7d共有7例。多數(shù)消化道出血出現(xiàn)于術(shù)后7d以內(nèi)，因此臨床認(rèn)為，對于嚴(yán)重腦出血或者已經(jīng)出現(xiàn)消化道出血者，病后1周之內(nèi)留置胃管進(jìn)行胃液抽吸觀察并記錄胃內(nèi)容物顏色及pH值，以觀察患者是否有消化道出血十分必要[6]。

3 消化道出血量和預(yù)后的關(guān)系

宿鵬飛[7]等發(fā)現(xiàn)，消化道出血量在1000mL以下者的死亡率為9.09%，大于1000mL患者的死亡率為43.75%。由此可見，消化道出血總量和患者預(yù)后有著緊密關(guān)系，特別是出血量大于1000mL者，死亡率較高，臨床需要引起高度重視。

4 HICH術(shù)后并發(fā)消化道出血患者的護(hù)理對策

4.1 一般護(hù)理

（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后患者需絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，適當(dāng)抬高床頭，以減輕腦部水腫，若患者意識(shí)障礙，將其頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清理氣道分泌物，盡量減少搬動(dòng)以免病情加重；各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理操作盡量集中，確?；颊攉@得更多的休息時(shí)間；予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、指脈氧情況；掌握患者是否存在腹脹、呃逆及嘔吐癥狀，必要時(shí)，遵醫(yī)囑實(shí)施胃腸減壓；觀察并詳細(xì)記錄患者的嘔吐物和黑便量、性狀、顏色，掌握出血控制效果，嚴(yán)防出血性休克的發(fā)生；若患者發(fā)生出血性休克，立即配合醫(yī)生搶救。（2）做好呼吸道護(hù)理，遵醫(yī)囑予低流量持續(xù)吸氧及霧化吸入，定時(shí)幫助患者翻身、叩背，以促進(jìn)痰液排出；若患者清醒，鼓勵(lì)并指導(dǎo)其自主咳痰，必要時(shí)及時(shí)吸痰，保持氣道通暢；加強(qiáng)口腔護(hù)理，確?？谇磺鍧崯o味[8]。（3）藥物治療期間，每日準(zhǔn)確記錄24h的出入量情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（4）由于腦出血發(fā)病突然，加上手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，再加上并發(fā)消化道出血的痛苦，患者心理狀態(tài)并不樂觀，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，可能對治療產(chǎn)生抵觸，甚至影響機(jī)體耐受能力。因此，積極做好心理護(hù)理十分重要[9]。護(hù)理人員要重視護(hù)理細(xì)節(jié)，體現(xiàn)對患者的關(guān)心，準(zhǔn)確評估患者心理狀態(tài)，運(yùn)用相應(yīng)的干預(yù)手段，幫助患者緩解不良情緒；告知積極配合治療的重要性和必要性，為患者講解其關(guān)心的疾病轉(zhuǎn)歸方面的問題，協(xié)助其樹立信心；和患者家屬進(jìn)行有效溝通，達(dá)成共識(shí)，用家庭的溫暖給予患者最大的心理支持。

4.2 消化道出血的先兆表現(xiàn)

大出血時(shí)的先兆表現(xiàn)：高血壓腦出血患者術(shù)后發(fā)生消化道出血，一般在術(shù)后數(shù)小時(shí)至1周左右。大出血早期表現(xiàn)：（1）意識(shí)狀態(tài)的改變，如意識(shí)障礙加深、有煩躁、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等；（2）脈搏的改變，脈搏增快在100次/min以上；（3）血壓下降，脈壓差<30mm Hg；（4）尿量改變，< 30ml/h；（5）四肢冰涼/面色蒼白/出冷汗等；（6）難以控制的呃逆[10]。（7）紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積逐漸降低。當(dāng)出現(xiàn)≥2項(xiàng)以上情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，加強(qiáng)病情觀察，并做好大出血搶救工作。

4.3 消化道出血的護(hù)理

若患者出血量較大時(shí)要立即采取止血措施，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑予輸液、輸血補(bǔ)充血容量，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，應(yīng)用止血藥物，或者胃內(nèi)灌注冰鹽水與去甲腎上腺素等止血藥物。若出現(xiàn)休克要及時(shí)糾正，患者在輸血、輸液治療時(shí)要嚴(yán)密觀察其情況，若輸血過程中有發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)要立即告知醫(yī)生并配合醫(yī)生救治。此外，若患者出血量大，為避免血塊阻塞呼吸道而出現(xiàn)窒息，必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理保持呼吸通暢。

4.4 飲食護(hù)理

飲食護(hù)理屬于消化道出血綜合治療中的重要內(nèi)容，姚新華[11]認(rèn)為，消化道出血患者的飲食護(hù)理內(nèi)容如下：（1）對于處在急性出血期間的患者需禁食。（2）剛開始采取流食，飲用牛奶需要適量，避免飲過酸、過甜或者過咸食物，期間以高營養(yǎng)、易消化的食物為主，遵循少食多餐的原則，禁食刺激性、易產(chǎn)氣類食物；注意飲食應(yīng)溫性，食物過熱會(huì)導(dǎo)致胃黏膜血管擴(kuò)張，使出血加重。（3）待患者病情穩(wěn)定后，改成半流質(zhì)飲食，可攝入營養(yǎng)豐富、低鹽、低脂和易消化食物，例如蛋花、大米粥以及小米粥等，每日需進(jìn)食4-6次；合理限制魚湯、雞湯和肉湯攝入。（4）等到一周之后可改成軟食，不斷增加食物數(shù)量和品種，避免攝入生、冷、辛辣、油炸硬食物，避免飲濃茶和咖啡等。

4.5 高危患者的觀察要點(diǎn)

腦出血位置鄰近丘腦或者腦干者，或者年齡超出55歲者，以往存在慢性胃炎者屬于應(yīng)激性潰瘍高?；颊?，需嚴(yán)密觀察患者有無腹脹、腹痛癥狀，及是否有呃逆和嘔吐咖啡狀胃內(nèi)容物等現(xiàn)象，并注意觀察大便性狀和顏色等情況，對于昏迷患者需要早期留置胃管，做好胃液性狀監(jiān)測，有條件時(shí)可每日監(jiān)測胃液中的pH值，若pH值在2以下提示為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的先兆[12]。若患者嘔吐出咖啡狀的胃內(nèi)容物或者發(fā)生黑便，需要記錄下色、量、性狀和出血時(shí)間，定期進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征[13]。

5 不同護(hù)理模式在HICH后并發(fā)消化道出血患者中的應(yīng)用

當(dāng)前，多類護(hù)理模式已被用于HICH后消化道出血患者中。李春弟[14]等對HICH患者100例開展研究，一組予以常規(guī)護(hù)理設(shè)為對照組，一組于對照組基礎(chǔ)上加以針對性護(hù)理設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組的消化道出血出現(xiàn)比例是24.00%明顯比對照組42.00%低。龐海霞[15]對HICH術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的60例患者開展研究，發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理能減輕患者的負(fù)面情緒，提高其住院期間睡眠質(zhì)量，進(jìn)而提升其治愈效果。鐘素香[16]等對100例HICH患者開展研究，一組予以常規(guī)護(hù)理設(shè)為對照組，一組于對照組基礎(chǔ)上加以優(yōu)質(zhì)護(hù)理設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組的消化道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對照組，同時(shí)干預(yù)后的焦慮、抑郁、神經(jīng)功能和日常生活能力評分均優(yōu)于對照組，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理能減少HICH術(shù)后的各類并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者的負(fù)面情緒及神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。

6 小結(jié)

HICH患者多數(shù)急診入院，病情危重，常伴有意識(shí)障礙，多需急診手術(shù)治療，有著較高的致殘率和致死率，消化道出血是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生會(huì)加重患者的病情，嚴(yán)重者可因窒息、失血性休克而死亡。因此，在臨床護(hù)理中，加強(qiáng)對HICH患者術(shù)后的觀察及護(hù)理十分重要，能及早發(fā)現(xiàn)出血、及時(shí)提供診療依據(jù)、及時(shí)對癥治療，降低患者的病死率，達(dá)到較理想的治療效果。