劉 璐,趙俊男,王碧晴,鞠春曉,徐鳳芹
“和”思想貫穿于中華傳統(tǒng)文化,是中國古代哲學體系中的核心理念之一,并且深刻地影響了中醫(yī)學理論的發(fā)展?!昂头ā笔峭ㄟ^“和解”和“調(diào)和”的方法,將失衡的人體機能調(diào)整并恢復(fù)到“陰平陽秘”的功能狀態(tài),是中醫(yī)學重要的治則治法。精神心理問題可以誘發(fā)或加重心血管疾病,而心血管疾病同樣會導致精神心理問題的出現(xiàn),“雙心疾病”即是指具有類似與不良情緒、心境有關(guān)的心血管軀體癥狀,伴或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的病理狀態(tài)[1]。徐鳳芹教授在繼承國醫(yī)大師陳可冀院士活血化瘀治療心血管疾病臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,靈活運用“和法”辨治“雙心疾病”,提出“雙心同治、陰陽和合”的創(chuàng)新治療理念,取得了良好的治療效果,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本研究將徐鳳芹教授臨床運用“和法”辨治“雙心疾病”的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)與淺析。
《說文解字》曰:“和,相應(yīng)也,從口、禾聲”,《國語·周語》有云:“聲音相保曰和”,可見“和”的本義是“聲音相應(yīng)”,由此引申出協(xié)調(diào)、和諧的含義[2]。先秦時期,《論語·學而》有“禮之用,和為貴”的表述,“和”思想成為中國哲學思想體系里的核心內(nèi)容,也為中醫(yī)學理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建出中醫(yī)學的基本理論體系,《內(nèi)經(jīng)》中多處體現(xiàn)出“和”的思想:首先是天人之“和”,《素問·生氣通天論》主張順應(yīng)自然,才能“內(nèi)外調(diào)和,邪不能害”,《素問·上古天真論》曰:“處天地之和,從八風之理”,強調(diào)天人合一,指出人的生老病死與天地時節(jié)、萬物運行是相互統(tǒng)一、彼此協(xié)調(diào)的,若違逆四時陰陽,則會損傷相應(yīng)的臟腑從而百病乃生;同時,《內(nèi)經(jīng)》還提出陰陽五行之“和”[3],“陰平陽秘,精神乃治”“陰盛而陽虛,先解其陽,后瀉其陰而和之”“從其氣則和,違其氣則病”[4]。因此,治療疾病的最終目的并不只是單純的祛邪扶正,而是恢復(fù)機體的協(xié)調(diào)、平衡狀態(tài),即“因而和之,是謂圣度”《素問·生氣通天論》。
漢·張仲景在《傷寒雜病論》[5]中多次提及“和法”,大量條文中多次體現(xiàn)出“津液自和”“榮文和諧”“和胃氣”“表里和”的理念。金·成無己在《傷寒明理論》[6]中首次明確提出并充分闡釋了“和”法的概念,“傷寒邪氣在表者,必漬形以為汗,邪氣在里者,必蕩滌以為利,其于不外不內(nèi)……是當和解則可矣”。清·程鐘齡[7]首次系統(tǒng)地整理歸類中醫(yī)治法,同時也對“和法”的使用原則作了較為全面的分析論述,將“和”法的概念擴展為“清和”“溫和”“消和”“補和”“燥和”“潤和”等具體內(nèi)容。
近現(xiàn)代對于“和法”的認識[8],主要有以下兩種觀點:狹義指和解少陽法;廣義指通過和解與調(diào)和的方法,使半表半里之邪,或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一種方法[9]。徐鳳芹教授作為國醫(yī)大師陳可冀院士學術(shù)繼承人,從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的臨床診療工作30余年,對“雙心疾病”的診療有著自己獨到的見解,她認為,“和”法植根于中國傳統(tǒng)文化,充分體現(xiàn)“中庸”和“道法自然”的古代哲學思想,重在“和解”“調(diào)和”“平衡”,而非單純的“消長”或“補短”,其核心目的是通過調(diào)節(jié)陰陽使機體達到“陰平陽秘”“陰陽和合”的狀態(tài)。因此,“和”法的概念不應(yīng)僅限于和解少陽,而是“和其失和”,使原本“陰陽失和”的機體狀態(tài),通過“和法”調(diào)節(jié)人體樞機,通調(diào)陰陽、上下、表里、寒熱、虛實等關(guān)系,糾偏扶正,以平為期,針對表里失和、營衛(wèi)失調(diào)、臟腑失能、寒熱錯雜等不同的“失和”病機,針對性地采用調(diào)和表里營衛(wèi)、調(diào)節(jié)臟腑功能、平調(diào)寒熱的治療方法,使臟腑氣血陰陽歸于自然和合,最終使機體恢復(fù)到陰平陽秘、陰陽平衡的狀態(tài)。“雙心疾病”的主要病機究其根本即是“陰陽失和”,具體體現(xiàn)在少陽失和、肝脾不和、寒熱不調(diào)等等,表現(xiàn)為心血管病與情志失調(diào)癥狀同時出現(xiàn),因此,徐鳳芹教授創(chuàng)新性地提出“雙心同治、陰陽和合”的雙心診療理念,臨床運用“和法”診治雙心疾病,針對具體病證辨證論治,常用方劑有小柴胡湯和解少陽[10],解郁舒脈,暢達氣機之升降;四逆散調(diào)和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效;烏梅丸平調(diào)寒熱,活血通絡(luò),調(diào)節(jié)陰陽之樞機。
雙心疾病病人常以胸悶、心悸等心血管軀體癥狀就診,同時存在焦慮、抑郁等精神心理問題,或接受介入、外科手術(shù)等有創(chuàng)治療后自覺軀體癥狀加重,伴有焦慮、抑郁和自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)。目前,西醫(yī)針對雙心疾病的治療以抗抑郁、抗焦慮藥物為主,因藥物之間的相互作用等影響,療效較差,且可能增加心血管事件發(fā)生率,對遠期預(yù)后的影響亦缺乏循證醫(yī)學證據(jù)[11-12]。國際心身醫(yī)學會曾宣告:“世界心身醫(yī)學應(yīng)向中醫(yī)學尋找智慧”。中醫(yī)學“心主血脈”“心主神明”的“雙心理論”,與現(xiàn)代雙心疾病的概念相符,現(xiàn)代醫(yī)家認為雙心疾病總屬本虛標實、陰陽失和,其病因病機與單一的心血管疾病或情志疾病相比更為復(fù)雜,總的治療原則是雙心同治、補虛瀉實、調(diào)和陰陽,消、清、溫、補法等單一治法在雙心疾病的治療中難以發(fā)揮療效,因此,將“和法”應(yīng)用于雙心疾病的辨證治療往往會取得事半功倍的效果。徐鳳芹教授臨床應(yīng)用“和法”辨證治療雙心疾病,抓住病人的主要病機,根據(jù)其病機特點辨證論治,通過和解少陽、調(diào)和肝脾、寒熱平調(diào)等治法治療雙心疾病,同時,徐鳳芹教授師從國醫(yī)大師陳可冀院士,陳可冀院士是我國血瘀證及活血化瘀研究現(xiàn)代學派的創(chuàng)始人,提出“血瘀貫穿疾病始終”理論[13],創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的“活血化瘀流派”,研制冠心Ⅱ號方、愈梗通瘀湯等活血化瘀方藥[14],臨床療效顯著。徐鳳芹教授作為陳可冀院士學術(shù)繼承人,在臨床辨治雙心疾病的過程中,尊古而不泥古,創(chuàng)新而不忘古,在充分理解和使用“和”法的同時,全面繼承陳可冀院士活血化瘀思想,在和解少陽、調(diào)和肝脾、寒熱平調(diào)的基礎(chǔ)上靈活運用補氣活血、行氣活血、解毒活血、祛濕活血藥物,活其血脈、消其瘀滯,病證結(jié)合、法度井然,使活血化瘀法得到不斷拓展,并將“和”法思想與活血化瘀理論充分融合,從而達到“雙心同治、陰陽和合”的治療目的。
同時,徐鳳芹教授還指出,對于雙心疾病病人的治療,“和法”的思想,除了指導臨床用藥,也可將其運用于心理溝通,以及指導建立和諧健康的醫(yī)患關(guān)系,從而協(xié)助臨床治療?,F(xiàn)代社會壓力劇增,心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展的重要性日益受到重視,當心理刺激過于強烈或持續(xù)時間較長時,人體相關(guān)的組織器官可能會出現(xiàn)病理性的改變,最終導致多種疾病的發(fā)生。大量證據(jù)表明,包括抑郁和焦慮在內(nèi)的精神心理問題[15]會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響,重視情緒疏導和心理治療,拓展“和”法的應(yīng)用領(lǐng)域[16],有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,確立正確的治則治法,正確地遣方用藥。
2.1 和解少陽,解郁舒脈 少陽主一身之樞機,司內(nèi)外開闔、陰陽出入,少陽為病,病位在半表半里,其病因病機主要是由于七情之邪傷于少陽,導致膽氣內(nèi)郁,三焦失司,樞機不利,如上擾心神則發(fā)為心悸、失眠;如肝氣郁結(jié)則生抑郁、焦慮,氣機郁結(jié)日久則氣血運行不暢、日久成瘀則痹阻心脈而發(fā)為胸痛、胸悶。少陽之病其治療重在“調(diào)和”“和解”,此因少陽病病位特殊,非汗、吐、下法所能解[17],亦不能采用單一的消、清、溫、補法,故張仲景運用小柴胡湯和解少陽,既可疏利氣機、透解邪熱,又可清泄降逆、甘補調(diào)中,全方相輔相成,攻補兼施,用以疏利少陽之樞機,調(diào)節(jié)氣機升降,使內(nèi)外通暢,氣血調(diào)達則“雙心”之疾自愈。值得注意的是,如日久瘀血、痰濕之邪阻滯心脈,仍需在和解少陽的同時給予活血化瘀、化痰泄?jié)嶂芬越庥羰婷},活血通絡(luò)。
2.2 調(diào)和肝脾,化濁通脈 肝、脾二臟位于人體中焦,是調(diào)節(jié)氣機升降的關(guān)鍵臟器,肝氣不舒則脾氣不旺,肝氣不舒可直接導致焦慮、抑郁等情志疾病,而肝氣乘脾則易導致脾失健運,日久生痰,痰邪蒙蔽心神則心悸、胸悶[18],痰邪日久與瘀血互結(jié)于心脈則胸痹始生,雖然心主血脈、心主神明,但肝脾不調(diào)、肝脾失和仍然會導致君主之官功能受損,因此,調(diào)和肝脾是從根本上解決“雙心”之困。四逆散,《醫(yī)方季解》曰:“此與少陽之用小柴胡意同”,可見其與小柴胡湯一樣同為和解之法的代表方劑,具有調(diào)和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效,全方以辛、酸、苦、甘之品達和解、調(diào)和肝脾二臟之功,隨證加減,日久或重癥病人在此基礎(chǔ)上靈活運用行氣活血、化濁通脈之品,治療效果更佳。
2.3 平調(diào)寒熱,活血通絡(luò) 烏梅丸是《傷寒論》中厥陰病的主方,厥陰病是陰盡陽生之樞機失調(diào),病機特點是上熱下寒、寒熱錯雜,陰氣不足,陽氣太過則易導致手厥陰心包經(jīng)受邪[19],熱擾心神而心悸、失眠,根據(jù)五行生化理論,木肝為心火之母,心病者如肝氣虛損,治心宜從肝論治,此類病人常以抑郁、精神不振、睡眠障礙為主要表現(xiàn),癥狀表現(xiàn)往往較為復(fù)雜,病程日久,寒熱錯雜,但整體的病機以本虛標實為主。烏梅丸取烏梅味酸收斂之性,用以調(diào)肝,黃連用于清心、肝、胃之邪熱,全方酸、苦、辛、溫并用,符合《金匱要略》中的肝病治則:“補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”,臨床用于治療具有“上熱下寒”癥狀的雙心疾病病人,尤其是久病病人,常能收到滿意的療效,同時,寒熱平調(diào)也是“和”法中的代表方法,其表面是調(diào)節(jié)寒熱,而其根本是調(diào)節(jié)陰陽樞機,從而達到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。
3.1 應(yīng)用小柴胡湯和解少陽 病人,女,69歲。高血壓病史6年,白癜風病史15年,慢性胃炎病史18年。主因“陣發(fā)心悸、血壓控制不佳1周”就診,病人1周前因家庭瑣事出現(xiàn)情緒激動,后出現(xiàn)陣發(fā)心悸、失眠,白天困倦,兩脅偶有脹痛,心中煩悶,情緒低落,易激惹,食欲減退,口干,晨起口苦,大便干,小便調(diào),舌紅,苔薄黃,脈弦滑,診間血壓160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中醫(yī)辨證:少陽樞機不利,肝郁化熱,心神失養(yǎng)。治法:和解少陽、疏肝解郁、安神定悸。處方:小柴胡湯加減,柴胡12 g,黃芩12 g,法半夏10 g,黨參20 g,厚樸12 g,麩炒蒼術(shù) 20 g,陳皮12 g,夏枯草15 g,葛根20 g,丹參15 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,7劑,水煎服。
二診:病人心悸發(fā)作次數(shù)較前明顯減少,仍有煩躁焦慮情緒,雙下肢自覺沉重感,口干,大便干,小便可,眠差,舌紅,苔薄黃,脈弦。處方:柴胡10 g,黃芩12 g,法半夏10 g,黨參20 g,夏枯草15 g,葛根20 g,丹參15 g,貫葉金絲桃10 g,刺五加10 g,茯神15 g,炒酸棗仁30 g,川芎12 g,知母12 g,麥冬12 g,石斛15 g,炙甘草6 g,14劑水煎服,隨訪病人訴心悸發(fā)作次數(shù)較前明顯減少。
按:病人情志失調(diào),七情所傷,致膽氣內(nèi)郁,肝氣失疏,上擾心神發(fā)為心悸,少陽鼓動無力,樞機閉塞,少陽郁遏,膽火內(nèi)郁,三焦水利不通,不能助養(yǎng)心氣,可見情緒低落,食欲減退。傷寒論條文中提出少陽病可有神志、消化道等癥狀,《傷寒論》[5]曰:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”,與病人癥狀相契合。徐鳳芹教授選用小柴胡湯和解少陽,宣通三焦氣機,和表調(diào)里。方中柴胡為君疏達肝郁,黃芩為臣清瀉肝火,君臣相配,使少陽之邪外透內(nèi)清;佐以半夏溫膽化痰和胃,黨參益氣和中,加之龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心神,蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕健脾,葛根升舉陽氣,夏枯草清肝瀉火,加以活血之品丹參活血祛瘀,清心除煩,諸藥配伍,不僅具有和解少陽之功,也有疏利三焦、清瀉肝膽、健脾養(yǎng)胃、舒郁調(diào)神等效。服藥7劑后,病人心悸發(fā)作次數(shù)較前明顯減少,失眠癥狀仍明顯,在原方基礎(chǔ)上加用酸棗仁湯,養(yǎng)血安神,清熱除煩,加用貫葉金絲桃,全方共奏疏利三焦,調(diào)和肝膽脾胃之功,兼有舒郁、清熱、調(diào)神等效,經(jīng)治月余,療效明顯。
徐鳳芹教授臨床治療郁病常加用貫葉金絲桃,貫葉金絲桃具有疏肝解郁、清熱利濕的功效,常用于肝氣郁結(jié),情志不暢,心胸郁悶,是國內(nèi)外常用的治療抑郁癥的藥物,其中金絲桃素、黃酮類化合物被認為是其主要的抗抑郁成分[20]。臨床應(yīng)用貫葉金絲桃治療肝郁情志疾病以及心血管疾病伴見情志不舒的病人,具有良好的療效。
3.2 應(yīng)用四逆散調(diào)和肝脾 病人,女,58歲,既往冠心病病史3年余,主因“陣發(fā)左胸前區(qū)伴脅肋部疼痛3日”就診,病人因情志不暢,陣發(fā)左胸前區(qū)伴脅肋部疼痛3日,發(fā)作時隱隱作痛,伴胸悶,神疲納呆,寐安,大小便調(diào),舌暗紅,苔薄白,脈沉細。中醫(yī)辨證:肝脾不和,氣滯血瘀。治法:疏肝和脾,行氣活血。處方:四逆散加減,柴胡12 g,白芍12 g,枳殼9 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,炙元胡12 g,郁金15 g,薄荷(后下)6 g,當歸15 g,炒麥芽15 g,炒谷芽12 g,雞內(nèi)金12 g,2劑,水煎服。
二診:病人訴已無明顯胸脅痛,食欲佳,口干渴,納眠可,大小調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈沉。上方去炒二芽,雞內(nèi)金,加黃芩12 g、生地15 g、石斛20 g,7劑,水煎服。囑病人口服活力蘇口服液,病愈,無須再復(fù)診。
按:病人情志不暢,肝失調(diào)達,木不疏土,脾失健運,則神疲納呆,肝失疏泄,則脅肋脹痛,肝陽上亢至一定程度,母病及子,則心火亢盛、胸前區(qū)痛?!督饏T要略》:“上工治未病,知肝傳脾,當先實脾,若脾旺,勿補之”。肝氣不舒則脾氣不旺,而肝氣乘脾則易導致脾失健運,肝脾不和常致脅脘疼痛。徐鳳芹教授遵循未病先防和既病防變思想,從調(diào)和肝脾、宣暢氣機以達郁陽,疏肝暢脾以復(fù)升降立法,選用四逆散,君藥柴胡入肝經(jīng),疏肝解郁,疏肝必劫肝陰需補肝血,臣以白芍斂陰養(yǎng)血柔肝,佐以枳殼理氣解郁,使以甘草,調(diào)和諸藥。加之行氣活血之品,《醫(yī)學心悟》[7]:“凡治實證脅痛,左用枳殼,右用郁金,皆為的劑”。徐鳳芹教授臨床喜用枳殼,因其與枳實相比,其長于行氣。當歸補血活血;郁金活血行氣,為血中之氣藥,薄荷也可疏肝理氣,其性輕,可為引經(jīng)藥,載藥直達病所;若要疏肝,必須加強理氣藥如郁金,猶如出兵打仗,需有一擊必勝;炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金健脾消食,增強食欲,抑木扶土法,調(diào)理肝脾;病人復(fù)診,出現(xiàn)口干渴等熱象癥狀,加用黃芩清熱,生地、石斛滋陰,諸藥合用,以示內(nèi)達外透之功,可直達病所,有的放矢,治療效果更佳。
3.3 應(yīng)用烏梅丸平調(diào)寒熱 病人,男,67歲,冠心病支架術(shù)后、高血壓病史10余年,主因“胸悶胸痛加重1月余”就診。病人精神抑郁,表情淡漠,訴平素畏寒,下肢乏力怕涼,足底更甚,偶有胸悶,無胸痛,目黃,無頭暈頭痛,偶有口干口苦,易口腔潰瘍,納可,夜眠可,大小便調(diào)。舌暗,苔黃厚膩,脈弦滑。近期血壓自測130/70 mmHg。中醫(yī)辨證:寒熱錯雜,瘀血阻絡(luò)。治法:寒熱平調(diào),清上溫下,活血通絡(luò)。處方:烏梅丸加減,烏梅30 g,黃連12 g,關(guān)黃柏10 g,干姜6 g,花椒6 g,肉桂6 g,黨參15 g,當歸15 g,黑順片(先煎)10 g,牛膝15 g,炙甘草6 g,醋香附10 g,三七粉3 g,14劑,水煎服。
二診:病人服藥2周后胸悶癥狀減輕,精神轉(zhuǎn)佳,繼服上方14劑,病人每月定期復(fù)查,胸痛未再明顯復(fù)發(fā)。
按:病人中老年男性,平素畏寒,《素問·上古天真論篇》云:“八八,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極”,天癸漸竭,腎之陽氣不足,腎陽為一身陽氣之根本,腎陽虛衰,寒水內(nèi)生,陽郁不通,臟腑氣血津液失于溫煦、推動,則可出現(xiàn)精神淡漠、畏寒等表現(xiàn)。《金匱懸解》曰:“蓋厥陰之病,水寒不能生木,木郁而熱發(fā),故上有燥熱而下有濕寒。烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒,蛔厥之神方也?!必赎幹?,腎陽虛衰,水寒木郁,日久郁而化熱,致上熱下寒之象。病人既往高血壓病史10余年,規(guī)律服藥,控制尚可,近幾日出現(xiàn)胸悶、口腔潰瘍,為上熱;下肢乏力怕涼,足底更甚,為下寒,通過所訴癥狀中,可知其寒熱錯雜、上熱下寒之病機,徐鳳芹教授選用烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒,運其酸澀收斂之性,寒熱并治。方中烏梅性酸而澀平,引藥入肝經(jīng),散寒溫陽,用附子以溫下清上、散寒助陽[21],再配干姜、川椒、肉桂辛熱之品以溫腎陽,黃連、黃柏苦寒之品以清熱瀉火;更以黨參、當歸補氣養(yǎng)血,以補正氣之不足;三七粉活血通絡(luò);香附疏肝理氣;懷牛膝補肝腎,引血熱下行;炙甘草調(diào)和諸藥。病人服藥2周后胸悶癥狀減輕,病人每月定期復(fù)查,胸痛未再復(fù)發(fā)。臨床辨治從平調(diào)寒熱入手,結(jié)合活血通絡(luò)之品,全方合用,交通心腎,溫陽解郁,具有寒熱并治,邪正兼顧之功。
當前,我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段,心血管病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[22],因此,對于雙心疾病的診療工作應(yīng)給予足夠的重視。徐鳳芹教授將“和法”應(yīng)用于雙心疾病的臨床辨證治療,取得了令人滿意的療效,提出的“雙心同治、陰陽和合”診治理念,充分體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化中“調(diào)和”“和解”的“和”思想以及重在“和諧”“中庸”的哲學內(nèi)涵,并全面繼承陳可冀院士活血化瘀治療心血管病經(jīng)驗,以上病例,應(yīng)用小柴胡湯和解少陽、四逆散調(diào)和肝脾、烏梅丸平調(diào)寒熱,并在此基礎(chǔ)上,靈活運用補氣活血、行氣活血、活血通絡(luò)等活血化瘀方藥,重視情緒疏導和心理治療,加強醫(yī)患溝通,建立和諧友善的醫(yī)患關(guān)系[23],臨床療效顯著。
綜上所述,徐鳳芹教授臨床辨治雙心疾病,貫徹“形名參同,上下和調(diào)也”及“調(diào)者,和也;逆則宜和,和則調(diào)也”思想,以病人為中心,立足整體,體現(xiàn)“和法”之內(nèi)涵,立法時調(diào)對立以和陰陽,處方上配藥對以調(diào)氣機,將“和”的目的與“調(diào)”的方法進行統(tǒng)一協(xié)調(diào),最終達到“雙心同治、陰陽和合”的理想狀態(tài),臨床療效顯著。同時,期盼對雙心疾病的中西醫(yī)發(fā)病機制、“和”法的用藥原則以及相關(guān)藥物的藥理作用等進行更深入、細致的研究。