剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展

蘇有燕

凌云縣婦幼保健院 廣西 百色 533100

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，發(fā)生率在2～11%。剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科分娩常見(jiàn)術(shù)，在難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位等方面占據(jù)重要作用[1]。近年，臨床剖宮產(chǎn)發(fā)生率急劇上升，故而導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率隨之上升。產(chǎn)后出血屬于剖宮產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)可增加出血量，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[2-3]。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療多種多樣，為此，本次圍繞剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血治療的相關(guān)進(jìn)展展開(kāi)以下綜述，內(nèi)容如下。

1 藥物治療

宮縮乏力是產(chǎn)后出血的首要因素，2006年美國(guó)婦產(chǎn)會(huì)會(huì)提出，縮宮素、前列腺素制劑、米索前列醇等藥物可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。

1.1 縮宮素

縮宮素為臨床最為經(jīng)典的子宮收縮劑，為一線藥物，廣泛用于預(yù)防與治療。應(yīng)用過(guò)程中，可與子宮平滑肌上的縮宮素受體結(jié)合為選擇性興奮子宮平滑，不僅可將子宮平滑肌的收縮頻率增加，還可令孕婦子宮收縮力加強(qiáng)[4]。藥物存在作用速度快等優(yōu)勢(shì)，靜脈注射，3～5min便可起效，但應(yīng)用后會(huì)快速被胎盤(pán)產(chǎn)生的縮宮素酶、腎、腸等消除，故而作用持續(xù)時(shí)間只在20～30min，若想長(zhǎng)期維持療效，需將用藥次數(shù)增加，但應(yīng)用時(shí)也應(yīng)注意受體位的飽和狀況，若發(fā)生飽和，劑量的增加并可起到收縮能力[5-6]。除外，因?qū)m縮素與加壓素結(jié)構(gòu)十分相似，若大劑量使用可能升高血壓，加速脈搏以及發(fā)生尿潴留，故而臨床將其藥物劑量每日控制60U之內(nèi)。

1.2 米索前列醇

米索前列醇屬于一種新型口服前列腺E1衍生物，可在子宮平滑肌中發(fā)揮收縮作用，使用過(guò)程中，收縮作用會(huì)隨劑量增加而提升，藥物可口服或是塞肛，可在2min內(nèi)在血中揮發(fā)，30min達(dá)到高峰值，血漿藥物半衰期可在1.5h，時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)，子宮收縮狀態(tài)越持續(xù)，從而可進(jìn)一步加快子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉速度，達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血目的[7-8]?？诜?.5min可引起宮縮，最慢時(shí)間為20min。陳琳等[9]研究中，41例剖宮產(chǎn)孕婦皆應(yīng)用該藥物，結(jié)果顯示并無(wú)不良反應(yīng)，產(chǎn)后出血率較低，由此說(shuō)明該藥物可安全性較高。張美玲等[10]研究中，31例剖宮產(chǎn)于分娩后塞肛400μg該藥物，皆取得顯著預(yù)防產(chǎn)后出血效果。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，直腸或是陰道給藥方式，其生物利用度高于口服的3倍，同時(shí)還可對(duì)胃腸道、肝代謝等引發(fā)的副作用消除，尤其若孕婦處于麻醉狀態(tài)下，不可直接口服，或陰道出血不可給藥時(shí)，直腸給藥價(jià)值更為顯著。同時(shí)該藥物價(jià)格實(shí)惠，用時(shí)方便，效果佳，故而頗受臨床醫(yī)師、患者認(rèn)可接受。

1.3 卡孕栓

卡孕栓商品名為卡前甲酯栓，化學(xué)名為15-甲基PGE2α甲酯，屬于前列腺素類衍生物，藥物機(jī)制可選擇性直接令子宮平滑肌處于興奮狀態(tài)，同時(shí)將子宮收縮力、收縮頻率增加。在剖宮產(chǎn)孕婦中使用中，多數(shù)學(xué)者選擇使用直腸給藥，劑量1mg，或是舌下服用，劑量1mg，研究表明，直視下宮腔給藥，不會(huì)提高產(chǎn)后感染發(fā)生率[11]。但從無(wú)菌操作技術(shù)中分析，剖宮產(chǎn)術(shù)中宮壁應(yīng)用該藥物并不符合無(wú)菌操作要求。除外，該藥物需要在零下5℃進(jìn)行保存，因此使用存在一定限制。

2 手術(shù)治療

2.1 局部縫扎術(shù)

前置胎盤(pán)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)時(shí)其下段會(huì)形成不良，胎盤(pán)剝離面發(fā)生活動(dòng)性出血，可做“8”字縫扎止血。剖宮產(chǎn)過(guò)程中若出現(xiàn)胎盤(pán)植入淺基層，范圍區(qū)間在5cmx5cm時(shí)，可應(yīng)用彎剪順植入杜陵形，以便將胎盤(pán)剪除，并應(yīng)用刮匙盡可能將肌層內(nèi)殘留胎盤(pán)組織刮干凈，實(shí)施創(chuàng)面壓迫型止血，同時(shí)應(yīng)用可吸收線“8”字縫合方式進(jìn)行止血，保障子宮的完整[12]。

2.2 宮腔填塞壓迫止血

臨床對(duì)于該止血方式存有一定爭(zhēng)論，部分學(xué)者填紗后大量出血會(huì)將其浸濕，令其癥狀全部聚集在紗布后，從而進(jìn)一步掩蓋出血真相。但多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為該方式為一種可行急救措施，且在無(wú)合適血源的條件下，出血量800 ml或大出血癥狀時(shí)可采取此方式。包春燕等[13]研究中，54例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，采取了按摩子宮、藥物治療等常規(guī)方式，但效果均不顯著，其次對(duì)于出血量高于800ml且持續(xù)活動(dòng)性出血患者，給予水囊壓迫與紗布填塞，結(jié)果顯示，兩種方式均可有效控制產(chǎn)后出血，但兩種方式對(duì)比，宮腔放置水囊操作更為簡(jiǎn)單、快速，且短時(shí)間內(nèi)可將出血癥狀控制，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高其安全性。

2.3 動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)

①子宮動(dòng)脈上支結(jié)扎術(shù)：妊娠子宮血液90.00%來(lái)自子宮動(dòng)脈，剩余來(lái)自陰道血管、卵巢、宮頸，當(dāng)出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)發(fā)生出血后，血供會(huì)由子宮動(dòng)脈上行支供應(yīng)。而運(yùn)用該術(shù)，首先使用可吸收線對(duì)兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行、伴其靜脈進(jìn)行結(jié)扎，以此達(dá)到子宮肌壁缺血止血目的[14]。該術(shù)開(kāi)始后，毛細(xì)血管可迅速建立側(cè)支循環(huán)，令子宮不處于缺血狀態(tài)而產(chǎn)生壞死，手術(shù)完成的預(yù)后中，即便縫扎血管腸線脫落，血管仍會(huì)處于可通行狀態(tài)，不會(huì)對(duì)月經(jīng)、再次妊娠等產(chǎn)生影響。②髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：該術(shù)在急性大出血中優(yōu)勢(shì)顯著，普通的髂內(nèi)結(jié)扎會(huì)選在髂外、髂內(nèi)分叉處下距離2～2.5cm處，結(jié)扎的一組血管，會(huì)將側(cè)支循環(huán)的血供降低，以便緩解盆底壓力。該方式可顯著減緩血流速度，及降低動(dòng)脈內(nèi)壓力，隨后采取局部加壓方式令血液形成血栓，從而達(dá)到止血目的[15]。結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)間會(huì)選在1h后，期間輸卵管、子宮、卵巢仍會(huì)保持原有生理功能。但該方式存在劣勢(shì)，即當(dāng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔未處于閉鎖狀態(tài)，會(huì)將再次出血發(fā)生率提高。

3 子宮切除術(shù)

該術(shù)多應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血，且保守治療無(wú)效、病癥嚴(yán)重，以及產(chǎn)婦生命受威脅的患者，成功率在94.00%以上。產(chǎn)婦處于不同妊娠時(shí)期導(dǎo)致發(fā)生的子宮切除原因都不相同，子宮切除術(shù)是指子宮收縮乏力、穿透性胎盤(pán)入侵、羊水栓塞等，受胎盤(pán)病理性著床相關(guān)高危因素的影響，為進(jìn)一步將手術(shù)時(shí)間縮短，多數(shù)情況下選擇將子宮出血部位切除，次全切除為常用方式，但若累計(jì)宮頸時(shí)則行全子宮切除術(shù)。

4 總結(jié)

產(chǎn)后出血一直都是產(chǎn)科研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)，多數(shù)情況下，臨床醫(yī)師會(huì)依據(jù)患者術(shù)中、術(shù)后情況選擇最為恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。控制產(chǎn)后出血多數(shù)會(huì)選用多種治療方式聯(lián)合，不局限于哪類治療方式，一切以患者實(shí)際病癥出發(fā)。同時(shí)，對(duì)其病癥進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確對(duì)出血情況進(jìn)行觀察，把握最佳防御時(shí)機(jī)，選擇最為簡(jiǎn)便、有效的方式降低術(shù)后出血發(fā)生率。