謝晶日采用風(fēng)藥從肝脾論治消化系濕病經(jīng)驗(yàn)

陳善濤，謝晶日

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃科，哈爾濱 150040）

謝晶日教授為黑龍江省第2 批名中醫(yī)，第5、6 批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家二級(jí)教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，行醫(yī)執(zhí)教四十余載，熟讀經(jīng)典，熱忱臨床，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和不斷思索，在東垣《脾胃論》的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣提出了“肝脾論”[1]這一學(xué)術(shù)思想辨治消化系統(tǒng)疾病，善用風(fēng)藥從肝脾論治消化系濕病。風(fēng)藥具有“風(fēng) ”的靈動(dòng)升發(fā)之性，能順應(yīng)肝木之性以調(diào)其氣，且風(fēng)藥辛潤(rùn)能醒脾，善行而祛濕，能開(kāi)玄府、暢經(jīng)隧，載藥行周身，相使以增效。筆者有幸隨師左右，跟師學(xué)習(xí)診病用藥之道，耳濡目染，略有所得，遂析謝晶日巧用風(fēng)藥從肝脾論治濕病經(jīng)驗(yàn)如下。

1 風(fēng)藥源流犀燭

“風(fēng)藥”[2]二字首見(jiàn)于《外臺(tái)秘要·卷十七》“茯苓餌”服法中，后于《太平惠民和劑局方》中有記載，直至金元張?jiān)馗鶕?jù)“藥類法象——風(fēng)升生”這一特性才言明了具體的藥物。在《醫(yī)學(xué)啟源》[3]中載麻黃、荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、藁本、細(xì)辛、鼠黏子、蔓荊子、薄荷、升麻、柴胡、葛根、獨(dú)活、威靈仙、秦艽、川芎、前胡、桔梗、天麻共20 味。按《中藥學(xué)》[4]教材分類其中包括解表藥、祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥和平肝熄風(fēng)藥，此時(shí)對(duì)風(fēng)藥的認(rèn)識(shí)漸具雛形。后李東垣宗其師藥類法象之意，對(duì)風(fēng)藥的定義和認(rèn)識(shí)有了極大的升華，在《脾胃論》中提及風(fēng)藥15次，《內(nèi)外傷辨惑論》中 5 次，《蘭室秘藏》中 2 次[5]，自此風(fēng)藥因其獨(dú)特的性能被廣大學(xué)者不斷挖掘，廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療中。謝晶日認(rèn)為風(fēng)藥有狹義和廣義之分：狹義風(fēng)藥指能夠直接驅(qū)散外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)的治風(fēng)之藥；廣義風(fēng)藥除治風(fēng)之藥外還應(yīng)包括養(yǎng)血以祛風(fēng)的和血藥，滋陰以熄風(fēng)的滋陰藥，補(bǔ)氣以驅(qū)風(fēng)的補(bǔ)氣藥以及通絡(luò)搜風(fēng)的蟲(chóng)類藥等。謝晶日常言明其門類固然重要，但臨證用藥不可拘泥，有是證便用其藥。

2 濕病的特點(diǎn)

濕病是外感濕邪和內(nèi)生濕邪所致疾病的總稱。濕病雖有內(nèi)濕和外濕之分，但其病變基礎(chǔ)均與脾的運(yùn)化功能有關(guān)。濕病的特點(diǎn)[6]由濕邪的性質(zhì)而定，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，其性重著、黏滯。謝晶日認(rèn)為濕性類水，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言“水火者，陰陽(yáng)之征兆也”，故濕為陰邪。若濕邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，則分肉不溫，皮膚不充，腠理不密，開(kāi)闔失司，故肌膚不仁，四肢酸楚疼痛，頭身困重；若濕邪內(nèi)侵，困阻脾胃，則中焦氣機(jī)升降失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故胸悶、脘痞、嘔惡、苔膩；若脾失健運(yùn)，則濕濁內(nèi)生，上停于肺則上焦不宣，《靈樞·決氣》言“上焦升發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》又言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾本虛且濕濁阻肺，上焦不宣則水津不布，五經(jīng)不行，故倦怠乏力，四肢沉重，納谷不香。濕邪為有形病理產(chǎn)物，易阻竅道，故濕病多見(jiàn)分泌物增多，排泄物混濁。濕性黏滯，膠著難解，故起病慢，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。謝晶日認(rèn)為濕邪害人最廣，濕土寄旺于四季之末，病因有內(nèi)、外之分，病性有寒、熱之別，病位有上、中、下三焦之異，濕邪與消化系疾病關(guān)系密切，無(wú)論外濕、內(nèi)濕均可影響脾的運(yùn)化功能，進(jìn)而變生他病。

3 濕病與肝脾的關(guān)系

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，主升，主動(dòng)。“肝主疏泄調(diào)情志”，肝的疏泄功能能調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)水液的運(yùn)行和輸布，《醫(yī)原》載：“病肝木者何？蓋木賴水生，水多則木泛，木泛則不得遂其升發(fā)之性，而疏泄無(wú)權(quán)，樞轉(zhuǎn)不利?！薄秲?nèi)經(jīng)》所謂：“風(fēng)濕交爭(zhēng)，風(fēng)不勝濕之意。”若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，氣滯則水停，水液運(yùn)行不利，輸布失常，聚而生濕化飲則病濕。現(xiàn)代人多病情志，情志不遂、思慮過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成濕。脾屬土，居中央，主運(yùn)化，其氣宜升，為胃行其津液，輸精于肺而灌溉四旁。脾為濕病的核心，《素問(wèn)·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾氣虛則清陽(yáng)不升，濁陰不降，濕濁內(nèi)蘊(yùn)而病濕，若脾陽(yáng)虛則運(yùn)化無(wú)力，津不化氣而成水，水濕內(nèi)停而病濕，正如葉天士所言“濕勝則陽(yáng)微也”。肝脾關(guān)系密切，肝臟疏泄有度則脾臟健運(yùn)如常，肝氣條達(dá)則脾氣升清，肝脾功能正常則正氣內(nèi)存，外濕不侵，內(nèi)濕不生。謝晶日重視臟腑辨證，在論治消化系疾病時(shí)尤其重視肝脾二臟，在論治濕病時(shí)常從肝脾出發(fā)，復(fù)其性而健其用，調(diào)肝理脾，使?jié)裥办睿龤獍病?/p>

4 臨證心悟

4.1 風(fēng)藥疏肝勝濕以治疸 謝晶日臨床常用風(fēng)藥疏肝勝濕來(lái)治療濕重于熱型黃疸，宗《金匱要略》“黃家所得，從濕得之”之旨，在經(jīng)方茵陳五苓散的基礎(chǔ)上巧加柴胡、羌活、白芷等風(fēng)藥，滲濕于下，透濕于外，分離濕熱，疏濕中郁滯之氣以復(fù)肝膽之性，使?jié)耢顭嵬硕S自消。膽汁為肝之余氣所化，肝膽臟腑相連，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》又曰“凡十一臟取決于膽”，肝膽在生理功能上聯(lián)系密切。謝晶日認(rèn)為疏肝能利膽，風(fēng)藥辛潤(rùn)能疏肝，肝氣疏泄有度則膽汁循其常道，且風(fēng)藥具有風(fēng)的靈動(dòng)之性，恰能破濕邪重著黏滯之態(tài)。濕為陰邪，常夾寒夾熱，雖云“濕為陰邪，非溫不化”，但濕重于熱型黃疸其本有熱邪，不可妄加溫?zé)崴?，用風(fēng)藥疏肝以利膽，勝濕而不助熱。黃疸雖病在肝膽，但與脾胃關(guān)系密切，謝晶日臨證時(shí)重視固護(hù)后天之本，對(duì)于黃疸不論濕熱孰輕孰重均少佐調(diào)脾和胃之藥，如炒白術(shù)、佛手、雞內(nèi)金等，一則扶正以驅(qū)邪，二則調(diào)暢氣機(jī)，助膽汁排泄。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，謝晶日謹(jǐn)遵東垣《脾胃論》“內(nèi)傷脾胃百病由生”的觀點(diǎn)，在治療濕重于熱型黃疸時(shí)巧用風(fēng)藥疏肝勝濕，且少佐調(diào)理脾胃之藥，能明顯提高療效，縮短病期。

4.2 風(fēng)藥醒脾制濕以療泄 泄瀉是消化內(nèi)科病證，常見(jiàn)于小兒，常隨腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胃腸炎等疾病相兼出現(xiàn)。謝晶日宗李中梓“無(wú)濕不成泄”之說(shuō)，同時(shí)重視脾胃，尚張介賓“泄瀉之本，無(wú)不由脾胃”之言，緊扣其“脾虛濕盛，脾失健運(yùn)，水濕不化，腸道清濁不分，傳化失司”的病機(jī)，以《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中治泄九法為綱要，巧用風(fēng)藥醒脾制濕以療泄。謝晶日臨證用藥重視“四氣五味”和“性味歸經(jīng)”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“氣味，辛甘發(fā)散為陽(yáng)”“味薄為陰之陽(yáng)”“氣厚者為陽(yáng)”，又云“陽(yáng)氣出上竅”。謝晶日認(rèn)為味辛氣雄的風(fēng)藥多能醒脾，諸如藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻之類?！杜R證指南醫(yī)案》云“脾宜升則健”，風(fēng)藥味辛為陽(yáng)，能升脾氣、助運(yùn)化，味芳香者能辟濕濁之穢而醒脾。脾五行屬土，土能克水，濕性類水，故風(fēng)藥醒脾能制濕，誠(chéng)如《景岳全書(shū)》所言“脾虛則土不制水而反克”“水唯畏土，故其制在脾”。

4.3 風(fēng)藥開(kāi)玄府透濕以消腫 消化內(nèi)科出現(xiàn)腫脹的癥狀常見(jiàn)于慢性肝病，如肝硬化腹水、低蛋白性水腫等，謝晶日將其歸為濕病范疇，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上常佐風(fēng)藥開(kāi)玄府以透濕而消腫。《靈樞》言：“玄府者，汗孔也”，專指人體汗孔，后經(jīng)學(xué)者[7]發(fā)揮代指存在于人體的一種細(xì)微的功能單位。謝晶日認(rèn)為玄府宏觀為汗孔，微觀指氣、津液運(yùn)行的經(jīng)隧，通過(guò)調(diào)節(jié)玄府的功能可以促進(jìn)機(jī)體水液代謝，能有效改善濕病所致的水液停聚。慢性肝病所致的腫脹性疾病多伴有氣機(jī)的郁滯，肝屬木，木曰曲直，與春季相應(yīng)，主生發(fā)之性，肝主疏泄，氣機(jī)不利則疏泄失常，氣滯則血停，津液不行，聚而生濕成飲。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“食氣入胃，散精于肝”，又曰“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肝和肺在水谷精微的布散中關(guān)系密切，故慢性肝病所致的腫脹性疾病可以通過(guò)調(diào)肺以協(xié)助治療。肺主宣肅，外合皮毛，為水之上源，謝晶日常用風(fēng)藥宣肺以開(kāi)玄府，調(diào)肝氣以暢經(jīng)隧，諸如麻黃、桂枝、桑白皮、柴胡、青皮之屬，開(kāi)郁閉之氣，行停聚之濕。

4.4 風(fēng)藥引經(jīng)增效以為使 風(fēng)藥具有風(fēng)的靈動(dòng)之性，善行而不居。有學(xué)者[8-9]研究風(fēng)藥能引藥達(dá)病所、入經(jīng)絡(luò)。謝晶日臨證處方嚴(yán)謹(jǐn)，君臣佐使配伍得當(dāng)，常于諸方中佐使少許風(fēng)藥引經(jīng)報(bào)使，直達(dá)病位。謝晶日于脾胃濕病處方中常加升麻，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中載：“升麻，性平，味微苦，足陽(yáng)明胃、足太陰脾引經(jīng)藥?！敝x晶日認(rèn)為升麻能升舉濕中陽(yáng)氣，除脾困，助脾陽(yáng)升發(fā)，斡旋中焦氣機(jī)，使清陽(yáng)上出于陰分，則濁陰自降。對(duì)于肝膽濕病而言常加柴胡和黃芩，宗仲景小柴胡湯和解少陽(yáng)之意，并將柴胡和黃芩的比例從8 : 3 調(diào)整為5 : 3。柴胡疏肝，黃芩清膽熱而燥濕，二藥相合能透達(dá)膜原、和解表里之半。至于腸腑病，謝晶日常加炒檳榔和枳殼行腸道氣滯?！端貑?wèn)·五臟別論》有云“六腑傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”，若腸道氣機(jī)不暢，糟粕停滯不行，則病脹滿。枳殼善寬中下氣而除脹滿，炒檳榔則能消能磨，行氣而利水，能宣利五臟六腑壅滯，此二味在治療腸易激綜合征和潰瘍性結(jié)腸炎中頗有療效。

5 小結(jié)

病無(wú)定體，法隨證立，方從法出，隨癥加減。謝晶日專注消化內(nèi)科多年，重視臟腑辨證，善從肝脾論治消化系諸疾，臨證用藥?kù)`活，不拘泥一方一法，對(duì)藥物的四氣五味和升降浮沉多有心悟，巧用風(fēng)藥從肝脾論治消化系濕病，臨床療效肯定。