溫滋法辨治惡性腫瘤思路探析

朱焱霞，周紅光

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，南京 210000）

惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)危害極大的疾病之一。目前臨床上惡性腫瘤的主要治療方式以手術(shù)及放療、化療為主，在取得療效的同時，其對正常機(jī)體造成損傷的治療也逐漸成為臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。近年來，中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤，減輕手術(shù)和放化療后引起的毒副反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量及延長生存期方面取得的重大療效逐漸引起人們的重視。中醫(yī)藥抗腫瘤歷經(jīng)數(shù)千年臨床實(shí)踐，已成為腫瘤綜合治療的重要組成部分。陰陽兩虛證是惡性腫瘤患者手術(shù)及放化療后的常見證型，應(yīng)用溫滋法能使患者寒得溫化，陰得陽助，救陰而不傷陽氣，溫陽而不傷陰液，使患者達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。溫滋法即在陽藥中配伍陰藥的方法，即溫法與滋法的結(jié)合。溫法屬八法之一，又稱祛寒法，是用溫?zé)崴幹委熀C的方法，具體方法有溫中祛寒、溫經(jīng)祛寒、回陽救逆、甘溫除熱等。滋法即滋陰法，是以滋養(yǎng)人體陰液的藥物來補(bǔ)充陰液不足的方法，具體有益氣生津、滋陰填髓、滋補(bǔ)肝腎、生津潤燥等。溫滋法屬補(bǔ)法范疇，臨床上常用于治療虛證，在惡性腫瘤陰陽兩虛證患者中應(yīng)用非常廣泛。筆者分析溫滋法的來源與概念，闡述溫滋法對惡性腫瘤的診治意義，結(jié)合典型案例介紹溫滋法在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用，以期拋磚引玉。

1 溫滋法溯源

早在先秦時期，《素問·生氣通天論》有言“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，指出陰陽平衡對于人體的重要性。由此，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“治病必求于本”，這里“本”指“陰陽”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘀赋鲋尾‘?dāng)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，說明中醫(yī)治療的根本目的就是使陰陽平衡。溫滋法作為調(diào)節(jié)陰陽平衡的重要方法之一，最早應(yīng)用可追溯至《傷寒雜病論》中以桂枝湯為變方之小建中湯，方中取桂枝之溫陽散邪，配以大量芍藥之營陰緩急，使虛寒得陽則退，陽生陰長，陰陽相護(hù)滋生，則腹痛可解[1]。然溫滋法溫陽藥與滋陰藥最經(jīng)典的配伍應(yīng)用則見于《金匱要略》之腎氣丸，方中以桂枝、附子為主藥溫腎陽；輔干地黃、山茱萸、山藥滋腎陰，助腎陽；佐茯苓、澤瀉、牡丹皮利水飲，通陽氣，活血脈。本方雖以溫補(bǔ)腎陽為主旨，但其用藥特點(diǎn)卻在于滋陰藥物的凸顯，旨在陰中求陽，取《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之意[2]，使附子、地黃既互制互濟(jì)，又相輔相成，共達(dá)補(bǔ)腎之功。明代著名醫(yī)家張景岳根據(jù)陰陽互生的原理，提出“陰中求陽”和“陽中求陰”的治則?！毒霸廊珪费浴肮噬蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”“此陰陽相濟(jì)之妙也”，更可作為溫滋法的理論基礎(chǔ)。景岳經(jīng)典方右歸丸便是在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上加附子用量，取水火互生、陰陽共濟(jì)之意以溫補(bǔ)腎陽，填精止遺。清《外科全生集》之陽和湯以熟地黃與鹿角膠之配伍溫養(yǎng)經(jīng)脈，使患者溫陽散寒、氣血雙補(bǔ)，則瘡瘍得愈。現(xiàn)代名醫(yī)魯安養(yǎng)習(xí)慣在使用六味地黃丸時輒加鹿茸，以鹿茸為血肉有情之品，性溫而不燥，助陽以生陰，且峻補(bǔ)精血，使六味地黃丸滋陰之力倍增，又不影響“三瀉”之能[3]，臨床常取得良好療效。

2 溫滋法淺析

《景岳全書》中“陰中求陽”和“陽中求陰”之陰陽并補(bǔ)以調(diào)整陰陽失衡的治則為溫滋法之補(bǔ)陽藥與滋陰藥的共同使用奠定了理論基礎(chǔ)。對于補(bǔ)陽藥與滋陰藥劑量的配伍，一般理解認(rèn)為：“陰中求陽”即指在大量補(bǔ)陰藥中佐少量溫陽藥物，用于陰偏衰證；“陽中求陰”則指的是在大量補(bǔ)陽藥物中佐以少量滋陰藥物，用于陽偏衰證。然觀察景岳補(bǔ)腎陽虛之經(jīng)典方右歸丸可以發(fā)現(xiàn)，其補(bǔ)陽藥物與滋陰藥物之用量相當(dāng)，且滋陰藥比例略高于溫陽藥，蓋因景岳認(rèn)為，陰為陽之基，即欲扶助人體之陽氣，必須從人體之陰精入手。具體說來，是在溫補(bǔ)腎陽之時，以填精補(bǔ)髓、滋養(yǎng)陰精的藥物為主為早，配合溫陽化氣之品，而達(dá)到陰陽相偶化生陽氣的綜合作用。如此配伍，在人體所產(chǎn)生的陽氣是有化生基礎(chǔ)的陽氣，是陽中含陰、陰中含陽的陽氣，方可達(dá)“陰陽相生，互不可分”的狀態(tài)[4]。故對于陰損及陽者常采用“陽中求陰”，以大量補(bǔ)陰藥佐少量溫陽藥之法；而對于陽損及陰者常采用“陰中求陽”，以補(bǔ)陽藥和滋陰藥物用量一致或滋陰藥量略高于溫陽藥之配伍，使補(bǔ)陰生陽，陰陽共生[5]。

3 溫滋法對惡性腫瘤的證治意義

3.1 腎陰陽兩虛為惡性腫瘤常見證型 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與陽氣的盛衰密切相關(guān)。《靈樞經(jīng)·百病始生》 篇指出：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積也?！薄锻饪谱C治全生》說：“諸疽白陷者，乃氣血寒凝所致?！苯哉J(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)病與陽虛寒凝有關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“陽化氣，陰成形”，指出腫瘤有形可征，屬陰邪。陽主動而散，可促進(jìn)萬物的氣化，陰主靜而凝，可促進(jìn)萬物成形[6]。陽虛日久，無法溫煦氣血津液，水液代謝障礙，釀生痰濕，血液運(yùn)行不暢，血停滯，痰互結(jié)，形成腫塊[7]。腎為先天之本，腎陽為人體陽氣的根本，因此，腫瘤疾病進(jìn)展到后期陽氣大傷，常表現(xiàn)有腎陽虛的狀態(tài)。腫瘤患者陽虛日久，陽不化陰，久而腎陰虧耗，陰陽俱損，氣滯血瘀痰凝成形，癌病乃生。因此，惡性腫瘤晚期患者常表現(xiàn)出腎陰陽兩虛的特點(diǎn)。腫瘤患者經(jīng)手術(shù)針刀之損傷或化療所致嘔吐，耗傷人體氣血津液，同時放療之射線為熱毒外邪，易灼傷陰液，使津液不足，腎陰虧耗，亦常見腎陰陽兩虛的證候?！秲?nèi)經(jīng)》云“凡陰陽之要，陽密乃固”，因此治療時在固護(hù)人體陽氣的同時本著“陰中求陽，陽中求陰”的思想伍以滋陰藥物，以“溫滋法”使救陰而不傷陽氣，溫陽而不耗傷陰液，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的理想狀態(tài)。

3.2 溫滋法為惡性腫瘤重要治法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽?！惫手委熌[瘤須先明確陰陽屬性，從而制定治則[8]。陽虛寒凝是惡性腫瘤患者早期的關(guān)鍵病機(jī)，臨床表現(xiàn)多見精神不振，神疲乏力，畏寒肢冷，喜熱食，大便溏薄，小便清長，舌淡苔薄有齒印，脈沉細(xì)無力或遲，此寒為陽虛之“虛寒”。由于腫瘤病機(jī)復(fù)雜，病程較久，陽損及陰，呈現(xiàn)出寒熱并現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)，故或又同時可見潮熱盜汗，午后顴紅，虛煩失眠，口干咽燥，干咳無痰或痰中帶血，耳鳴健忘，腰酸遺精，舌質(zhì)紅少津或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)等一派“熱象”證候。此熱為陰虛之“虛熱”，此類患者臨床上常于午后或夜間發(fā)熱，乏力消瘦。肺癌患者初可見咳嗽咯痰，后期痰黏難咯伴血絲，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色?白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱；胃癌患者則胃脘疼痛綿綿，全身乏力，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面色無華，虛煩不眠，自汗盜汗，面浮肢腫，或可捫及腹部積塊，或見便血，納差，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力；大腸癌患者腹痛綿綿，或腹內(nèi)結(jié)塊，肛門重墜，大便帶血，泄瀉，面色蒼白，唇甲不華，神疲肢倦，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，形瘦納少，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。臨床上此類患者免疫力低下，易感風(fēng)寒，常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞低下或貧血癥狀，血不榮筋，化療后常手足麻木，甚至皮膚瘙癢。以上癥狀若單以溫藥助陽必耗傷陰液，使熱象更盛，若單用苦寒藥則易燥化傷陰，更易傷脾胃之陽氣。溫滋法治療惡性腫瘤腎陰陽兩虛證時寒熱并濟(jì)，陰陽并補(bǔ)，使陽氣得復(fù)，陰液得生，如張景岳言“補(bǔ)腎之法，真陰為本，育陰之用，涵陽為度，扶陽之妙，培陰生陽”，從而貫徹實(shí)現(xiàn)扶正祛邪的抗癌基本大法。

3.3 溫滋法在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用 中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤是全身疾病在局部的體現(xiàn)，因此，臨床治療腫瘤應(yīng)整體與局部相結(jié)合。惡性腫瘤的治療總體以“全力扶正，盡力攻毒”為基本原則[9]。不同惡性腫瘤之間臨床表現(xiàn)亦有所不同，須辨證論治。近代名老中醫(yī)曾繼宏老先生尤擅以溫滋法治療惡性腫瘤[10]，其部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下：如鼻咽癌患者鼻涕帶血，頭暈鼻塞，鼻腔發(fā)悶干燥，畏寒怕冷，舌淡紅、苔白膩少津，辨證屬肺腎陰陽兩虛、腎精虧虛、肺失宣降所致，故治以溫滋肺腎，活血化瘀，宣肺利竅，方以麻黃附子細(xì)辛湯溫宣肺竅，配沙參麥冬湯滋陰潤燥，輔以益氣涼血止血藥以貫通氣血，交通陰陽；膀胱癌患者畏寒喜暖，口干喜熱飲，失眠多夢，五心煩熱，大便干燥，大量無痛性血尿，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)無力，辨證屬腎中陰陽兩虛，膀胱氣化失司，氣滯血瘀，血不歸經(jīng)而致，治以溫腎化氣，滋陰壯陽，活血化瘀，涼血止血，可選黃芪、制附子、麻黃、細(xì)辛、杜仲、桂枝、炙甘草益氣溫腎助膀胱氣化而小便自利，配以生地黃、淡竹葉、白茅根、黃連、滑石、川木通、女貞子、旱蓮草、北沙參、黃柏、知母、枸杞子滋陰清熱，輔以健脾和胃、活血化瘀藥物，使陰陽雙補(bǔ)，氣化有司，其病乃愈。

4 病案舉例

患者，男，61 歲，有椎動脈狹窄病史20 年余。2015 年11 月行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后診斷為：升結(jié)腸惡性腫瘤Ⅱ期。術(shù)后行FOXFOL 方案化療6 次。2017 年12 月5 日初診：患者消瘦，面色少華，少氣懶言，畏寒喜暖，時有頭痛，雙下肢冰涼，腰酸膝冷，口渴喜熱飲，五心煩熱，納少腹脹，夜間寐少夢多，春季易發(fā)風(fēng)疹，大便偏干，尿黃而少，舌淡胖、苔白膩，脈沉細(xì)澀。辨證：陰陽兩虛，治以溫陽扶正，滋陰益氣，方以四逆湯加鹿角膠為主方加減：制附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，鹿角膠10 g，桂枝15 g，細(xì)辛3 g，川芎10 g，木香20 g，麩炒蒼術(shù)20 g，麩炒枳實(shí)10 g，陳皮15 g，澤瀉10 g，茯苓皮30 g，山慈菇10 g，仙鶴草30 g，醋莪術(shù)15 g，燙水蛭5 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，茯神20 g，炒酸棗仁20 g。每日1 劑，水煎服。服藥半月后，患者病情見好轉(zhuǎn)，遂主方不變，臨證加減，附子逐漸加量至20 g。

2018 年3 月下旬復(fù)診：患者諸證較前明顯改善，畏寒較前明顯好轉(zhuǎn)，頭痛解而未盡，面色少華，唇淡干燥，仍見五心煩熱，寐少夢多，舌暗紅、苔少、中后部白膩，脈沉細(xì)。仍以溫滋法為主，以四逆湯合四物湯加阿膠加減：制附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎20 g，阿膠10 g，麩炒蒼術(shù)20 g，麩炒枳實(shí)10 g，陳皮20 g，澤瀉10 g，茯苓皮30 g，山慈菇10 g，仙鶴草30 g，醋莪術(shù)15 g，燙水蛭10 g，茯神20 g，炒酸棗仁20 g。每日1 劑，水煎服，期間患者病情反復(fù)，仍以此方加減1 年以鞏固療效。

2019 年3 月末復(fù)診：患者偶有疲勞乏力、不耐勞力，余癥全部消失，飲食、睡眠、大小便均基本正常，舌淡紅少苔，脈稍細(xì)。治當(dāng)益氣補(bǔ)血，方以人參養(yǎng)榮湯加減：黨參12 g，黃芪12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，炒酸棗仁20 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，熟地黃10 g，陳皮10 g，桂心3 g，五味子6 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g。守方調(diào)理6 個月后諸證減輕，病情穩(wěn)定，遂每季服用7 d以鞏固療效，并于2019年12月停服中藥。隨訪至今，均正常。

按：本案患者61 歲，腎陽腎陰已虛，加之腸癌術(shù)后、化療治療后，正氣更弱，免疫力低下，時令逢冬，陽氣愈衰。故初診患者主要表現(xiàn)為畏寒喜暖、雙下肢冰涼、腰酸膝冷、喜熱飲等腎陽虛衰證候?；颊哧枤獯笏?、陰寒內(nèi)盛，化療后更耗傷陰津，同時還見口渴、五心煩熱等一派陰虛內(nèi)熱之象，合而表現(xiàn)為陰陽兩虛證。《素問·生氣通天論》云“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，指出陽氣對于人體生命活動的重要性，即陽氣是人體生命活動的基礎(chǔ)。故本案1 診及2 診均以炮附子溫振陽氣為主藥，合用四物湯、阿膠，以溫滋法為治療大法?；趪t(yī)大師周仲瑛提出的“消癌扶正，立足辨證”的治療惡性腫瘤基本原則[11]，在溫滋法的同時合用山慈菇、仙鶴草、醋莪術(shù)、燙水蛭等，消癌解毒法貫徹始終?；颊叱踉\恰逢隆冬，感于時令，寒證較重，故溫之以峻。首診在抗癌解毒的基礎(chǔ)上，選《傷寒論》回陽救逆之代表方四逆湯以溫里祛寒，合鹿角膠益精養(yǎng)血，酸棗仁益陰和營，共奏溫補(bǔ)之功。2診春氣升發(fā)，陽氣始生，邪去大半，故更以扶正為主，仍以四逆湯溫陽扶正，同時以四物湯合阿膠加減以滋陰，陰陽雙補(bǔ)，使陽得陰化，陰陽共濟(jì)。臨床上調(diào)補(bǔ)陰陽，二者不可偏頗，本案患者表現(xiàn)出虛寒證的同時亦有陰虛火熱證候，故臨床使用溫?zé)崴帟r須結(jié)合患者病情配伍滋陰藥，以免化燥傷陰、耗血傷津。3 診時患者已愈大半，重在鞏固療效，故去大溫大熱之品，以人參養(yǎng)榮湯加減益氣養(yǎng)血，隨證加減，固其根本。本案另一心得，患者有椎動脈狹窄病史20 余年，辨證屬血脈狹窄而致氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)，清陽不升，故在大隊(duì)溫滋方藥的同時，重用“血中氣藥”之川芎活血行氣、通竅止痛，使其為引經(jīng)藥，引藥上行，助他藥之力上達(dá)清空，治愈了患者多年頭痛之頑疾，患者本人深感意外。此外患者陽氣煦化無力，氣虛無以運(yùn)化，脾失健運(yùn)，故在培補(bǔ)的基礎(chǔ)上佐以健脾理氣之品，使溫得補(bǔ)，補(bǔ)得行，同時佐以澤瀉、茯苓皮通散滲利，寓瀉于補(bǔ)，使其補(bǔ)而不滯，通絡(luò)全身，最后予遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁安神定志，寧心安神。患者首診后即純中藥治療，2019 年12 月中藥也停服，目前無不適，繼續(xù)隨訪。

5 結(jié)語

臨床上，惡性腫瘤病機(jī)復(fù)雜，溫滋法作為惡性腫瘤的重要治法，臨證運(yùn)用時常與他法合用，如可在陰陽并補(bǔ)的同時適當(dāng)使用瀉法、和法、清法和消法等，使補(bǔ)而不膩、補(bǔ)而不滯、補(bǔ)瀉結(jié)合、補(bǔ)消并用?？傊?，對于惡性腫瘤的臨床治療，重在辨證論治，圓機(jī)活法，隨證加減，方能取得較好臨床療效。