急性心肌梗塞治療的研究進展

黃華勇

扶綏縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532199

急性心肌梗塞主要是指患者冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致心肌壞死。急性心肌梗塞患者臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛，經(jīng)休息、硝酸酯類藥物無法完全緩解，且合并血清心肌酶活性增高等，會引起心律失常、休克及心力衰竭等。當前急性心肌梗塞臨床癥狀顯著，患者可得到準確診斷結果[1]。對治療方案選擇上遵循早期再灌注，恢復閉塞冠狀動脈血流為主。盡快再灌注治療、重建血運及挽救瀕死心肌可有效控制梗死面積，降低死亡率、致殘率，對改善患者預后具有積極臨床意義[2]。目前主要治療手段包括藥物溶栓治療、急診介入治療。無論藥物溶栓治療或介入治療，盡早恢復心肌血液再灌注為急性心肌梗塞患者治療關鍵，但如何選擇治療策略第一時間恢復心肌血液再灌注成為當前學者研究重點，不同治療方案適應癥及治療人群選擇、干預方式等均不同，本次研究就急性心肌梗塞治療情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.溶栓藥物

1.1 第一代溶栓藥物

尿激酶、鏈激酶作為第一代溶栓代表藥物。尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，主要是從尿液、腎細胞組織培養(yǎng)液中提取雙鏈絲氨酸蛋白酶，為基因工程技術合成。藥物作用于血液中纖溶酶原，并轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w溶酶利于血栓溶解[3]。血管腺苷二磷酸酶活性提高，抑制腺苷二磷酸誘導血小板聚集，并進一步防范血栓形成。藥物價格低廉并被廣泛應用。但藥物應用過程中，對纖溶蛋白無選擇性，為此，溶解血栓纖維蛋白過程中，會耗竭血液中纖維蛋白并引起出血癥狀。研究指出[4]，當發(fā)病6～12小時時，予以急性心肌梗死患者150萬U尿激酶溶栓治療，發(fā)病6h患者冠狀動脈再通率顯著高于發(fā)病6～12h組患者，且注射部位出血發(fā)生率分別為6%、4%。鏈激酶從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，作為一種非蛋白酶外源性纖溶酶原激活劑，催化機體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶，達到溶解血栓目的。鏈激酶不具備纖維蛋白特異性[5]。作為臨床常見溶栓藥物，整體療效顯著且價格低廉，但具有一定抗原性，在多數(shù)健康人群中可檢測出鏈激酶抗體，且部分患者輸注過程中會存在多種不良反應，如發(fā)熱、過敏等。

1.2 第二代溶栓藥物

阿替普酶作為代表用藥，利用基因工程技術并制備重組組織型纖溶酶原激活劑，主要是由527個氨基酸組成，作用于血栓纖維蛋白，親和力較強，可選擇性激活血栓并與纖維蛋白結合成纖溶酶原，將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚岳w溶酶，發(fā)揮特異性溶栓作用，且全身纖溶狀態(tài)并不出現(xiàn)。予以阿替普酶溶栓過程中，出血風險性偏高，往往與進入血栓穿透力不足并造成血流再通延遲相關，當凝血系統(tǒng)激活后血管再閉塞風險性偏高[6]。研究指出[7]，對6h內(nèi)急性心肌梗塞患者予以阿替普酶靜脈溶栓后，患者冠狀動脈3級血流率與PCI治療患者相當，經(jīng)溶栓治療30d后死亡率僅為0.6%。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑經(jīng)基因工程技術下所獲取選擇性纖溶蛋白溶解劑，可激活纖溶酶原，并將血栓附近尿激酶原轉(zhuǎn)化為尿激酶，與血栓相結合并大量釋放周圍游離的纖溶酶原，從而溶解血栓。尿激酶原與纖維蛋白原結合力偏低，而血漿中原有纖維蛋白原并不會被降解，纖溶系統(tǒng)不受到影響。由于尿激酶原誘導溶栓血栓具有一定特異性，出血減少，而過敏反應偏低。研究指出[8]，IV期臨床試驗報道中得出，6h內(nèi)急性心肌梗塞患者予以50mg尿激酶原靜脈溶栓治療，經(jīng)120min后患者冠狀動脈再通率為85.4%，隨訪7d后患者死亡率、顱內(nèi)出血率為4.48%、0.32%。

1.3 第三代溶栓藥物

瑞替普酶作為阿替普酶衍生物，藥物可直接經(jīng)靜脈推注用藥，使用方便。研究指出[9]，瑞替普酶與阿替普酶加速給藥方案優(yōu)劣中，患者用藥90min時，瑞替普酶血流達到2級、3級患者占比為83.4%、59.9%，阿替普酶僅為73.3%、45.2%。替奈普酶作為組織型纖溶酶原激活劑，有3個位點氨基酸突變產(chǎn)物，且多點變異后，能延長藥物半衰期，并提高纖溶蛋白特異性14倍，無抗原性，血栓導向性較強，可降低再梗死發(fā)生率。當前國內(nèi)國產(chǎn)替奈普酶2015年上市，半衰期長達20～24min，血管再通率為83%[10]。一項IV期臨床試驗中[11]，對收入急性心肌梗塞6200例隨機分為兩組，分別予以國產(chǎn)替奈普酶、阿替普酶，結果顯示，經(jīng)溶栓治療24h后，冠狀動脈血流率顯著偏高，并隨訪30d后，患者心腦血管事件發(fā)生率降低，表明治療有效率高，安全性高，予以國產(chǎn)替奈普酶整體療效顯著。

2.經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）

血栓栓塞作為急性心肌梗塞基本病因，治療上應當盡快開通閉塞冠狀動脈并恢復血流流通，直接PCI治療效果與溶栓治療更為確切，當前被廣泛用于急性心肌梗塞再灌注治療中。直接PCI治療可增強再灌注治療效果，早期持續(xù)開通梗死相關動脈能挽救瀕死心肌細胞，另一方面器械改進、新技術發(fā)現(xiàn)等背景下，介入技術不斷發(fā)展可提高PCI治療成功率，降低并發(fā)癥率。直接PCI下可及時開通阻塞冠狀動脈，程度更為完全及持續(xù)。研究指出[12]，PCI治療、尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞患者，治療后PCI梗死相關動脈再通率、左心室射血分數(shù)高于尿激酶溶栓組，左心室舒張末期內(nèi)徑小于尿激酶溶栓組，未增加不良反應，表明直接PCI治療更利于梗死血管再通率，可有效改善心功能，安全性較高。

針對治療時間窗相對狹窄，直接PCI治療無法用于所有急性心肌梗塞患者。易化PCI治療作為一項優(yōu)選治療方案，進入導管室之間予以藥物再灌注治療方式，其目的可縮小梗死面積、降低死亡率、提升生活質(zhì)量等[13]。易化PCI治療前需予以患者院前減量溶栓治療，經(jīng)溶栓后并予以PCI治療，將PCI與藥物溶栓相結合，實現(xiàn)早期冠狀動脈再灌注。易化PCI治療過程中極易出現(xiàn)出血、再梗死等問題。易化PCI治療下可增加早期心血管再通率，對左心室功能有一定保護作用，不增加不良反應，因此，對急性心肌梗塞患者而言實施易化PCI治療安全可行。研究指出[14]，相比較直接PCI治療，易化PCI治療能促使急性心肌梗塞缺血心肌得到充分再灌注，心功能改善情況更為明顯，且不增加出血事件及再梗塞發(fā)生，表明易化PCI治療相對安全。

3.骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療

1999年學者對間充質(zhì)肝細胞開展研究，認為可分化為功能性心肌細胞樣細胞。伴隨著學者對相關內(nèi)容不斷深入分析，急性心肌梗塞患者中骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療相關研究不斷增多，上述治療方式下，利用骨髓間充質(zhì)干細胞可替代受損心肌細胞，且手術實施中，利用骨髓間充質(zhì)干細胞可構建新的血管供應血運。同時，Strauer等在臨床實踐研究中，首次提出自體骨髓干細胞移植用于非典型急性心肌梗塞治療中，當患者治療后可縮小梗死面積。研究指出[15]，對小白鼠作為研究對象并予以骨髓間充質(zhì)干細胞移植，用于非典型急性心肌梗塞治療中聯(lián)合冠心II號獲得顯著成效。上述結果得出，骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療后，利于血管再生并提高移植區(qū)域血液供應，改善治療效果。

4.小結

當前對臨床確診急性心肌梗塞患者治療中，遵循再灌注治療、挽救瀕死心肌、縮小心肌缺血范圍及梗死面積，及時處理各種并發(fā)癥尤為重要。當前臨床治療中包括藥物治療、PCI治療等。藥物溶栓中遵循方式、治療時機把握及藥物和劑量選擇等，而PCI治療上目前已經(jīng)得到循證醫(yī)學研究支持，并成為當前主要治療方式，但對于不同病變程度患者，需遵循臨床個體化治療原則選擇合適治療方式，最大程度恢復血供，改善預后。