缺血性腦卒中的治療進(jìn)展

容國(guó)高 李正永

凌云縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533100

引言：

缺血性腦卒中是近些年我國(guó)致死性心血管疾病之一，患者死亡率遠(yuǎn)超過(guò)心肌梗死，因此會(huì)受到臨床重視[1]。老年群體作為缺血性腦卒中的高發(fā)人群，常合并存在高血壓、慢阻肺、冠心病等，且缺血性腦卒中由于早期缺少特異性癥狀，所以較易出現(xiàn)誤診以及漏診情況，進(jìn)一步提高患者的致死率。所以對(duì)老年缺血性腦卒中的高危因素以及治療要點(diǎn)有更為全面了解，能夠有效提升缺血性腦卒中的早期診斷準(zhǔn)確率，改善治療效果[2]。

1、缺血性腦卒中的高危因素

1.1 年齡因素

老年缺血性腦卒中患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，便是年齡提升，但目前具體因素存在一定爭(zhēng)議[3]。在查閱文獻(xiàn)[4]后可知，一般學(xué)者認(rèn)為老年人由于年齡逐步提升，活動(dòng)量減少，體內(nèi)各器官組織存在弱化，肌張力及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能逐步降低，且存在多累慢性疾病，因此較易出現(xiàn)缺血性腦卒中。在閱讀相關(guān)資料后可知[5-6]，相比中青年患者，老年人診斷率、死亡率均較高。年齡是老年缺血性腦卒中的獨(dú)立性因素，且患者常存在合并基礎(chǔ)性疾病，臨床癥狀不明確，因此早期診斷較為困難[7]。

1.2 合并基礎(chǔ)疾病

老年患者常合并存在糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，因此相比其他年齡段患者，更易出現(xiàn)缺血性腦卒中[8]。

2、缺血性腦卒中臨床治療

目前，臨床對(duì)于老年缺血性腦卒中的治療手段有多種，如常規(guī)治療、抗凝治療、溶栓與抗凝聯(lián)合治療、介入治療、外科手術(shù)治療等。具體治療方法的選擇根據(jù)患者的病情危險(xiǎn)度分層、合并疾病、年齡、治療禁忌等多因素考慮[9]?？鼓委?、溶栓治療在臨床的應(yīng)用最為常見(jiàn)，常用抗凝藥物有肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉等多種，抗凝治療一般在3個(gè)月以上，但采用該方法治療時(shí)老年患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床治療時(shí)比較慎重，要定期做好出血與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[10-11]。

2.1 抗凝治療

（1）抗凝適應(yīng)證：①患者若存在高度或中度臨床可能，在等待診斷結(jié)果時(shí)，采取抗凝治療[12]。②患者為急性缺血性腦卒中，且并無(wú)抗凝禁忌癥后，應(yīng)立刻實(shí)施抗凝治療。③患者為亞段缺血性腦卒中，并無(wú)下肢近端深靜脈血栓，伴隨低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行臨床觀(guān)察[13]。

（2）抗凝藥物：①高危風(fēng)險(xiǎn)缺血性腦卒中患者，靜脈給予普通抗凝治療；②中低危缺血性腦卒中患者，采取低分子肝素，或璜達(dá)肝癸鈉抗凝治療；③中低?；颊呖刹扇±ド嘲嗵娲c道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療；④中低?；颊?，可使用達(dá)比加群替代維生素K拮抗劑治療，聯(lián)合腸道外抗凝治療[1]；⑤存在嚴(yán)重腎功能不全患者，可使用新型口服抗凝藥；⑥缺血性腦卒中不合并惡性腫瘤4且使用新型口服抗凝藥的患者，進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，應(yīng)使用達(dá)比加群、利伐沙班；⑦合并惡性腫瘤患者，可使用LMWH作為長(zhǎng)期抗凝藥。

（3）抗凝治療療程：①存在明確誘發(fā)因素的急性缺血性腦卒中患者，例如手術(shù)、妊娠或創(chuàng)傷等因素，建議采取3個(gè)月治療。相比短療程抗凝、長(zhǎng)療程抗凝與延長(zhǎng)抗凝效果更佳；②無(wú)顯著誘因，首次病發(fā)缺血性腦卒中，且伴隨中低度出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可采取延長(zhǎng)抗凝治療；伴隨高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦采取3個(gè)月抗凝治療；③無(wú)顯著誘因復(fù)發(fā)缺血性腦卒中患者，中低度出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)患者，可采取抗凝治療，存在重度出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可采取3個(gè)月抗凝治療；④缺血性腦卒中合并惡性腫瘤患者，可采取延長(zhǎng)療程抗凝治療[15]。

（4）常見(jiàn)抗凝藥物

①低分子肝素鈣。低分子肝素鈣能夠分解成為分子量較小的肝素片段，可以對(duì)患者抗磷脂抗體的生成進(jìn)行有效抑制，有效將患者的血液循環(huán)進(jìn)行改善，起到預(yù)防血栓的作用。低分子肝素鈣屬于臨床一種新型的抗凝血酶劑，在臨床中雖使用時(shí)間較短，但臨床效果較為顯著，對(duì)患者動(dòng)脈硬化情況能夠進(jìn)行較佳的改善。相比其他藥物治療時(shí)，低分子肝素鈣采取皮下注射方式給藥，患者吸收藥效速度較佳，藥效起效時(shí)間更短。另外當(dāng)?shù)头肿逾}素進(jìn)入到人體后，能夠?qū)?nèi)皮底細(xì)胞進(jìn)行組織因子釋放這一過(guò)程進(jìn)行刺激，從而抑制血小板第4因子被纖溶酶原活化物中和，改善患者的血凝情況，緩解癥狀。

②低分子量肝素鈣注射液。作為低分子量肝素的一種，低分子量肝素鈣注射液相較于普通肝素而言，具有較長(zhǎng)的半衰期，抗凝作用強(qiáng)，對(duì)凝血因子的影響較小，并且透析后出血等并發(fā)癥發(fā)生概率低，可以有效改善患者的出血問(wèn)題。

③依諾肝素。依諾肝素則屬于低分子量肝素的特劑藥物，雖目前文獻(xiàn)并未指出依諾肝素和低分子鈣素鈣注射液純度方面有何區(qū)別，但在臨床實(shí)踐中會(huì)發(fā)現(xiàn)，使用依諾肝素后患者出現(xiàn)凝血等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)方面，低于使用低分子量肝素鈣注射液的患者。所以不難看出使用依諾肝素可以改善患者的不良反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生概率。除此之外，患者在使用低分子量肝素鈣注射液后，較易出現(xiàn)脫發(fā)問(wèn)題，而應(yīng)用依諾肝素患者出現(xiàn)脫發(fā)問(wèn)題的概率較低，因此相較于低分子量肝素鈣注射液而言，依諾肝素是目前血液透析患者首選的抗凝劑之一[16]。

2.2 溶栓治療

（1）溶栓適應(yīng)證：①高危缺血性腦卒中患者，推薦溶栓治療。②無(wú)休克或低血壓患者，不建議采取常規(guī)全身溶栓治療。③中高危急性缺血性腦卒中患者在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償后，應(yīng)及時(shí)采取再灌注治療；④中高位與具有血流動(dòng)力學(xué)障礙臨床征象患者，實(shí)施溶栓治療。

（2）溶栓治療方案：當(dāng)前我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）和瑞替普酶（r-PA），且大多數(shù)醫(yī)院采用rt-PA，標(biāo)準(zhǔn)劑量為100 mg，2h內(nèi)靜脈滴注。

（3）常見(jiàn)溶栓藥物

①重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。rt-PA為臨床上治療該病較為常用的藥物。該藥物屬于糖蛋白的一種，可有效地激活纖溶酶原，并可促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。且該藥物與纖維蛋白的親和性較強(qiáng)，可促使血塊溶解，進(jìn)而可提高病變區(qū)域血液循環(huán)速度，改善患者血液循環(huán)情況；且該藥物可減少對(duì)人體凝血系統(tǒng)的影響，有利于避免出血現(xiàn)象發(fā)生，臨床療效較為理想[17]。

②尿激酶。尿激酶是一種常用的溶栓藥物，藥物中的主要成分是蛋白分解酶，此藥從健康人體的尿液中提取，或者經(jīng)過(guò)人體腎組織培養(yǎng)取得，藥物進(jìn)入人體后，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，還能夠降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子五和凝血因子八等，其對(duì)靜脈血栓或者動(dòng)脈血栓都具有很好的溶栓作用，血栓形成越早，尿激酶的治療效果越好。另外，尿激酶治療新形成的血栓時(shí)，起效比較快，其能夠提高血管ADP酶的活性，對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集具有抑制作用，可預(yù)防血栓，藥物治療效果較好。