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    基于陰陽(yáng)平衡理論從肝膽辨治雙心病

    2022-11-26 06:17:23趙海濱
    關(guān)鍵詞:膽氣肝陽(yáng)雙心

    劉 祥,趙海濱

    目前,凡是因某些不良情緒而出現(xiàn)與心境相關(guān)的心血管軀體表現(xiàn),無(wú)論病人是否有心血管器質(zhì)性疾病,都可以稱之為雙心疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn),心血管病病人中有20%~75%的病人易伴發(fā)抑郁和焦慮等不良情緒[2]。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“雙心”這一病名,但根據(jù)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),可歸屬于“胸痹”“心悸”“郁證”等疾病范疇。近年來(lái),雙心疾病的病人群體日益壯大,西醫(yī)治療雙心病進(jìn)入瓶頸,中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。

    趙海濱,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,博士及博士后導(dǎo)師,師承全國(guó)名老中醫(yī)陳鏡合教授,致力于雙心疾病的研究,善用經(jīng)方治療雙心病,并以陰陽(yáng)平衡理論為基礎(chǔ),總結(jié)出從肝膽論治雙心病的方法。余有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)總結(jié)整理相關(guān)經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

    1 陰陽(yáng)平衡為基石

    陰陽(yáng)平衡理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中有“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固……和之,是謂圣度”“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”等相關(guān)記載[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,只有處于陰陽(yáng)平衡的自穩(wěn)態(tài)中,才能達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”的“和合”狀態(tài)?!爸?jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”是《內(nèi)經(jīng)》中針對(duì)陰陽(yáng)失衡而制定的相應(yīng)策略[4]。具體而言,調(diào)整陰陽(yáng)的偏盛偏衰,泄其有余,補(bǔ)其不足,是使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”“陰陽(yáng)自合”狀態(tài)的重要手段[5]。因此,在陰陽(yáng)平衡理論的指導(dǎo)下,趙海濱教授認(rèn)為肝、膽二臟與雙心疾病的發(fā)生發(fā)展及演變息息相關(guān),通過(guò)補(bǔ)虛瀉實(shí)恢復(fù)二臟之陰陽(yáng)平衡,有利于雙心疾病的預(yù)后和恢復(fù)。中醫(yī)有“心藏神”“心為五臟六腑之大主”“心為君主之官”及“心主血脈”的觀點(diǎn),故趙海濱教授認(rèn)為“血脈之心”與“神明之心”存在生理同病和病理互損的關(guān)系[6]。并進(jìn)一步指出,連接雙心疾病的真正橋梁在于陰陽(yáng)平衡理論,肝、膽二臟便是該理論的著力點(diǎn)。

    2 立足肝膽辨雙心

    2.1 肝、膽、心三臟的關(guān)系 首先,肝與膽經(jīng)脈相連,氣機(jī)相通,肝主疏泄,膽主決斷,肝膽相互配合,共司勇怯及神明。肝氣調(diào)暢則膽汁充盈,膽腑清利則肝氣條達(dá)。肝的疏泄功能正常,氣機(jī)升降通暢無(wú)阻,氣血津液方可正常運(yùn)行;膽氣調(diào)達(dá)舒暢,則神明無(wú)所偏倚,情志活動(dòng)才能正常疏泄[7],故肝膽與精神情緒及心理變化密切相關(guān)。唐容川《血證論》有“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者,溫膽湯加酸棗仁治之”的記載,可見(jiàn)古人早就認(rèn)識(shí)到肝與神明的關(guān)系。目前,臨床上常用溫膽湯治療膽郁痰擾證,此類病人常出現(xiàn)不寐、膽小怕驚、心悸怔忡、心煩焦慮、口苦有痰、干嘔惡心、舌紅苔黃膩、脈弦滑或數(shù)等表現(xiàn)。

    古今經(jīng)驗(yàn)互參,趙海濱教授提出,肝、膽、心三臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的集合體,無(wú)論哪一方陰陽(yáng)出現(xiàn)偏頗,其他兩方或一方就會(huì)受其影響而出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。故臨床上辨證雙心病應(yīng)及時(shí)找到三臟的病變?cè)搭^,糾正其陰陽(yáng)偏頗,使之恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。

    2.2 肝陽(yáng)不足則郁,肝陽(yáng)偏亢則急 生理?xiàng)l件下,心主血脈,肝藏血,心行之,血液得以正常運(yùn)行和輸布。趙海濱教授認(rèn)為肝陽(yáng)不足和肝陽(yáng)偏亢分別是導(dǎo)致焦慮和抑郁的重要病機(jī)。根據(jù)五行相生理論,木生火,心為肝之子,肝陽(yáng)不足,心陽(yáng)失煦則心主血脈的功能難以正常發(fā)揮,便會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等心血管疾病的常見(jiàn)軀體癥狀。

    “肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實(shí)則怒”,肝在志為怒,心為君主之官,心藏神,故心肝與精神心理問(wèn)題密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝屬木,木曰曲直,喜條達(dá)舒暢而惡抑郁;肝主升發(fā),肝陽(yáng)升則五臟之陽(yáng)皆升,故肝之陽(yáng)氣偏亢或不足,均會(huì)影響肝主疏泄的功能,引起人體的情志變化。具體而言,陽(yáng)性主升主動(dòng),肝陽(yáng)偏虛,對(duì)人體激發(fā)促進(jìn)作用不足,個(gè)體便會(huì)表現(xiàn)出抑郁、淡漠等壓抑、乏動(dòng)的精神狀態(tài);這一點(diǎn),可從五臟、五行與四季對(duì)應(yīng)的角度得到驗(yàn)證。肝屬木,與春季相應(yīng),春時(shí)萬(wàn)物生發(fā),陽(yáng)氣隨之長(zhǎng),肝陽(yáng)充盛則情志疏泄正常,故春季生命活動(dòng)往往呈現(xiàn)出興奮的態(tài)勢(shì)。反之,秋冬主封藏,與腎相通,腎為肝之母,陽(yáng)氣隨之衰減蟄伏,人體的精神情志也趨于平淡[8]。

    另外,陽(yáng)氣不足可因“煩勞則張”所致,最終導(dǎo)致陽(yáng)不入陰,陰陽(yáng)失調(diào)[9]。故趙海濱教授認(rèn)為,焦慮、抑郁的病人常會(huì)出現(xiàn)失眠等陰陽(yáng)不交的表現(xiàn)。《素問(wèn)》有云:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固……和之,是謂圣度。故陽(yáng)強(qiáng)不能密,陰氣乃絕;陰平陽(yáng)秘,精神乃治;陰陽(yáng)離決,精氣乃絕”。故溫補(bǔ)陽(yáng)氣是恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的重要治法[10]。治療方面,趙海濱教授提倡以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡為基礎(chǔ),根據(jù)肝陽(yáng)不足和亢盛的不同病機(jī),補(bǔ)其不足之陽(yáng),泄其亢盛之火,則疾病自愈。

    2.3 膽氣虛弱則恐,膽氣郁結(jié)則躁 經(jīng)絡(luò)循行方面,“足少陽(yáng)之脈循胸里屬膽,散之上肝貫心?!毙呐c膽經(jīng)脈相連,互為自用,膽氣通過(guò)經(jīng)脈接受心之氣血的濡養(yǎng),心氣也同樣循經(jīng)而接受膽氣的資助。心膽相通,則氣血通,陰陽(yáng)和,臟腑平。從中醫(yī)五行理解,心屬火,膽屬木,木生火,故膽以決斷之力助心行使君主之官的功能。膽為清凈之府,喜靜而不耐邪擾,心神的統(tǒng)領(lǐng)可庇佑膽抵擋不良的情志刺激,心膽相合,則情志調(diào)暢,神志清靈。

    生理?xiàng)l件下,膽性中正,主決斷,助肝以謀慮,兼調(diào)和五志。膽氣虛弱或郁結(jié)失常,氣機(jī)失調(diào),可出現(xiàn)“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”等一系列病理表現(xiàn),氣病被認(rèn)為是焦慮之源,氣病日久入絡(luò)影響血脈之心,進(jìn)一步發(fā)展便會(huì)影響心藏神的功能,這便是趙海濱教授血脈之心與神明之心病理互損的“縮影”[6],此時(shí)焦慮等神志病與心悸等軀體癥狀常相伴而生。

    臨床上,膽氣虛弱和郁結(jié)的病機(jī)可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。“凡十一臟,取決于膽”“夫肝者,中之將也,取決于膽”。肝藏魂,主謀慮而非膽不決,表明精神活動(dòng)受膽之決斷?!鹅`樞》中“膽病者,善太息,口苦,心下澹澹,恐人將捕之,嗌中吤吤然,數(shù)唾”的相關(guān)記載也提示,膽之功能受損的病人,以膽氣虛弱者多見(jiàn),往往表現(xiàn)為謀慮不決、心神不寧,日久可出現(xiàn)膽小怕驚、抑郁不樂(lè)、心悸怔忡、咽中如有物阻等焦慮抑郁癥狀[11]。

    反之,素體陽(yáng)氣亢盛,病性多以實(shí)為主,則表現(xiàn)為膽氣郁結(jié)化火,煉液為痰,痰火相互搏結(jié),火性趨上,擾及心神,此時(shí)癲、狂、癇、不寐等精神活動(dòng)失常癥狀便隨之出現(xiàn)。

    另外,膽氣虛弱或郁結(jié)同樣會(huì)影響“心主血脈”的功能,膽氣不足,心失所養(yǎng)而發(fā)展為心膽氣虛并見(jiàn),或膽虛而心血不行,血脈不通,都可能引起心悸怔忡、胸悶、胸痛等心血管病的常見(jiàn)軀體癥狀。

    趙海濱教授在臨床中發(fā)現(xiàn),膽氣虛弱及郁結(jié)在雙心病人中常作為復(fù)合病機(jī)而存在,此時(shí)選用溫膽湯療效確切。目前,劉華等[12-17]研究均證實(shí)了溫膽湯類方具有抗焦慮、抑郁的作用。

    3 臨床驗(yàn)案

    3.1 心律失常伴抑郁案 病人,女,67歲,病人以“抑郁1年,伴心悸胸悶加重2個(gè)月”為主訴,于2020年7月10日首診。病人1年前于外院診斷為中度抑郁,口服氟哌噻噸美利曲辛片治療,半年后自覺(jué)癥狀緩解自行停藥,近2個(gè)月來(lái)抑郁再次發(fā)作,且自覺(jué)較之前有所加重,淡漠,不欲言,喜獨(dú)處,睡眠甚淺,早醒難再寐。伴心悸胸悶時(shí)作,活動(dòng)或精神緊張時(shí)加重,乏力,易出汗,心煩意亂,口干口苦,尿頻,起夜4次或5次,納差,舌淡苔白稍膩,脈沉弱,時(shí)有一止。病人既往有心律失常病史5年余,高血壓病史7年,平素服用苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)每日1片,血壓控制在140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心律,竇性心動(dòng)過(guò)緩,偶發(fā)室上性期前收縮(部分伴差傳),成對(duì)室上性期前收縮(共94次),偶發(fā)室上性期前收縮(共24次),部分ST-T改變。漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)18分。漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)28分。西醫(yī)診斷:抑郁癥,心律失常,高血壓,失眠。中醫(yī)診斷:郁證,心悸,眩暈,不寐。辨證為肝陽(yáng)不足、陰陽(yáng)不和證。以溫補(bǔ)肝陽(yáng),調(diào)和陰陽(yáng)為法。方以柴胡桂枝干姜湯加減。處方:柴胡20 g,黃芩15 g,天花粉30 g,生牡蠣30 g,桂枝30 g,干姜10 g,茯苓30 g,白術(shù)20 g,梔子15 g,淡豆豉15 g,酸棗仁30 g,7劑,每日1劑,早晚分服。

    二診(2020年7月20日):病人自覺(jué)心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少,汗出及睡眠均較治療前改善,腹脹,便溏,晨起干嘔吐涎,舌脈同前。予上方合吳茱萸湯加減,加吳茱萸8 g,生姜20 g,黨參20 g,陳皮30 g,白術(shù)20 g,菖蒲20 g,遠(yuǎn)志15 g。10劑,每日1劑,早晚分服。

    三診(2020年8月1日):病人心悸偶有發(fā)作,心情大為好轉(zhuǎn),每日睡眠時(shí)間大于5 h,少有早醒,二便調(diào)。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,偶發(fā)室上性期前收縮(共40次),偶發(fā)室性期前收縮(共6次),ST-T未見(jiàn)明顯異常。HAMA-14評(píng)分13分,HAMD-17評(píng)分16分。囑病人續(xù)服上方14劑,注意調(diào)節(jié)情志,鼓勵(lì)病人多與家人朋友交流溝通,積極參與集體活動(dòng),不適隨診。

    按:本例病人繼心律失常后再發(fā)抑郁癥,屬于典型的雙心病例。病人年老,久病傷陽(yáng),女子以肝為先天,故肝陽(yáng)受損明顯,肝主疏泄不及,鼓舞升發(fā)作用受阻,病人便會(huì)出現(xiàn)悶悶不樂(lè)、不欲言、淡漠等抑郁的常見(jiàn)表現(xiàn)。心與肝共司血液運(yùn)行,肝陽(yáng)不足,累及于心,心失溫煦,心行血功能受阻,故心悸胸悶時(shí)作。病人失眠早醒則是由“煩勞則張”所致陽(yáng)氣不足,日久陽(yáng)不入陰,陰陽(yáng)失調(diào)引起。結(jié)合病人乏力倦怠、舌脈等全身表現(xiàn),皆為陽(yáng)虛之象。故予柴胡桂枝干姜湯溫補(bǔ)肝陽(yáng),調(diào)和陰陽(yáng)。方中柴胡、桂枝、干姜溫陽(yáng)補(bǔ)肝,調(diào)暢氣機(jī),天花粉生津止渴。陽(yáng)虛則水飲不化,故以牡蠣和茯苓、桂枝、白術(shù)三藥利水定悸。與梔子豉湯合方治虛煩失眠。二診時(shí)病人干嘔吐涎的表現(xiàn)再次印證了肝陽(yáng)虛的病機(jī)。足厥陰經(jīng)夾胃上行,其氣主升,肝陽(yáng)不足,虛寒之邪循胃上擾,則干嘔吐涎。故與吳茱萸湯合方以增強(qiáng)暖肝散寒,降逆止嘔之力。方中吳茱萸暖肝溫胃,生姜散寒降逆,二者相配,清陽(yáng)升而濁陰降,溫補(bǔ)降逆雙管齊下,切中病機(jī)。陽(yáng)虛源于氣虛,故加黨參、白術(shù)補(bǔ)氣以扶其根。氣虛易郁,故加陳皮行氣,以覺(jué)氣郁之變。

    三診時(shí)趙海濱教授在辨證選方的同時(shí),囑病人注意情志的調(diào)節(jié),這也體現(xiàn)了治療雙心病的過(guò)程中情志干預(yù)的重要性。治療雙心病不僅是一個(gè)調(diào)陰陽(yáng)偏頗的過(guò)程,還是一個(gè)暢情志的歷程。

    3.2 心悸伴焦慮、抑郁案 病人,女,51歲,以“焦慮抑郁1年,伴心悸加重2個(gè)月”為主訴于2019年9月10日首診。病人1年前于外院診斷為焦慮癥合并抑郁癥,不規(guī)律服用抗焦慮抑郁類藥物。近1個(gè)月來(lái)心悸時(shí)作,心口處及左前胸處為甚,無(wú)胸悶胸痛,無(wú)肩背放射痛??滔掳Y見(jiàn):心悸反復(fù)發(fā)作,程度劇烈難忍,情緒緊張時(shí)癥狀加重,口干口苦,自覺(jué)喉中有痰,難咯,膽小,易受驚嚇,納可,入睡困難,甚至徹夜難寐,睡后易醒,二便調(diào),舌紅苔黃膩,脈弦滑。既往無(wú)冠心病、高血壓等慢性病史。輔助檢查:HAMA-14評(píng)分15分,HAMD-17評(píng)分13分。查動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:焦慮癥,抑郁癥,失眠,心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷:郁證,不寐,心悸。辨證為膽虛郁熱,陰陽(yáng)不和。予溫膽湯、半夏秫米湯與百合地黃湯合方加減。處方:半夏18 g,枳殼15 g,竹茹15 g,陳皮15 g,茯苓20 g,夏枯草20 g,生薏苡仁45 g,珍珠母30 g,百合30 g,生地30 g,黃精60 g,桂枝30 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,早晚分服。囑病人調(diào)節(jié)情志,緊張焦慮時(shí)采用注意力轉(zhuǎn)移法及心理暗示法自我調(diào)節(jié)。

    二診(2019年9月20日):病人反饋療效明顯,心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少,已能入睡,少有早醒,緊張時(shí)癥狀偶有反復(fù),怕熱,易緊張焦慮。納可,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹脹腹瀉,二便調(diào)。舌脈同前。處方:在上方的基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志15 g、肉桂10 g、合歡皮30 g,生地改用45 g。14劑,服法同前。

    三診(2019年10月9日):諸證好轉(zhuǎn),心悸無(wú)發(fā)作,HAMA-14評(píng)分10分,HAMD-17評(píng)分9分。續(xù)服上方14劑,囑病人調(diào)節(jié)情志,不適隨診。

    按:該病人既往有焦慮、抑郁的病史,雖未患有明確的心血管疾病,卻出現(xiàn)了明顯的心悸癥狀,屬于雙心病的范疇?!澳懽闵訇?yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)”。膽郁化火,熏灼津液,則見(jiàn)口干口苦?!靶恼撸迮K六腑之大主也,精神之所舍也”。心主血脈藏神明,膽熱擾動(dòng)心神,則見(jiàn)焦慮煩躁、入睡困難[17]。結(jié)合舌脈,膽郁痰擾之象已在;再者,怕驚易恐、早醒、抑郁則屬于膽氣虛弱、心神不定、陰陽(yáng)不交的表現(xiàn)。故以溫膽湯為主方清膽化痰、益氣鎮(zhèn)驚,合半夏秫米湯交通陰陽(yáng),佐百合地黃湯養(yǎng)血安神。三方合用,補(bǔ)瀉兼施,虛郁同治。二診時(shí),加大生地用量以加強(qiáng)安神養(yǎng)血之效,同時(shí)關(guān)注病人脾胃狀況和大便狀態(tài),防止其滋膩之性有礙脾胃運(yùn)化。又加肉桂一味鼓舞氣血生成,合遠(yuǎn)志以益氣安神益智,合歡皮行氣解郁,以求氣血陰陽(yáng)共調(diào)。

    4 小 結(jié)

    肝陽(yáng)不足或亢盛,膽氣虛弱或郁結(jié)作為雙心疾病的常見(jiàn)病機(jī),可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。但四者作為陰陽(yáng)失衡的具體表現(xiàn),均具有“陽(yáng)盛則熱,陰盛則寒”的特點(diǎn),故遵循“虛者補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的治療原則。治療上,以糾正陰陽(yáng)偏頗為法,使之恢復(fù) “陰平陽(yáng)秘”“陰陽(yáng)和合”的穩(wěn)態(tài),則邪可除,病可愈,雙心疾病的癥狀和預(yù)后也將得到極大改善。

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