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    楊文明從“瘀”論治痙攣性發(fā)音障礙

    2022-11-26 06:17:23楊文明
    關(guān)鍵詞:痙攣性瘀血血瘀

    陳 娜,楊文明

    痙攣性發(fā)音障礙(spasmodic dysphonia,SD)是肌張力障礙的一種特殊類型,發(fā)聲時喉部肌肉隨意運動引起聲帶痙攣,表現(xiàn)為語句頓挫、音質(zhì)緊張、發(fā)聲中斷、氣息聲改變等臨床特征[1]。其病較為罕見,發(fā)病率約為1/10萬,好發(fā)于中年女性[2]。其發(fā)病機制不一,有呼吸道感染說、代謝紊亂說、中樞器質(zhì)病變說等[3-4]。目前,肉毒素A的局部注射為首要治療手段[5],但因其療程短、長期復(fù)發(fā)率高、療效減退明顯,仍有較大的臨床局限性。中醫(yī)藥在痙攣性發(fā)音障礙的治療中具有一定優(yōu)勢,療效顯著。楊文明教授從醫(yī)30余載,為國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才岐黃學者,第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,在治療痙攣性發(fā)音障礙方面見解獨到,頗具心得,筆者有幸跟師臨證,收獲頗豐。現(xiàn)將其臨床心得,整理總結(jié)如下,以饗同道。

    1 病因病機

    研究表明,中醫(yī)無痙攣性發(fā)音障礙之稱謂,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),將其歸于 “喉喑”“失音”“啞喑”等范疇。喉為重要的發(fā)聲器官之一,為肺系所屬,與肝、腎、脾、胃均密切相關(guān)。肝經(jīng)“循喉嚨之后”,腎經(jīng)“循喉嚨,挾舌本”,胃經(jīng)“循咽喉,入缺盆”,脾經(jīng)“上膈挾咽,連舌本,散舌下”。中醫(yī)學認為風、寒、燥、熱、暑、濕六淫之邪致肺氣不宣,邪滯喉竅,聲門開合不利可致痙攣性發(fā)音障礙。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云:“外受風寒,腠理閉塞,束內(nèi)郁嗽而生啞……又有忽暴吸風,卒然聲不出者,亦外因也”?!帮L寒燥熱致聲不清者……暑濕相干者鮮有知也”。這與西醫(yī)提出的上呼吸道感染學說具有相似性。在重視外感致病因素的同時,中醫(yī)也十分重視本病的內(nèi)傷病因,認為七情六欲、精神因素可以誘發(fā)痙攣性發(fā)音障礙,聲帶為筋,肝當主之,情志過極,肝之傷也。如《靈樞·憂恚無言》所云:“蓋憂恐忿怒……傷五臟之氣,則無音聲矣”?!毒霸廊珪罚骸绑@恐憤郁,卒然致喑者,肝之病也”。這與西醫(yī)提出的精神、情緒誘發(fā)痙攣性發(fā)音障礙學說存在高度的一致性。此外,元氣虧虛、肺氣不足亦是其中內(nèi)因之一,如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所謂:“凡病患久嗽聲啞,乃是元氣不足,肺氣不滋”。

    楊文明教授認為痙攣性發(fā)音障礙主要病因病機是瘀阻經(jīng)絡(luò),邪滯喉竅,聲門開合不利?!端貑枴ゐ粽摗吩疲骸案沃魃碇钅ぁ保赋鋈淼募‰?、韌帶等組織結(jié)構(gòu)受肝的調(diào)節(jié)?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧……守經(jīng)隧焉”。血為有形之質(zhì),善陰守,而氣為無形之物,善行竄。血液既瘀,則氣不得暢行,壅塞于脈道,“經(jīng)遂”不守,故聲帶痙攣。血與氣不能到達四肢百骸進行正常濡養(yǎng)功能的發(fā)揮,在局部形成“血瘀”狀態(tài),喉部氣道不暢,氣行阻滯,常見聲音的頓挫、中斷、緊張,正如《血證論·吐血》所云:“凡有所瘀,莫不壅塞氣道,阻滯生機”。痙攣性發(fā)音障礙多病程久延,纏綿難愈,符合中醫(yī)“久病必瘀”病機理論,且瘀血貫穿疾病全過程。

    2 臨床心得

    2.1 活血經(jīng)方,化裁融通 血瘀是痙攣性發(fā)音障礙發(fā)病的關(guān)鍵核心。《血證論·吐血》云:“舊血不去,則新血斷然不生”。瘀血凝結(jié)于聲門,阻塞微循環(huán),使竅道不通,致喉竅失養(yǎng),影響聲帶開合?!爸物L先治血,血行風自滅”,故活血化瘀應(yīng)貫穿本病治療始終。楊文明教授強調(diào)“辨瘀必辨舌”,重視舌象的變化在瘀血診斷中的重要價值,提出“瘀舌五象”理論[6],注重辨別瘀點、瘀斑、瘀條、瘀絡(luò)、瘀體不同的舌象表現(xiàn),在臨床用藥時應(yīng)根據(jù)瘀血程度的不同選擇針對性的藥物。由于瘀阻經(jīng)絡(luò),邪滯喉竅,“胸中積血作痛失音”(《證治準繩·雜病》)是導致痙攣性發(fā)音障礙的主要病因病機,故楊文明教授認為“活血化瘀”是治療痙攣性發(fā)音障礙總的原則。臨床喜用活血化瘀之經(jīng)典方血府逐瘀湯加減化裁。該方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。其特點是活血化瘀而不傷血,疏肝解郁而不耗氣。臨床應(yīng)用時,根據(jù)病人臨床表現(xiàn)的不同隨癥加減,遣方用藥,療效滿意,使病人達到“疏其血氣,令其條達而致和平”的狀態(tài)。

    瘀血輕證者,其病在經(jīng)絡(luò),證見面色晦暗,舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑,脈弦,當和血活血。臨床論治時“藥不宜剛”,當以“和”調(diào)之,以達血脈暢通。臨床在經(jīng)方血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上,多加旋復(fù)花、茜草、桂枝等,理氣和血,濡養(yǎng)經(jīng)脈。瘀血顯者,血行不暢,滯而瘀阻,與痰、熱等病理因素結(jié)聚成形,證見頭暈或頭痛,痛有定處,面唇紫黯,舌有瘀點、瘀斑,脈弦澀,當以活血化瘀、通利血脈。在經(jīng)方血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上,重用當歸、桃仁、赤芍,加用丹參、雞血藤等活血通絡(luò)、化瘀利竅。此外,用藥時應(yīng)注意“濁潔有形,非辛香不能入絡(luò)”,可加用芳香辛溫之香附、川楝子、郁金等,芳香走竄,辛香開通。血瘀重者,瘀血內(nèi)入臟腑而結(jié)聚,病程纏綿,證見肢體麻木,肌膚甲錯,女子月經(jīng)色黑,夾有血塊,舌紫暗或有瘀斑、瘀條,舌下絡(luò)脈增粗、迂曲明顯,脈弦緊或澀,當破血逐瘀,力主攻逐。藥用三棱、莪術(shù)、炮甲、五靈脂等破血消瘀、祛瘀生新。

    此外,楊文明教授在臨床施治時會根據(jù)瘀血的不同部位進行用藥,桔梗性善上行,開提肺氣,重用桔梗載藥上行,直達會厭,會厭為聲音之門戶;重以牛膝引藥下行,祛瘀通脈。《本草正義》謂之:“所主皆氣血壅滯之病”;或以延胡索偏走胸腹,行血中之氣滯;或以香附、郁金入肝、脾二經(jīng),肝脾同調(diào),疏肝調(diào)氣;或以桂枝、生姜辛香之品,開通絡(luò)瘀。

    2.2 善用蟲藥,搜絡(luò)化瘀 痙攣性發(fā)音障礙整體病程較長,且纏綿難愈,正所謂“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”。痙攣性發(fā)育障礙久病血瘀入臟,深重而固,營血瘀阻,則毒邪內(nèi)聚,漸成沉疴痼疾。楊文明教授認為,久病必瘀,久病入絡(luò),草本植物雖可化瘀,但見效有限,因蟲類藥物具有化瘀、行氣、通絡(luò)之功,當用蟲類藥“靈動迅速”之性,直入經(jīng)絡(luò),穿筋透骨,入陰出陽,通達四肢,疏通瘀絡(luò)。藥用地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等“追拔沉混氣血之邪”,搜絡(luò)化瘀。吳鞠通曰:“以食血之蟲……可謂無微不入,無堅不破”,在此理念的指導下,蟲類藥物是瘀血重證治療中的必用之品,并與當歸、桃仁、川芎等活血化瘀之品相伍,意在攻不傷正,以達到潤以濡其干、蟲以動其瘀的目的。

    2.3 疏肝理氣,逐瘀開音 在痙攣性發(fā)音障礙發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療的各個階段均有瘀血存在,此所謂該病始于瘀、責于瘀、治于瘀。肝藏血,主氣機之疏泄,肝郁氣滯,必致血瘀。此外,痙攣性發(fā)音障礙常好發(fā)于中老年女性,女性以肝為本,臨證側(cè)重以肝論治。故“凡治血者, 必先調(diào)氣”。瘀血聚于喉,閉阻經(jīng)脈,聲門失健,則發(fā)音不利。血瘀音不利,當疏肝理氣,逐瘀開音。肝郁之血瘀者,證見胸悶喜嘆息,情志抑郁,舌紫暗或有斑點,脈弦澀,配伍香附、佛手、柴胡以調(diào)達肝氣,逐瘀開音;氣滯之血瘀者,證見兩脅、胃、腹脹痛,面部色素沉著,舌紫暗或有瘀斑,脈細澀,配伍烏藥、川楝子以“內(nèi)行肝膽……辛香走竄之性,用之治上”理氣辛散,活血化瘀。痰濁之血瘀者,證見胸悶脘痞,納呆,惡心,舌暗邊有齒痕,苔膩,脈滑或澀,配伍茯苓、陳皮、厚樸健脾和胃,理氣化瘀。 此外,痙攣性發(fā)音障礙病程纏綿,嚴重影響病人日常生活,造成病人思想負擔過重,臨床治療時還應(yīng)加強病人心理疏導,使病人保持心情舒暢,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    2.4 血瘀為標,辨治求本 楊文明教授認為血瘀雖是痙攣性發(fā)音障礙發(fā)病的核心病機,但“五臟之病,皆令人喑”,《仁齋直指方》云:“肺為聲音之門,腎為聲音之根”,干祖望教授提出“脾為聲音之本”。痙攣性發(fā)音障礙久病血瘀者,其標在瘀,其本在虛。以肺、脾、腎虧虛為主,三者虧虛,影響氣、血、津、液之化生,造成氣血愈虛、瘀血愈深之象,瘀血阻滯筋脈,津液不能上乘,咽喉失于濡養(yǎng),聲門開合不利。楊文明教授尋因求本,臨床上祛瘀之時重用黃芪、白術(shù)等補益之品“通經(jīng)遂之途,復(fù)濡喉之道”,補肺以護音之門,益脾以濡音之本,補腎以固音之根。久病者尤其重用黃芪至90~120 g,甘溫大補元氣同時又能“逐五臟間惡血”(《名醫(yī)別錄》),可收事半功倍之功。治病求本,金水相生,和養(yǎng)脾胃,瘀血自消。

    3 驗案舉隅

    病人,女,68歲,就診日期:2020年8月20日,主訴:漸進性言語頓挫3年,加重1個月。病人2017年8月在無明顯誘因情況下漸進出現(xiàn)言語障礙,表現(xiàn)為交流過程突發(fā)的、反復(fù)間斷性的言語頓挫,震顫,不流利,氣息聲改變,以低微為主。緊張時上述情況加重,僅能發(fā)出單字音節(jié),嚴重時出現(xiàn)過失聲,同時伴有頸部靜脈怒張表現(xiàn),但呼吸及吞咽功能未受到影響。曾多次就診于當?shù)蒯t(yī)院,口服硫必利0.1 g ,每日3次,氯硝西泮 0.5 mg,每晚1次,癥狀未有明顯改善;近1個月來病人因上述癥狀逐漸加重,且影響日常生活和社會交流。刻下癥:發(fā)音障礙,流利欠佳,言語頓挫,語息低微,情緒激動或者緊張時加重,納寐尚可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅, 舌下絡(luò)脈紫暗、增粗,苔微膩,脈弦澀。平素健康狀態(tài)良好,無家族遺傳病史,無藥物食物過敏史。??撇轶w:神清,言語欠流利,四肢肌力、肌張力正常,無靜止性、姿位性震顫,雙側(cè)病理征未引出。中醫(yī)診斷:喉喑(血瘀痰凝證)。西醫(yī)診斷:痙攣性發(fā)音障礙。治以活血化瘀、祛痰開音。方用血府逐瘀湯加減化裁,藥用:桃仁10 g,紅花 10 g,川芎12 g,赤芍12 g,桔梗12 g,川牛膝12 g,柴胡12 g,當歸12 g,浙貝母8 g,郁金12 g,白僵蠶12 g,蜈蚣3條,土鱉蟲3 g,丹參30 g。水煎服,連服14劑,每日1劑,早晚分服。

    二診(2020年10月10日):病人言語頓挫較之前明顯改善,但緊張時癥狀改善不明顯,自覺氣不能續(xù),氣息以低微為主,中藥加用黃芪90 g,連服14劑,煎服法同前。

    三診(2020年10月24日):病人上述癥狀好轉(zhuǎn)趨于平穩(wěn),中藥加用三棱12 g、莪術(shù)12 g;繼服21劑,煎服法同前。

    四診(2020年11月14日):病人面部表情較之前豐富,平靜交流時言語頓挫頻率明顯減少,氣息較之前平穩(wěn),言語連續(xù)性延長,遂中藥去當歸,加宣木瓜10 g。再服21劑,煎服法同前。病人癥狀改善明顯,病情穩(wěn)定,改上方為顆粒劑鞏固療效。囑病人慎避外感之邪,暢情志,不適隨診。

    按語:該病人得病日久,遷延不愈,言語障礙,舌下絡(luò)脈瘀阻,脈澀等象明顯。所謂“久病必瘀”,久病入絡(luò),致血脈運行不暢,痰瘀膠著于咽喉之處,喉絡(luò)不暢,從而引起發(fā)音障礙。治當以活血化瘀、化痰通絡(luò)、利咽開音,方用血府逐瘀湯加減化裁。方用桃仁、紅花破血行滯、祛瘀潤燥;赤芍、川芎增強前者活血祛瘀行氣之功效,益氣扶正以帥血;牛膝入血分,性善下行,祛瘀血,通血脈,且能引瘀血下行,使血不郁于其中;柴胡入肝經(jīng),能疏肝調(diào)暢氣機;病人發(fā)音障礙明顯,桔梗不僅能載藥上行,引藥力達咽喉,配伍浙貝母、郁金加強化痰利咽開音之功;丹參、當歸養(yǎng)血活血,使祛瘀不傷正。病人患病日久,病位較深,病久入絡(luò),故加用蟲類藥物,白僵蠶、蜈蚣、土鱉蟲,專入肝經(jīng),搜風剔絡(luò),穿筋透骨,通達四肢。諸藥合用,共奏疏肝理氣、活血化瘀以達開音之功。氣為血帥,氣旺則血行,疾病日久,氣耗精血虛,二診重用黃芪,補氣以生血。喉屬金,主聲氣,氣血不和,易造成痰瘀互阻,三診加用三棱、莪術(shù),增強破血行氣之功。四診去當歸,加用宣木瓜,味酸入肝,祛風除濕化痰,從收痊功。

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