仲景“肝脾同調(diào)”在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

焦 紅，劉建平，郎曉猛，趙蒙蒙，王玉婷，崔澤華，董紫薇，楊貴真

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬河北省中醫(yī)院，石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，石家莊 050011）

肝脾關(guān)系可追溯至《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪也。”肝的疏泄作用影響著脾胃的升清降濁和運化，肝脾功能失和以肝失疏泄、脾失健運為核心病機，影響中焦氣機，氣機不暢而五臟均受影響，致人失安和。此時，需通過“調(diào)和肝脾”而達到“安和”狀態(tài)，但“調(diào)和肝脾”并非單一的以補脾來治療或預(yù)防肝病[1]，而是以肝脾同調(diào)為主。所謂“補脾”含義有兩層：一是脾虛而補之，二是使四季脾旺不受邪而顧脾。“肝病”有虛實之分，對其虛實的不同，采用不同的肝脾調(diào)法。

1 肝脾關(guān)系探析

《素問》云：“濕傷脾，怒勝思……甘傷肉，酸勝甘”，體現(xiàn)了肝脾五行相克的關(guān)系。生理意義上使肝脾間保持應(yīng)有的平衡，防止偏盛之弊；在病理意義上，木太過可以乘土，土太過也可反侮木，木與土之間失去應(yīng)有的平衡[2]。從五行相克角度考慮，肝脾失調(diào)可分為2 種，一是木克土而導(dǎo)致的脾虛，即《素問》所謂，“氣有余，則制己所勝”；二是脾土反侮肝木導(dǎo)致的木虛土乘，即所謂“其不足，則己所不勝侮而乘之”。

經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬于五臟六腑，表里相合，將五臟六腑與四肢百骸聯(lián)系成為一個有機的整體，以此為通道運行氣血，調(diào)和營衛(wèi)，平衡陰陽，使人體各部的功能活動得以保持協(xié)調(diào)穩(wěn)定。足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處，上行小腿內(nèi)側(cè)與太陰脾經(jīng)相交于三陰交，肝經(jīng)與脾經(jīng)因經(jīng)絡(luò)循行相聯(lián)系，在功能上相互影響。

《四圣心源》云：“肝隨脾升，膽隨胃降?！比粽f脾胃為中焦氣機升降之樞紐，那么肝膽則是維持樞紐通暢的重要環(huán)節(jié)。脾升胃降，使中焦氣機斡動旋轉(zhuǎn)，在肝膽升降配合下，氣機周流不息，上下運行暢通。如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥在所難免?！备蔚氖栊构δ苷Ｄ艽龠M脾胃的升清降濁，幫助飲食物的消化吸收?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备窝渥?，肝體得脾精的柔潤，使肝氣沖和條達，不致剛烈；肝不藏血，全身失養(yǎng)，筋脈失濡，可致肝經(jīng)循行部位經(jīng)氣受阻等多方面的異常。

2 消化系統(tǒng)疾病與肝脾的關(guān)系

消化系統(tǒng)主要包括食管、胃、腸等消化管及肝、膽、胰等消化腺，消化系統(tǒng)疾病是臨床常見的一大類疾病，如急慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃食管反流病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、功能性腹瀉、功能性便秘、急慢性膽囊炎、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腦腸軸互動及精神心理因素在消化系統(tǒng)疾病中有重要作用，成為現(xiàn)代社會具有代表性的一類致病因素[3-5]。

中醫(yī)學(xué)中沒有“消化系統(tǒng)”疾病一詞，但根據(jù)其不同的病位及癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“反酸”“泄瀉”“脾約”“黃疸”“腹痛”“胰癉”“脾實”“結(jié)胸”等范疇。肝脾失調(diào)為本類疾病的重要病機。肝脾在五行中相互克制，功能上相輔相成，經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，肝脾二臟對人體氣機升降、水液代謝、血液運行有著重要的調(diào)節(jié)作用。肝脾居于中焦，調(diào)理中焦氣機，因此肝脾失調(diào)常以中焦氣機失常多見，表現(xiàn)為胃痛、噯氣、呃逆、痞滿、嘔吐等，《沈氏尊生書》云：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”其次肝氣不達，郁而生熱，傳于脾土，則水谷精微不能正常輸布，積聚于中焦，木郁不能泄水，故水濕內(nèi)蘊，加之以熱，則多見泄瀉，黃疸、結(jié)胸等證[6]，如《四圣心源》中所描述的：“土性濕潤，疏之以木氣，則土不過濕?！?/p>

3 “肝脾同調(diào)”方證分析

3.1 肝病傳脾

3.1.1 木旺乘土 木旺乘土的本質(zhì)為肝實，表現(xiàn)為肝氣生發(fā)太過，肝氣逆亂，可見肝氣犯胃之證，仲景以小柴胡湯和解少陽，和胃降逆，被后世醫(yī)家譽為“和劑之祖”。《傷寒論》云：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”“寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛……小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾珵樯訇栕C的代表方，治療少陽病，邪入少陽膽腑，膽火內(nèi)郁，三焦失暢，樞機不利。方中柴胡、黃芩合用，能解少陽半表半里之邪；半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣和中，且扶正祛邪，全方疏利氣機，條暢肝脾，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。肝脾氣機調(diào)暢，則三焦通暢，正氣抵御外邪的作用才能充分發(fā)揮，調(diào)和肝脾之法，不僅在于和解少陽，更在于對全身氣機的調(diào)理[7]。

仲景之大柴胡湯為小柴胡湯證兼見陽明腑實證的代表方，大柴胡湯證的病機，為實熱內(nèi)蘊中焦，腑氣不通，而導(dǎo)致氣機上逆，此時順應(yīng)機體而驅(qū)邪，就要通腹氣開結(jié)氣，大柴胡湯正合此機?！秱摗吩疲骸案怪袧M痛者，此為矢也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大柴胡、大承氣湯”。相比小柴胡湯，大柴胡湯治療上偏于瀉中焦實結(jié)，所以在用柴胡疏泄肝膽治療少陽證的基礎(chǔ)上，去掉人參、甘草等補藥，加入枳實、芍藥、大黃等通腑瀉下之藥，打通結(jié)滯，使方劑組成偏于少陽陽明[8]。

3.1.2 土虛木乘 土虛木乘則見于脾胃虧虛，肝氣橫逆犯脾，臨床多見腹痛泄瀉諸癥。桂枝湯為仲景群方之魁，諸多醫(yī)家將本方譽為“眾方之祖”，分析桂枝湯組成不難發(fā)現(xiàn)，本方亦有調(diào)和肝脾之效。黃元御認(rèn)為桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆”。《傷寒論》云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯?！比羝⑽笟馓?，則肝血亦不足。風(fēng)為東方木，風(fēng)氣通于肝，桂枝于本方中疏風(fēng)解表，其味溫又可溫補脾胃之陽；芍藥酸苦微寒，入肝脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；生姜、大棗、甘草補益脾胃?！拔笧樾l(wèi)之本，脾為營之源”，土木相和，脾胃亦安，則營衛(wèi)生化，源源不絕。

若肝旺脾弱，兼見脾陽不足，則可用真武湯加減。真武湯證的特點是“脾陽虛且甚，木乘風(fēng)動現(xiàn)?！闭嫖錅凇秱摗分杏袃商幷撌?，一是太陽病篇：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！倍巧訇幉∑骸吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！迸R床上既有脾陽虛寒證如大便溏瀉、完谷不化、腹痛、畏寒喜暖、惡心欲嘔、舌淡苔白、脈沉細(xì)等，也有“頭暈、身瞤動、振振欲擗地”之肝風(fēng)內(nèi)動表現(xiàn)。治宜溫陽健脾，柔肝平肝。方中附子、白術(shù)、茯苓溫陽健脾，用生姜溫脾散寒，降逆和胃止嘔，白芍養(yǎng)血柔肝，補肝體以制其陽用，抑制上沖之肝氣，起到柔肝緩急止痛之功。

若太陰陽虛，兼見肝氣上沖，氣有余便是火，肝氣亦上逆化火，橫沖犯脾[9]。如葉天士所言：“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動內(nèi)起，久病而為飧泄?！蔽笧樗戎＃物L(fēng)消灼于胃，必耗其津液而欲以水救之，遂可使倉廩空虛，癥見“消渴，氣上撞心，心中疼熱”等，形成厥陰病的上熱下寒之證，治療此證時切勿一味溫脾或瀉肝，唯溫陽健脾與清肝抑肝共舉，方能收效，方用烏梅丸以行抑木扶土之功。肝為厥陰風(fēng)木之臟，風(fēng)者氣之變也，厥陰為病，宜扶正祛邪，補瀉兼施。仲景提出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的原則，故方中以味酸之烏梅養(yǎng)陰生津而柔肝，由于“肝為剛臟，內(nèi)寄相火，非純剛所能折，陽明臟，非剛藥不復(fù)其體”，方中黃芩、黃連、人參、干姜取瀉心湯之寒熱同調(diào)之意，蜀椒、附子、細(xì)辛、桂枝溫中補虛散寒。故“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬茫瑸橹呜赎?、防少陽、護陽明之全劑”[10]。

《傷寒論》載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”“陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛……先與小建中湯”。小建中湯以甘溫除熱之勢，溫中補虛，和里緩急，治療中焦虛寒，肝胃不和之證。這里的肝胃不和，系中焦脾胃陽虛，土虛木乘，肝木相火離位妄動，陰火上擾脾陽之證，故見“陽脈澀，陰脈弦”“手足煩熱”“口燥咽干”等癥[11]。李東垣認(rèn)為小建中湯“以芍藥之酸，于土中瀉木為君，飴糖、炙甘草甘溫補脾養(yǎng)胃為臣”。小建中湯健運中焦脾陽，同時補肝體以制肝陽，使相火安位[12]。

若肝胃臟腑俱寒，則可見陽明中寒，濁陰上逆所致的食谷欲嘔之證，《傷寒論·厥陰病脈證并治》中提到：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”[13]。仲景認(rèn)為吳茱萸湯善于散寒除飲、降逆化痰，以除中、上二焦之寒痰冷飲之氣。吳茱萸湯可以用于治療太陰病、少陰病、厥陰病等三陰病的虛寒證。偏太陰病者，見胃中冷、不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、手足汗出、大便初硬后溏、脈弱或關(guān)脈弦、遲；偏于少陰病者，可見嘔吐、下利、手足逆冷、煩躁欲死；偏厥陰病者，見干嘔、頭痛、腹痛、胸悶脅脹、吐涎沫等。方中吳茱萸散肝胃陰寒，并可調(diào)達肝氣，使?jié)彡幹皻w于原位；人參、大棗安中養(yǎng)脾，又可調(diào)補氣血，甘草調(diào)和諸藥。本方雖組方精簡，但表里同調(diào)，臟腑兼治，能溫胃暖肝，調(diào)補氣血。

3.1.3 木郁土壅 木郁土壅即肝脾不調(diào)之證。肝屬木，脾胃屬土，脾以升清，胃以降濁，中焦氣機斡旋有賴于肝之疏泄，因此“土壅”與“木郁”?；橐蚬?。臨床常由情志不遂，肝氣郁滯，肝郁日久，疏泄不及，助脾運化無力，脾失健運，而致中焦氣機不暢，治療以疏肝運脾為主。本證常見于消化系統(tǒng)疾病伴焦慮、抑郁狀態(tài)的人群，可歸屬于中醫(yī)學(xué)情志病的范疇，治療以疏肝理氣為主，兼顧調(diào)理中焦氣機。肝氣不疏，則影響中焦脾胃的運化，水液代謝異常，痰凝氣滯，上逆于咽喉[14]，可見梅核氣?！督饏T要略》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)為半夏厚樸湯除了用于痰氣交阻之梅核氣外，方中藥物均以行氣燥濕為主，佐以溫中止嘔之生姜，兼可制半夏之毒性，增強理氣寬中除滿功效，可治療多種脾胃疾病[15]。

若肝氣郁結(jié)，氣機不暢，導(dǎo)致陽氣郁閉于內(nèi)，發(fā)為厥證，證見手足厥冷、脘腹疼痛，泄利下重，脈弦，仲景以四逆散主治之。四逆散證雖與吳茱萸湯證均有一派寒象，但四逆散方中以理氣之品調(diào)達氣機，則陽氣得以外達，故四逆散證雖有寒象，但無陽虛之實；而吳茱萸湯證則不然，方中以溫中補虛、益氣養(yǎng)血中藥為主，可見實為陽虛之證。四逆散以調(diào)和肝脾法，使肝氣條達，郁陽得伸，厥冷自除，同時氣機通暢，則脘腹疼痛，泄利下重自愈[16]?！秱摗吩唬骸笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！毕啾人哪嫔⒅首C，當(dāng)歸四逆湯之厥多表現(xiàn)為“四肢厥冷”，可見本方不僅有陽郁之證，進一步發(fā)展為因郁至虛的血虛寒厥之證。因厥陰為藏血之經(jīng)，脾陽主四肢之末，血虛得補，寒邪得散，則經(jīng)脈得通，四肢漸溫。

3.2 脾病傳肝 脾病傳肝常指由于脾運化失調(diào)，水濕內(nèi)蘊，影響肝氣疏泄而致病，治療以健脾化濕為主，兼疏肝理氣、清肝瀉火?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽敢徊?，五臟并亂?！薄端貑枴庳收摗吩疲骸捌⒁茻嵊诟危瑒t為驚衄。”脾虛失運，濕邪內(nèi)阻，日久則郁而化熱，濕熱困阻肝膽，肝失疏泄，膽汁泛溢，發(fā)為黃疸。正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中首載：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”[17]。仲景認(rèn)為陽明病若汗出，則不至發(fā)黃，若僅局部汗出，此為熱郁不能宣外，三焦氣化失司，濕熱熏蒸肝膽，膽熱液泄，導(dǎo)致發(fā)黃。茵陳主入肝膽，梔子主入心，大黃主入腸胃，三藥均為苦寒之品，主瀉熱邪，又各有專長，清肝胃濕熱[18]。

梔子柏皮湯亦為仲景治療濕熱黃疸的經(jīng)方，《傷寒論》曰：“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！敝倬罢J(rèn)為發(fā)黃總由濕熱郁結(jié)在里，肝膽疏泄失職，膽汁外溢所致。本方為濕熱發(fā)黃熱重于濕，梔子、黃柏善于清利肝膽濕熱，炙甘草可甘溫和中，以防梔、柏苦寒，損傷脾胃，諸藥配伍瀉肝與護胃兼施，則清利濕熱的同時不至傷脾胃陽氣，肝脾兼顧。

濕熱內(nèi)蘊，氣機不暢，熱毒深陷血分，下迫大腸，見下痢膿血、赤多白少之癥，治以白頭翁湯清熱涼血止痢。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》所云：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！薄跋吕嬎?，以有熱故也，白頭翁湯主之。”白頭翁湯證為濕熱蘊結(jié)腸腑，通降失利，氣血阻滯，腸道脂膜腸絡(luò)受損所致。汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》云：“此足陽明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒能入陽明血分，而涼血止??；秦皮苦寒性澀，能涼肝益腎而固下焦；黃連涼心清肝，黃柏瀉火補水，并能燥濕止痢而厚腸，取寒能勝熱，苦能堅腎，澀能斷下也?！?/p>

4 小結(jié)

土爰稼穡，化氣生血，可培養(yǎng)肝體，肝與脾生理上相互依賴，協(xié)調(diào)氣機，促進運化，使中焦功能正常。仲景繼承了《難經(jīng)》的思想，提出關(guān)于以調(diào)和肝脾為中心思想防止疾病傳變的治療原則，即肝脾同調(diào)，根據(jù)其病機的不同，均有不同的側(cè)重點，或以瀉肝為主，或以補脾為主，然而補脾亦有補脾氣和補脾陽之分[19]。肝脾關(guān)系的協(xié)調(diào)在中焦疾病的治療中尤為重要，所謂肝虛、肝實皆可傳脾，根據(jù)肝虛實的不同，實脾也有不同的方法，肝實者實脾即為補脾，肝虛者實脾更偏向于調(diào)脾，臨床將此法運用得當(dāng)，使肝脾調(diào)和，中焦病癥得愈。