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    王有鵬治療小兒濕疹合并不寐經(jīng)驗

    2022-11-26 06:44:47石慶雪劉璐佳王有鵬
    吉林中醫(yī)藥 2022年6期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)蘊邪氣三焦

    劉 暢,石慶雪,李 妍,劉璐佳,王有鵬*

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

    “不寐”是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,目前在兒科疾病中具有發(fā)展趨勢[1],多見于患兒入睡困難、睡后易醒或醒后易乏,或伴多汗、張口呼吸、打鼾、磨牙、夢囈等癥[2]。濕疹亦為小兒常見病和多發(fā)病,是由稟賦不耐,風(fēng)濕熱邪客于肌膚而成的瘙癢性滲出性皮膚疾病,皮疹呈多種形態(tài),發(fā)無定位,易于濕爛流津。在臨床診療中,不寐為濕疹患兒常見的癥狀之一。濕疹可誘發(fā)或加重小兒不寐,而不寐又可加重濕疹狀態(tài),兩病相合,伴生他癥,嚴重影響患兒及家屬的身心健康[3]。

    在長期的臨床診療中,王有鵬教授歸納并總結(jié)濕疹小兒合并不寐其病因病機多為濕熱外襲、痰熱內(nèi)蘊,其中瘙癢一癥或為誘發(fā)或加重合病的關(guān)鍵因素,此時臟腑氣血失暢、膽胃不和,經(jīng)脈肌腠難以滑利通暢,營衛(wèi)、陰陽不諧,導(dǎo)致濕疹、不寐合而為病并相互影響。故王有鵬治療以分消走泄為綱,以清熱利濕、和膽寧神為法,應(yīng)用自擬方薏竹溫膽湯隨癥加減,注重身心兼顧,做到濕疹、不寐同治,臨床效果顯著。余質(zhì)戇愚,幸得從師,茲舉如下,以供探討。

    1 病因病機

    現(xiàn)代生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變,常導(dǎo)致多病相合,相互影響,衍生他癥,致使病情遷延難愈。王有鵬提出,此時當重新辨識、歸納濕疹合并不寐病因病機,即濕熱外襲、痰熱內(nèi)蘊。

    1.1 濕熱外襲 王有鵬認為,小兒濕疹常伴不寐,首當責(zé)于濕熱外襲。小兒不寐之病因繁多[4],然不外實虛兩類,實則邪氣亢盛而上擾神,虛則營血虧虛,難以涵養(yǎng)心神,病機總屬陰陽失衡,營衛(wèi)不諧?!鹅`樞·淫邪發(fā)夢》曰:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟……使人臥不得安而喜夢。”故有外邪客臟,使衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外而難入其陰,形成衛(wèi)強營弱、陽盛陰衰的病理狀態(tài),則臟腑失和,筋脈滯澀,肌腠失養(yǎng),神機逆亂,引起小兒不寐。

    風(fēng)、濕、熱邪本為濕疹發(fā)病的常見病因,小兒肌腠疏脆,逢邪氣侵襲,如春令風(fēng)邪游走無序,引動伏痰、遍體癢甚,使心緒難寧,則神明受擾。風(fēng)、熱皆為陽邪,邪氣客臟,正邪相爭,小兒體為純陽本易生熱化火,邪熱更甚燔灼于內(nèi),內(nèi)迫心肝,則陰不制陽;《景岳全書》云:“蓋寐本于陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”,小兒神機怯弱,邪氣外泄腠理發(fā)為濕疹,皮疹瘙癢難耐,癢則反復(fù)搔撓,復(fù)使神機逆亂,難以安寐?;蛉鐫裥爸貪狃?,滯于脾肺則水津失布、氣道不通,使小兒臟氣逆亂,痰濁內(nèi)生,神府不寧;多邪合而為病,風(fēng)助熱勢,熱蒸濕動,濕熱膠結(jié),則陽氣盛于外而失交于陰,營衛(wèi)之行失其常度,魂魄不寧,令患兒“不寐不臥”。

    1.2 痰熱內(nèi)蘊 除外感濕熱,痰熱內(nèi)蘊亦可誘發(fā)或加重小兒濕疹及不寐。王有鵬認為,小兒痰熱內(nèi)擾多歸于膽胃不和。根據(jù)“圓運動”及“軸輪”理論[5-6],若脾土本虛,或肝膽病勝累及胃氣不和,致中軸不穩(wěn)、軸輪失調(diào),使氣血往復(fù)不暢,痰熱蘊結(jié),則經(jīng)脈肌腠難以通暢滑利,營衛(wèi)周轉(zhuǎn)失度,陰陽失和,小兒濕疹及不寐之癥漸生。

    從中軸脾胃論之,脾胃為中焦升降之樞紐、氣血生化之源,亦是陽氣入陰之樞機?!侗氪橐ぞ硎酚醒裕骸叭粑笟庖荒妫瑒t氣血不得其宜,臟腑不得其所,不寐之癥由此生焉?!毙浩⑽钢扇酰讱庋υ矗瑺I氣不足,則腠理失顧、心神失養(yǎng);中焦失職,水液失布,則易成痰濕之質(zhì)。研究表明,在感染因素導(dǎo)致的免疫功能紊亂條件下,痰濕體質(zhì)與特應(yīng)性體質(zhì)聯(lián)系密切,其過敏性疾病更容易被誘發(fā)[7-8]。是故,痰濕體質(zhì)小兒,其稟賦不耐、體質(zhì)敏感,感病后濕疹及不寐等癥狀表現(xiàn)更為突出。小兒脾胃升降樞轉(zhuǎn)不利,食積難運,迅速釀濕成痰,《景岳全書·不寐》引徐東皋所言:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣。”痰濕尤善彌漫三焦,上以蔽清竅,內(nèi)蒙膻中,又蒸騰流下結(jié)于腸道,腸腑傳導(dǎo)失司,糟粕內(nèi)阻,使腑氣不通,熱濁上逆,邪熱反遺于肺胃,成為引起皮膚郁熱的重要病機[9];邪濁上擾清明,亦加重不寐癥狀。

    從肝維、膽維論之,膽胃為樞,同居中焦,斡旋氣機,以疏通為貴,宜降為順[10],《四圣心源》謂之“非胃氣之下行,則膽火不降”,內(nèi)生痰熱壅滯于中,壅堵肝膽,則土雍木郁,膽胃不和?!队卓埔浴费浴拔逯緞訕O皆陽”,小兒性情驕縱率直,平日所愿不遂,又遇濕疹瘙癢難耐、纏綿難愈,本有純陽偏勝,又為外邪、七情所困,則神機逆亂,心緒難寧,肝火郁結(jié),橫犯中焦脾胃。膽胃不和則中氣失運,水津輸布失常,谷精難化,氣機不暢,痰濕更盛彌漫三焦。《證治要訣》曰:“有痰在膽經(jīng),神不歸舍,亦令不寐。”小兒膽府決斷無權(quán),難以“居陰陽樞機而安居處”,動搖心神,神志受擾,故而難以安寐;或膽涎上行沃心,致心氣不足,則神不歸舍而不寐乃作。

    2 癥狀識辨

    2.1 瘙癢 王有鵬認為,瘙癢為濕疹伴生不寐小兒亟待解決的關(guān)鍵。此之瘙癢,實因邪氣盛與血氣相搏,往來皮膚之間,衛(wèi)陽不得入里而盛于外,雖營衛(wèi)不和,然邪氣尚微,未沖擊作痛,故而遍體作癢,發(fā)無定處。濕疹常責(zé)之風(fēng)、濕、熱邪,風(fēng)邪往來欲動于皮膚腠理,游走而癢;濕則流于肌表,浸淫腐蝕膚腠,瘀滯不得宣泄;熱則燔灼筋脈肌膚,患處糜爛淋漓,灼熱作癢;故而多邪相合,患兒心神難寧,瘙癢苦捱,實難安臥。痰熱內(nèi)蘊亦為導(dǎo)致瘙癢之邪。小兒脾胃稚于運化,喜睡前進食,嗜肥甘厚膩,使中焦斡旋不力,痰熱內(nèi)蘊,熱蒸于表,滯于膚腠則發(fā)疹,膚腠失于濡養(yǎng)故瘙癢,經(jīng)絡(luò)阻滯,則膚腠可見丘疹水皰,破潰后流滋,熱濁上擾心神則夜不得安。

    除邪氣外,或有入夜小兒陽氣式微,陰弱血少,衛(wèi)氣屬陽,稍不足則難以顧護肌膚、煦養(yǎng)腠理,故瘙癢;又衛(wèi)氣內(nèi)收于五臟,肌表邪氣盛行無以抗衡,故瘙癢入夜尤甚[11]。寐不足則氣血不榮,小兒氣血生化乏源,營氣不足,則腠理失顧、心神失養(yǎng);寐不足則氣血不榮,正氣虛難以御邪外出,故而久病難愈。2.2 他癥論議 濕疹小兒其不寐,亦伴有其他癥狀,如寐時呼吸聲粗、張口呼吸、打鼾、磨牙、夢囈、多汗等,仍與其病因濕熱外襲、痰熱內(nèi)蘊有關(guān)?!额惤?jīng)》有言清氣通于五臟,由喉入肺;濁氣通于六腑,自咽入胃,故肺胃失健,多病喉咽。小兒脾肺多虛,所感邪氣潛伏而未外出,必郁于肺經(jīng),則氣有不和,走息道而作聲;又肺主行水,為“水上之源”,因而三焦氣化失利,水液輸布異常,肺必為所累。若痰濁內(nèi)生,壅塞氣道,迫礙咽喉,則見其寐時張口呼吸,或發(fā)為鼾癥。倘若濕熱停聚蓄于中焦,痰阻經(jīng)絡(luò)、熱擾神明,或肝火內(nèi)動而脾胃受侮,或睡前進食牽擾陽明胃經(jīng)行入上齒,則見小兒夢囈、齘齒。水津不運內(nèi)聚為濕,郁久化熱,熱蒸于表,毛蒸理泄,則衛(wèi)氣走之;而夜間陽入于陰,衛(wèi)氣入體無力固表,則腠理開闔更甚,津液失司,汗液外泄無度,故小兒寐時亦有多汗見癥。

    3 治療理法

    小兒濕疹合并不寐,若分而治之,或僅清熱利濕,或僅清心安神,則濕疹易反復(fù)發(fā)作、遷延慢性,或停藥后小兒皮疹雖消,仍有夜不安寐之癥。根據(jù)王有鵬“三辨思想”[12],除辨病、證外,小兒痰熱體質(zhì)亦影響疾病進展、治療及轉(zhuǎn)歸。因此在清熱利濕、解表消疹基礎(chǔ)上,須以分消走泄之法為綱,內(nèi)外同調(diào),表里同治,注重身心兼顧,使疾病向愈發(fā)展。

    分消走泄,即分而消之,走而泄之,出自清葉天士《溫?zé)嵴摗穂13],以生性流動之品宣展氣機,以走而不守之類使病邪失去依附,化熱利濕,分道而行[14],分消、走泄此二者相輔相成,通過調(diào)節(jié)氣機、疏通三焦、開郁行滯,以達到化散內(nèi)蘊痰濕熱邪,和膽寧神的功效。

    王有鵬認為,濕疹小兒伴發(fā)不寐,是為表里同病,因外感風(fēng)熱濕邪,并內(nèi)蘊痰濕之故,使膚腠皮疹瘙癢、膽胃不和,故治療當以分消走泄為要,以清熱利濕、和膽寧神為法。薏苡竹葉散清熱利濕,解外感之風(fēng)熱濕邪,以疏風(fēng)清熱、除濕止癢為旨,清宣、淡滲、疏解三法并用,內(nèi)外同調(diào),取輕清之品清散邪氣、宣氣開郁,苦燥之品清熱解毒、止癢化濕,溫膽六味和膽寧神,化內(nèi)蘊之痰濕,使邪有出路,則經(jīng)脈通暢,營衛(wèi)周轉(zhuǎn)有度,疹退瘙癢自除,小兒臟腑恢復(fù)平和,濕疹、不寐得愈。兩方相合,是承“執(zhí)中致和”之義[15],如“百鈞之弩”“一舉貫革”,標本同治,兼顧諸藏,氣血同調(diào),化濕止癢之際兼解夜不安臥之苦。

    4 遣方用藥

    4.1 薏苡竹葉散:清熱利濕,解外感之風(fēng)熱濕邪 薏苡竹葉散系吳瑭所創(chuàng),載于《溫病條辨·卷二·中焦篇》:“濕郁經(jīng)脈……內(nèi)外合邪,純辛走表,純苦清熱,皆在所忌,辛涼淡法,薏苡竹葉散主之?!笨傃圆C多為火熱熾盛兼有水濕彌漫內(nèi)外,為“濕停熱郁之證”,故其可為治療因風(fēng)挾濕熱纏綿難解而閉郁肌腠、阻滯經(jīng)絡(luò)所致濕疹之妙方。

    薏苡竹葉散為辛涼淡法與以輕去實法之代表方劑,方中連翹、竹葉辛涼走表,主解肌表之熱,薏苡仁甘淡以滲表郁之濕,從氣化而散,白豆蔻芳化濕濁,茯苓、滑石、通草甘淡滲濕,使?jié)駸嶂皬男”愣?。葉氏云“透風(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”,濕有出路,故熱亦隨之而解。諸藥合用,宣通膜腠濕熱,共呈宣郁、除濕、清熱之功效。原方本為散劑,所謂“散者散也”,重在發(fā)散其表濕;今作湯劑,則可急攻表里之濕,蕩除濕熱之邪。

    4.2 溫膽湯:和膽寧神,化內(nèi)蘊之痰濕 溫膽湯為溫病分消走泄法之代表方劑,現(xiàn)行配伍出自《三因極一病證方論》。治療濕疹小兒其睡眠不安,須疏解情緒、清心安神,調(diào)和膽胃、調(diào)暢氣機,疏利三焦、清化痰濕,以維持陰陽平衡,氣血榮生。故方中竹茹、枳實理氣舒郁,清化痰熱;二陳化痰和胃而通陰陽,陳皮行氣化濕,半夏與竹茹相伍,除煩安神之效倍增;茯苓淡滲利濕、健脾寧心;甘草和中。諸藥合用,則分泄三焦?jié)駸?,推動氣機升降出入,脾胃得運,膽利則痰濁安,從而氣血和暢,心寧神安,小兒得以安眠。

    現(xiàn)代研究表明,溫膽湯可通過促進腦腸肽的表達增加大鼠睡眠,即同時調(diào)節(jié)消化、神經(jīng)精神系統(tǒng)以促進睡眠[16]。有學(xué)者根據(jù)“腸-腦-皮膚軸”概念[17],建議應(yīng)用健脾法調(diào)控腸道微生物穩(wěn)態(tài)平衡,以改善皮膚免疫功能[18]。王有鵬指出,痰濕積滯結(jié)于腸腑,久則釀濕生熱,一味投以補益之品猶如抱薪救火,助熱之勢,小兒脾胃在運不在健,法當通腑泄熱、行氣運脾,清利三焦、化濕和胃,方可“釜底抽薪”,截斷病勢。溫膽湯專以調(diào)暢氣機、疏利三焦之功,理氣化痰、清膽和胃,道路通暢則積滯自化,小兒脾胃得以逐步恢復(fù)運化功能,氣血和暢,神明無以擾,自能情緒安寧,獲得良好睡眠。又《血證論》云:“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者,溫膽湯加酸棗仁治之?!碧迪褦_魂則治以化痰解郁,溫膽六味遵清熱而不苦寒,化痰而不過燥,無過泄之戒辭,以其中正平和之性調(diào)理人體陰陽、氣血及臟腑之功能,恢復(fù)膽腑中正溫和之氣,痰去則神明無以擾,小兒方可寐得寧和。

    5 小結(jié)

    小兒所求安寐,須水火合抱、陰陽交衡,邪不阻道、臟腑寧和,胃氣得暢、氣血榮生,因其以陰陽氣血為總綱,又與五臟六腑緊密相連,紛繁錯雜,故筆者雖簡述其最緊要之病因病機,實際情況中難以截然分離而論,臨證須合而參之,“三辨一體”結(jié)合,整體施治,方可達于工巧,收獲良效。倘有濕疹合并不寐小兒實畏藥難投,可輔以外洗、濕敷、干敷、膏敷、臍療、油搽等中藥外治法緩解癥狀[19],亦可配合捏脊、摩腹等推拿手法[20],或輔以耳穴貼壓等療法,重視陰陽經(jīng)穴相配,旨在陰陽交通,則亦有療效。仍須注意的是,針對父母的睡眠健康教育與指導(dǎo)是不可缺少的,即減少小兒電子產(chǎn)品的使用,疏導(dǎo)調(diào)節(jié)其不良情緒;為其建立合理的飲食結(jié)構(gòu),節(jié)飲食,防食復(fù);勤換洗衣被、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境與條件;慎避外邪,四時調(diào)攝,方可健康成長。

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