基于《內(nèi)經(jīng)》“五神臟”理論論治抑郁癥

孫繼飛，余 學(xué)，肖 雪，田 靜，方繼良*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100026）

抑郁癥是以持久而顯著的情緒低落、興趣減少為主要臨床特征的情感性精神障礙疾病，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)自殺傾向[1]。本病可歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇。當(dāng)前，抗抑郁藥物是治療抑郁癥的主要療法，具有明顯療效，但臨床存在不良反應(yīng)大、藥物依賴性強(qiáng)等不足之處[2]。中醫(yī)防治抑郁癥歷史悠久，療效可觀且無(wú)明顯不良反應(yīng)[3-4]。本病病位在腦，涉及五臟。歷代醫(yī)家多從肝郁論治，而較為忽略其他四臟在抑郁癥中的防治作用，更缺乏對(duì)抑郁癥背后形成的心理精神因素的深入挖掘。中醫(yī)認(rèn)為五臟分藏五神，五神功能又以五臟精氣為基礎(chǔ)，能感知外界事物，并對(duì)整個(gè)機(jī)體活動(dòng)起到調(diào)控作用，是中醫(yī)形神一體觀的高度體現(xiàn)[5]?！端貑?wèn)遺篇·本病論篇》云：“人犯五神易位……得守者生，失守者死。得神者昌，失神者亡。”因此，從五神角度論治抑郁癥，具有一定必要性，有利于為臨床治療抑郁癥提供新的思路和方法。

1 五神臟理論概述

《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！蔽迳裼晌迮K所屬，即“五神臟”?！拔迳衽K”理論是反映生命形神一體觀的經(jīng)典學(xué)說(shuō)。《類經(jīng)》云：“形者神之體，神者形之用，無(wú)神則形不可治，無(wú)形則神無(wú)以生?！鄙褚栏接谛误w而存，脫離形體則亡?！鹅`樞·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！蔽迮K精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神馭氣統(tǒng)精對(duì)五臟也有反向調(diào)節(jié)作用，故臟為體，神為用，兩者相輔相成[6]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。”五臟藏五神，五臟化五氣，五臟主五志，從而構(gòu)成五神-五志-五臟的關(guān)系鏈，鏈中五神、五志、五臟相互維系，相互影響且密不可分，任何一環(huán)發(fā)生病理變化則可導(dǎo)致其他兩環(huán)異常[7]。而中醫(yī)五神臟則更強(qiáng)調(diào)以“五神”作為人體思想、情感、體質(zhì)的根基，調(diào)神御臟，從人體精神層面出發(fā)，注重“五神”的中和狀態(tài)，則有利于促進(jìn)人體血脈和利、臟氣相合及陰陽(yáng)維系，從而達(dá)到心理層面治療疾病的目的。

2 五神損傷是抑郁癥發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)

2.1 肝魂傷則狂妄不精 《靈樞·本神》云：“隨神往來(lái)者謂之魂。”肝乃魂之居所，魂是隨神變化的一種意識(shí)反應(yīng)?！峨y經(jīng)》云：“魂者，陽(yáng)之精，氣之靈也?！被昴岁?yáng)氣所生，隨神往來(lái)，是神之初氣和陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)的變化形式。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”魂也是人體心理、精神和部分生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是一種高層次的認(rèn)知及思維意識(shí)反應(yīng)，魂構(gòu)成人的才智思維，主情感、決斷、評(píng)價(jià)、思維、想象等[8]?！鹅`樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂妄不精?！备螢轱L(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，藏血主疏泄，條暢一身氣機(jī)，與人體情志關(guān)系十分密切。若因各種原因致使肝失疏泄或藏血失職，則易影響魂的功能。魂氣發(fā)散太過(guò)，則易陽(yáng)氣亢盛而化火；魂氣發(fā)散不足，則易陽(yáng)氣無(wú)力而氣滯；魂氣離血?jiǎng)t變化游行，則易狂忘不精。故魂傷易見(jiàn)幻覺(jué)、幻聽(tīng)、驚駭、思維混亂、恍惚等癥狀，在臨床多表現(xiàn)為抑郁、焦慮、失眠、狂癥等精神障礙疾病[9]。

2.2 心神傷則恐懼自失 《靈樞·本神》云：“所以任物者為之心?！薄额惤?jīng)·臟象類篇》云：“意志思慮之類皆神也?！毙哪松裰铀?，也是人體進(jìn)行意識(shí)、思維和心理活動(dòng)的器官，心神“任物”之后產(chǎn)生了意、志、思、慮等精神活動(dòng)[10]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄额惤?jīng)》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使。”心為五臟六腑之大主，主血脈而藏神，是人進(jìn)行思維精神活動(dòng)的中樞，對(duì)五臟之神具有統(tǒng)馭作用。心神能夠調(diào)控精神、情志、思維、意識(shí)等心理活動(dòng)變化，也能夠調(diào)節(jié)全身臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)功能，正所謂“主明則下安”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“神有余則笑不休，神不足則悲?！薄鹅`樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！毙牟厣竦恼１憩F(xiàn)為喜，若心神被擾，致使心氣的外散功能減弱或亢進(jìn)，則神失安寧，易出現(xiàn)情緒低落、畏懼、驚恐等抑郁核心癥狀，并可出現(xiàn)“主不明則十二官?！倍鸬闹T多抑郁癥軀體化癥狀[11]。

2.3 脾意傷則悗亂 《靈樞·本神》云：“心有所憶謂之意?！薄额惤?jīng)》云：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意?！逼⒛艘庵樱⒃谥緸樗?，意是在心神支配下的一種后天的思維活動(dòng)，主要表現(xiàn)為記憶、思考、注意、想象等[12]。《靈樞·本神》云：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”，《素問(wèn)·痹論》曰“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。”脾為倉(cāng)廩之官，藏營(yíng)而舍意，是營(yíng)氣化生的重要臟腑，并將營(yíng)氣輸布于全身臟腑肢節(jié)。只有脾胃健運(yùn)，氣血化生有源，脾藏意的正常功能活動(dòng)才能正常體現(xiàn)?！鹅`樞·本神》云：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”，《類經(jīng)·卷十五》云：“脾主中氣，中氣受抑，……郁而為憂?！敝薪古c情志疾病關(guān)系十分密切，思而肯定為喜，思而無(wú)奈為悲，思而擔(dān)心為憂，思而危險(xiǎn)為恐，思而否定為怒，不及思索而為驚[13]。若因情志不遂，憂思過(guò)度，影響氣機(jī)運(yùn)行，則脾失健運(yùn)，氣血乏源，脾意失養(yǎng)，則心胸?zé)﹣y，易出現(xiàn)心境低落，情緒郁悶，思維記憶等抑郁表現(xiàn)，也會(huì)出現(xiàn)腹脹，納呆，干嘔，噯氣等腹部癥狀。

2.4 肺魄傷則狂 《靈樞·本神》云：“并精而出入者謂之魄。”《類經(jīng)·臟象類篇》云：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺(jué)也。”肺乃魄之所居，魄以精作為物質(zhì)基礎(chǔ)，多表現(xiàn)為行為能動(dòng)及感覺(jué)異常，如眨眼、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等[14]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈螢橄喔抵?，氣之本，主宣發(fā)肅降，對(duì)全身氣血津液輸布起著重要的調(diào)節(jié)作用，魄的功能正常與肺的生理正常以及人體氣血盛衰有著密切關(guān)系。肺與情志疾病關(guān)系十分密切，肺氣充足，精有所處，則魄有所藏。若七情所傷，肺氣虛弱，致使肺精虧虛，傷其肺魄，魄失所藏，則可見(jiàn)悲傷欲哭，憂郁哀愁等抑郁表現(xiàn)，如《雜病源流犀燭》曰：“所謂善悲者，不必實(shí)有可悲之事，心中只是怏悒不快，雖遇可喜，亦只強(qiáng)力為歡笑而已?！薄端貑?wèn)·舉痛論》云：“悲者，心系急，肺布葉舉，上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”消乃未盡而將盡之意，表現(xiàn)一種減弱、消極的一種病理狀態(tài)[15]?！鹅`樞·本神》云：“肺喜樂(lè)無(wú)極則傷魄，魄傷則狂。”大喜傷魄，則可見(jiàn)發(fā)狂或瘋狂的情志表現(xiàn)，這與雙向抑郁障礙臨床表現(xiàn)也十分相似。

2.5 腎志傷則喜忘其前言 《靈樞·本神》云：“意之所存謂之志。”《類經(jīng)·臟象類篇》云：“意已決而卓有所立者，曰志?！蹦I乃志之所居，志是意已確立明確的目標(biāo)，并付之于行動(dòng)，而終有所成，且志比意有更堅(jiān)定、明確的目標(biāo)，正所謂“志者，專意而不移也”[16]。《內(nèi)經(jīng)博義》云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也，……精以養(yǎng)神，神藏于精。”腎為先天之本，主志藏精而生髓；腦為髓之海，乃神明之腑。因此，腎所藏之精是神志活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精充足，則情緒穩(wěn)定，意志堅(jiān)定，對(duì)外界事物有較強(qiáng)的判斷、識(shí)別和分析能力?！鹅`樞·本神》云：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！薄夺t(yī)方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”若腎精不足，則表現(xiàn)為精神萎靡，情緒低落，意志消沉，記憶力欠佳，注意力減退等抑郁表現(xiàn)。同時(shí)，抑郁也與腎陽(yáng)有關(guān)，神依賴于腎陽(yáng)的溫煦和調(diào)攝，如《景岳全書》云：“真陽(yáng)不足者，必神疲氣怯?！?/p>

3 五神臟理論對(duì)抑郁癥臨床治療指導(dǎo)意義

3.1 辨虛實(shí)以精神內(nèi)守 抑郁癥多由氣血不調(diào)、元神失養(yǎng)以及痰濁淤血等原因，致使臟腑功能失調(diào)，令五神不安于所藏而致本病。因此，明辨臟腑虛實(shí)以調(diào)五神至關(guān)重要[17]。同時(shí)，要注重臟腑之間相互聯(lián)系，相互影響，其中，脾腎是人體先后天的基礎(chǔ)，其病均令“五臟不安”，要注重顧護(hù)施治，對(duì)于五神安于所藏具有重要臨床意義，如《脾胃論》云：“治脾以安五臟”[5]。

3.2 調(diào)情志以神氣輔弼 抑郁癥發(fā)病與情志內(nèi)傷，多思多慮關(guān)系十分密切，因此采用心理疏導(dǎo)、調(diào)志安神等法是治療抑郁癥重要療法。1）移情易性法，《臨證指南醫(yī)案》云：“郁證全在病者能移情易性?！逼渲饕峭ㄟ^(guò)分散病人對(duì)疾病的注意力，使思想焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至別處，避免自己陷入單獨(dú)自我的世界，如《理瀹駢文》云：“七情之病，看花解悶，聽(tīng)曲消愁，有勝于服藥者也?！?）情志相勝法，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐?！薄夺t(yī)方考》云：“情志過(guò)極，非藥可愈，須以情勝。”其主要通過(guò)有意識(shí)地采用一種情志去克服因某種情志刺激過(guò)度而引起精神疾病的一種療法，以達(dá)到治愈疾病的效果。臨床治療抑郁癥多以“思勝恐”“喜勝憂”較為常見(jiàn)[18]。3）順情從欲法，是指順從患者的某些情感、意愿及需求，從而滿足其一定欲望，以達(dá)到改善患者不良情志的一種療法。切如《素問(wèn)·移精變氣論》云：“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問(wèn)其情，以從其意?！?/p>

3.3 施針灸以形氣神調(diào) 《淮南子·原道訓(xùn)》云：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！毙螝馍袢灰惑w，相互聯(lián)系又相互影響，針灸對(duì)于形氣神起著重要調(diào)節(jié)作用[19]?！端貑?wèn)·寶命全形論》云：“凡刺之真，必先治神?！碧崾尽爸紊瘛痹卺槾讨委熤芯佑谑滓匚唬轻樉闹委煹那疤崤c基礎(chǔ)。在針灸治療抑郁癥患者進(jìn)行臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血辨證的同時(shí)，也要注意醫(yī)患之間的整體性，施針者施針之前要注意心神專注，與患者做好溝通，保持周圍環(huán)境安靜。治療結(jié)束后，患者需靜神調(diào)養(yǎng)，切如《素問(wèn)·刺法論》云：“此畢，靜神七日”[20]。倪金霞[21]對(duì)抑郁癥患者采用針刺百會(huì)、神門、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)等穴，通過(guò)調(diào)腦、心之神達(dá)到治神以調(diào)形、調(diào)形以安神的目的，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)的重要性，結(jié)合虛實(shí)辨證施治，形調(diào)則神安。許丞瑩[22]治療抑郁癥采用助陽(yáng)通絡(luò)，調(diào)和氣血法，以促使血脈通暢而致心神調(diào)達(dá)。因此，在經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上選以督脈及手厥陰心包經(jīng)為主，佐以任脈、足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)，以共奏形神并治之效。

3.4 法溫陽(yáng)以陰霾自散 抑郁癥的發(fā)病與陽(yáng)氣不足關(guān)系十分密切[23]?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标?yáng)氣具有溫養(yǎng)人體精神及鼓動(dòng)氣血的作用，若陽(yáng)氣虛弱，氣血運(yùn)行不暢，使之郁痹不發(fā)，外在功能活動(dòng)減弱，易出現(xiàn)精神萎靡，情緒低落等抑郁癥狀，且陽(yáng)氣不足，亦可致血瘀、痰凝、氣郁、火郁、濕滯諸癥[24]。因此，陽(yáng)氣不足是抑郁癥發(fā)病的重要病機(jī)。仝小林[25]采用溫陽(yáng)散郁法治療患有抑郁癥3 年的腎陽(yáng)虛型抑郁患者，以二仙湯加減療效顯著，并提出機(jī)體腎陽(yáng)充沛，猶如陽(yáng)光普照，可一掃陰霾，從而改善抑郁患者的頹廢之態(tài)。除了溫補(bǔ)腎陽(yáng)之外，溫肺解郁、振奮心陽(yáng)、舒達(dá)肝陽(yáng)、溫補(bǔ)脾陽(yáng)也是治療抑郁癥的重要溫陽(yáng)療法[26]。同時(shí)，也要注意辛味藥應(yīng)用，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，運(yùn)用辛味藥物能夠收到開(kāi)達(dá)郁結(jié)、疏通氣機(jī)之功效[27]。

4 小結(jié)

抑郁癥是臨床中常見(jiàn)的情感性精神障礙疾病，其發(fā)生、發(fā)展與“五神臟”理論有著密切的聯(lián)系。五臟所主之神各有其正常生理功能，當(dāng)五神不安其所舍之臟時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。臨證之時(shí)，當(dāng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，從形神一體觀出發(fā)，辨別臟腑、氣血、陰陽(yáng)，酌情采用藥物、心理及針灸療法。同時(shí)，也要注重溫陽(yáng)以及臟腑之間的相互聯(lián)系，以期達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”“形與神俱”的治療目的。深度挖掘“五神臟”理論，對(duì)于防治以抑郁癥為代表的情志疾病具有十分重要臨床意義。