原發(fā)性肝癌介入術后回盲部轉(zhuǎn)移1例并文獻分析

趙金明,諶 通,滕陸康,申 震

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科，吉林 長春130033)

1 病例資料

患者，男，41歲。2019年6月因肝癌于外院行肝癌介入動脈栓塞術，術后應用索拉菲尼口服藥物治療，5個月來因間斷腹痛，于2020年8月27日來吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院就診。既往乙肝病史1年余，入院體格檢查：T:6.5℃，P:78次/min，R:18次/min，BP:120/80 mmHg,右下腹可觸及包塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動度不大，腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：全血細胞計數(shù)(急診):白細胞計數(shù) WBC 6.08×10^9/L,紅細胞計數(shù)RBC 4.64×10^12/L,血紅蛋白 HGB 129.0 g/L,血小板計數(shù) PLT 288×10^9/L,肝功:總蛋白 TP 68.64 g/L,白蛋白 ALB 35.23 g/L,球蛋白 GLB 33.41 g/L,白球比例 A/G 1.05,多腫瘤標志物:甲胎蛋白 AFP 8.91 ng/ml,癌胚抗原 CEA 1.72 ng/ml,糖類抗原125 CA125 62.24 U/ml,癌抗原153 CA15-3 7.33 U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE81.40ng/ml。影像學檢查：腹部CT(2020-08-24)：肝占位介入術后，肝內(nèi)病變略減小,右側(cè)闌尾周圍腹膜不均勻增厚,回盲部區(qū)占位性病變。胸部CT(2020-08-28)：雙肺見多發(fā)實性結(jié)節(jié)，較大者徑約1.0 cm，結(jié)合病史，不除外轉(zhuǎn)移瘤,縱隔窗部分呈軟組織密度。腹部CT增強(2020-08-28)： 肝臟體積飽滿，局部被膜欠光整，肝內(nèi)可見巨大團塊狀異常強化影，主體位于右前葉，其內(nèi)見斑片狀碘油沉積；病灶最大范圍約13.1 cm×15.9 cm×9.3 cm；動脈期內(nèi)見結(jié)節(jié)、斑片狀稍高強化，靜脈期廓清；余肝實質(zhì)強化可。右側(cè)髂區(qū)回盲部下方見團塊狀異常強化影，大小約8.0 cm×6.6 cm，動脈期不均勻高強化，靜脈期略減低，強化范圍增大；病變與闌尾及盲腸分界欠清，盲腸周圍見迂曲血管影。余腸曲分布、形態(tài)及密度未見確切異常強化。肝占位介入術后。右側(cè)髂區(qū)腫瘤性病變。腸鏡(鏡檢)(2020-08-31)：盲腸改變、大腸多發(fā)憩室。肺部多發(fā)結(jié)節(jié)考慮原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移，建議行PTE-CT及肺結(jié)節(jié)穿刺檢查，患者及家屬拒絕進一步檢查，要求單行回盲部手術治療。完善術前準備后于2020年9月1日行開腹手術治療，術中見肝臟表面粗糙，盆腔腹膜光滑，回盲部可見一腫物，大小約15.0 cm×12.0 cm×12.0 cm，質(zhì)韌，固定，侵及側(cè)腹壁，向后侵及右側(cè)髂血管表面，決定行右半結(jié)腸切除術。整塊切除回盲部腫物及部分橫結(jié)腸、升結(jié)腸、闌尾、末端回腸及系膜和部分大網(wǎng)膜，手術過程順利，切除病變組織送病理檢查。術后病理回報：(回盲部腫物)回盲部腸壁漿肌層見惡性腫瘤伴壞死(大小9 cm×9 cm×6 cm)結(jié)合病史及免疫標記結(jié)果支持來自肝臟腸管兩切端未見癌，腸周淋巴結(jié)19枚呈反應性增生，F(xiàn)片免疫組化：AFP(-)；Cadherin-17(-);GPC-3(局灶弱(+)；Hepatocyte(部分+)。術后恢復良好，于2020年9月11日醫(yī)囑出院。

2 討論

原發(fā)性肝癌是目前全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例和死亡病例均超過80萬例，而中國患者占50%以上[1]。原發(fā)性肝癌的發(fā)生與乙型肝炎、丙型肝炎、食物被黃曲霉素污染、家族遺傳因素、飲水污染、吸煙、飲酒等因素有關，其中，乙型肝炎病毒是原發(fā)性肝癌的主要病因，大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者存在直接或間接HBV感染[2]。原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、食欲下降和肝腫大等,超過50%患者會表現(xiàn)出肝區(qū)疼痛，晚期肝癌可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移部位相應癥狀[3]，肝切除術是肝細胞癌首選的治療措施，但術后的5年復發(fā)率高達40%-70%[4-5]，原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有：血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，直接蔓延及種植轉(zhuǎn)移。血行肝外轉(zhuǎn)移者較多，經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相對少見。在中晚期病例，腫瘤可直接侵犯臨近臟器及橫隔，或發(fā)生腹腔種植性轉(zhuǎn)移[6]。而發(fā)生肝癌回盲部轉(zhuǎn)移病例少見。

分析其轉(zhuǎn)移途徑，有以下兩種可能，一是原發(fā)性肝癌腹腔種植轉(zhuǎn)移。肝癌的腹腔種植轉(zhuǎn)移原因可能是：(1)術前腹腔內(nèi)已有游離癌細胞存在，特別是腫瘤邊界不清、已有周圍臟器轉(zhuǎn)移或術前已有自發(fā)破裂的肝癌；(2)手術造成的癌細胞擴散及機體免疫功能下降，促進了游離癌細胞的種植及生長。種植轉(zhuǎn)移常見部位以肝臟下方多見，因肝臟周圍組織與癌腫形成黏連后，常黏附有腫瘤細胞；而在肝癌切除過程中，又以肝臟周圍最易受污染[7]；二是動脈栓塞術后誘發(fā)腫瘤細胞血液播散，即循環(huán)腫瘤細胞相關[8]。循環(huán)腫瘤細胞(CTC)是指由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶通過血管侵犯而侵入癌癥患者外周血液中的腫瘤細胞[9]，研究表明[10-11]，CTC與腫瘤早期復發(fā)與轉(zhuǎn)移密切相關，實體腫瘤上的部分細胞可逃逸進入循環(huán)系統(tǒng)，從而形成CTC，通過循環(huán)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移至相應部位，進而形成復發(fā)轉(zhuǎn)移灶。該患未行腔鏡或開腹肝癌切除，單行介入動脈栓塞治療，且本次術中未見肝臟表面有明顯破潰，故種植轉(zhuǎn)移可能性較小，手術作為一項創(chuàng)傷因素，可誘發(fā)形成CTC，故通過CTC途徑轉(zhuǎn)移的可能性較大。

回盲部癌早期腸道癥狀不典型，缺乏特異性，進展過程中可出現(xiàn)排便次數(shù)增加，腹瀉，便秘，便中帶血、膿液或粘液等，時有腹痛，呈定位不確切的持續(xù)性隱痛，腹部腫塊，中晚期可出現(xiàn)慢性低位性腸梗阻?；孛げ空嘉槐M管不能排除肝癌腹腔轉(zhuǎn)移可能，但術前行腫瘤標志物檢查提示AFP正常，CA125，NSE升高，診斷仍多考慮胃腸道原發(fā)腫瘤，單從臨床癥狀上，腹腔轉(zhuǎn)移癌與胃腸道原發(fā)腫瘤兩者區(qū)分較小。

該患于肝癌介入術后1年復發(fā)于回盲部，臨床上較少見，應加強對此類疾病的認識，減少誤診漏診病例發(fā)生。