肝肺聯(lián)合移植危重患者的術(shù)后精細(xì)化護(hù)理

王白羽，黃 虹，龐媛媛

（中日友好醫(yī)院 呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

肺移植是治療終末期肺部疾病唯一有效的臨床治療手段，但重癥肺炎間質(zhì)性纖維化終末期合并酒精性肝硬化的患者單純肺移植后，肝臟會(huì)進(jìn)一步惡化，并不能存活，這類患者需行肝肺聯(lián)合移植[1]。肝肺聯(lián)合移植術(shù)后責(zé)任護(hù)士既要關(guān)注肺移植相關(guān)問(wèn)題，也要兼顧移植肝功能的正常發(fā)揮，同時(shí)還要考慮兩大器官之間的聯(lián)系和影響[2]，肝肺移植術(shù)后可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少，護(hù)理難度極大。肝肺聯(lián)合移植患者的護(hù)理個(gè)案目前在國(guó)內(nèi)只有1 例報(bào)道，而相關(guān)的循證護(hù)理證據(jù)更是缺乏。2021年10月20日我科收治1 例間質(zhì)性肺病、重度肺炎合并酒精性肝硬化的患者，實(shí)施肝肺聯(lián)合移植術(shù)。本個(gè)案為今后臨床實(shí)踐提供案例，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以便同類患者得到更好的護(hù)理救治?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，63 歲。主因“喘憋2年，加重1年”于2021年10月20日由外院轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)，意識(shí)呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，外周血氧飽和度89%。入院診斷：間質(zhì)性肺病、重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、肺曲霉菌病、巨細(xì)胞病毒感染、心功能不全、酒精性肝硬化、肝功能不全（Child C 級(jí)）、血小板減少、電解質(zhì)紊亂。呼吸方面：10月22日入我科后，呼吸機(jī)無(wú)法維持呼吸，給予體外膜肺置入術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）生命支持。10月29日氣管切開(kāi)，自身肺已完全無(wú)功能，依靠靜脈-靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）維 持 氧供。感染方面：煙曲霉菌并巨細(xì)胞病毒感染加重，痰量較多，抗感染治療。循環(huán)方面：血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，血壓低，予以小劑量去甲腎上腺素維持血壓。臟器功能方面：肝功能指標(biāo)中肝酶及膽紅素偏高；腎功能指標(biāo)正常；凝血功能方面，術(shù)前凝血功能、血小板、凝血因子情況差。等待肝、肺為同一供體，行肝肺聯(lián)合移植手術(shù)。 于2021年11月14日全麻在靜脈-靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（veno-venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VV-A ECMO）輔助下行雙肺移植術(shù)加肝移植術(shù)。手術(shù)順序“先肺后肝”。手術(shù)歷時(shí)16h，于11月15日0：00 帶VV-A ECMO 及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)返回ICU 病房。給予氣管切開(kāi)處接呼吸機(jī)、補(bǔ)充血容量、抗感染、抗炎、抗排異、保護(hù)臟器功能等治療。

2 肝肺移植術(shù)后護(hù)理

2.1 出血伴滲血?jiǎng)討B(tài)觀察

出血是肝移植和肺移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后48h 內(nèi)[3]。術(shù)后第1d，ECMO 右股動(dòng)脈置換處及胸腔引流置管等全身傷口處間斷滲血，全身引流量加滲血量共1980ml。給予輸注血漿、紅細(xì)胞及纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能，維持循環(huán)穩(wěn)定，保障肝臟灌注。術(shù)后第2d，全身引流量加滲血量共973ml，較第1d 顯著減少，輸注血制品過(guò)程中，觀察到ECMO 膜肺有血栓形成，給予更換了新的膜肺維持氧合。患者為高危出血人群，避免刺激出血，護(hù)理操作動(dòng)作輕柔。為了避免因吸痰刺激黏膜出血，該患者吸痰方案為根據(jù)患者上一次吸痰的量和性狀，決定下一次吸痰時(shí)間，吸痰壓力為-25kPa[4]?；颊咝g(shù)后持續(xù)中度昏迷狀態(tài)，瞳孔雙側(cè)直徑2mm，對(duì)光反射存在，每小時(shí)觀察瞳孔大小及對(duì)光反射情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等病情變化。

2.2 肝動(dòng)脈微血管堵塞的護(hù)理方法

術(shù)后第3d，肝功能持續(xù)惡化，黃疸，床旁超聲肝血管造影見(jiàn)肝左葉約10cm×5cm 血腫，外出行增強(qiáng)CT 檢查，肝微血管未見(jiàn)顯影，考慮微血管堵塞，行肝動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中予硝酸甘油擴(kuò)張血管及阿替普酶（rt-PA）溶栓治療，術(shù)后留置肝動(dòng)脈鞘管。持續(xù)硝酸甘油泵入肝動(dòng)脈擴(kuò)管治療48h。擴(kuò)血管及溶栓治療改善微血管灌注，保證了肝臟灌注，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[5]。護(hù)理人員監(jiān)測(cè)肝功能，觀察皮膚黏膜顏色，拍照對(duì)比記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整硝酸甘油泵速。肝酶逐漸下降，術(shù)后第5d，肝臟循環(huán)恢復(fù)，給予取出肝動(dòng)脈鞘管。

2.3 術(shù)后并發(fā)感染的護(hù)理監(jiān)測(cè)

患者術(shù)前感染重，免疫力低下，抗生素全覆蓋。移植肝對(duì)移植肺有免疫保護(hù)作用，減少免疫抑制劑的應(yīng)用，不會(huì)增加排斥反應(yīng)，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)生率[5]。對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，采取3次/d口腔護(hù)理、尿路護(hù)理，2%氯己定溶液1 次/d 全身擦浴。1g/L 含氯溶液3 次/d 消毒病房地面、物表、床單位及醫(yī)護(hù)人員高頻接觸的醫(yī)療設(shè)備。每2h監(jiān)測(cè)患者體溫，避免醫(yī)護(hù)人員頻繁進(jìn)出病房[6]，加強(qiáng)手衛(wèi)生，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)可能的感染部位，肺部、雙側(cè)胸膜腔、腹腔等所有留置管路。

2.4 管路的維護(hù)方案

患者全身管路多達(dá)18 根，引流管均給予高舉平臺(tái)法雙固定，做好管路標(biāo)識(shí)，警惕管路的血源性感染。制訂患者管路檢查表，班班交接記錄，包括管路名稱、置入時(shí)間、置入刻度、是否通暢、引流液的顏色、性質(zhì)、量。觀察ECMO 穿刺部位有無(wú)滲血，定期完善下肢血管彩超評(píng)估是否有血栓形成[7]，觀察置管劃線刻度是否一致，防止管路脫出。靜脈管路的護(hù)理，患者經(jīng)輸液接頭靜脈給藥時(shí)，使用醫(yī)用葡萄糖酸洗必泰棉片用力擦拭15s[8]。該患者全身管路無(wú)導(dǎo)管滑脫及管路感染現(xiàn)象發(fā)生。

2.5 液體循環(huán)的負(fù)平衡管理

肝移植術(shù)后需保證液體補(bǔ)充，而肺移植術(shù)后以脫水為主，液體管理護(hù)理難度大。確保患者出入量精細(xì)化記錄，保持臟器灌注，在維持血壓情況下予利尿治療負(fù)平衡。采用限制性液體復(fù)蘇方法[9]，既能適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官血流灌注，又防止液體過(guò)多導(dǎo)致機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境紊亂。患者液體入量控制全部使用微量泵及輸液泵，出量包括尿量、引流量、連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）除水量，尿量使用電子集尿袋，每小時(shí)精準(zhǔn)自動(dòng)記錄到特護(hù)記錄單，每小時(shí)擠壓各引流管并記錄引流量及性質(zhì)。

2.6 CRRT有效預(yù)充與應(yīng)急處理方法

術(shù)后第1d 患者尿少，予ECMO 連接CRRT 無(wú)肝素抗凝治療，改善電解質(zhì)紊亂，脫水，維持酸堿平衡?；颊吒畏我浦残g(shù)后凝血機(jī)制異常，出血風(fēng)險(xiǎn)高，中國(guó)ICU 血液凈化指南推薦，高危出血患者在接受CRRT 治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸抗凝（RCA）[10]，結(jié)合臨床實(shí)踐，患者肝功能異常，是枸櫞酸抗凝的禁忌癥，采用無(wú)肝素抗凝。肝素鹽水充分預(yù)充，可以提高透析器的相容性，延長(zhǎng)血濾濾器壽命[11]。