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    非小細胞肺癌腦膜轉(zhuǎn)移治療進展

    2022-11-26 01:49:49冰,楊
    中日友好醫(yī)院學報 2022年3期
    關鍵詞:奧希替尼腦膜中位

    佟 冰,楊 萌

    (中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科,北京 100029)

    腦膜轉(zhuǎn)移(leptomeningeal metastasis,LM)是晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的災難性并發(fā)癥,發(fā)生率約3%~5%,常見于肺腺癌,可引起顱高壓和腦神經(jīng)壓迫癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量并縮短其生存期。優(yōu)化LM 治療策略對于改善肺癌患者預后具有重要臨床意義。

    LM 是累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜下腔的彌漫性或局限性癌轉(zhuǎn)移,確診依靠磁共振檢查和腦脊液細胞學。由于血-腦屏障、血-腦脊液屏障等存在,傳統(tǒng)化療藥物難以有效入腦,限制了療效。近年來,部分新型抗腫瘤藥物如表皮生長因子受體-絡氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)透過血腦屏障能力增強,給LM 治療帶來新希望。目前,NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移治療主要有全身治療,包括分子靶向治療和免疫治療,以及局部治療,如鞘內(nèi)注射、局部放療等?,F(xiàn)對NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移最新治療研究進展進行綜述。

    1 分子靶向治療

    1.1 EGFR-TKI

    對于具有EGFR 突變的LM,國內(nèi)外指南均推薦優(yōu)選EGFR-TKI 治療。第一、二代EGFR-TKI 大多數(shù)是血腦屏障外排蛋白的底物,不易通過血腦屏障,顱內(nèi)藥物濃度較低,療效有限,臨床上嘗試采用高劑量、聯(lián)合治療策略以提高療效。第一代EGFR-TKI 中,厄洛替尼具有更高的腦脊液濃度。LOGIK1101 研究納入17 例EGFR 突變型和4 例EGFR 野生型LM 患者接受厄洛替尼治療,結(jié)果顯示EGFR突變組療效獲益更顯著,但中位無疾病進展生存期(progression-free survival,PFS)和總生存期(overall survival,OS)僅2.7 個月和4.0 個月[1]。一項回顧性研究[2]表明高劑量厄洛替尼(200mg qd 或300mg qod 或300~450mg q3d)較標準劑量不能延長OS(6.2 個月vs 5.9 個月,P=0.94)。個案報道[3],厄洛替尼聯(lián)合尼妥珠單抗用于阿法替尼或吉非替尼耐藥伴LM 的NSCLC 患者,療效顯著,為LM 治療提供了新思路。

    阿法替尼是第二代EGFR-TKI,既往研究已證實其無明確顱內(nèi)病灶治療優(yōu)勢。雖然其腦脊液穿透率及中樞病灶緩解率與一代TKI 相比無顯著差異,但許多個案報道顯示阿法替尼對于伴EGFR 罕見突變以及復合突變的LM 有良好療效。Lu等[4]報道阿法替尼治療1例肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移伴EGFR(p.G719A+L747V)和EML4-ALK 復合突變的患者,顱內(nèi)癥狀明顯緩解,PFS高達25個月,不良反應可控。

    新二代EGFR-TKI 達克替尼在BR.26 和ARCHER 系列研究中未分析對顱內(nèi)病灶療效。一項達克替尼真實世界研究[5]中,納入32 例腦轉(zhuǎn)移伴EGFR 突變NSCLC 患者,達克替尼表現(xiàn)出強大的顱內(nèi)療效,顱內(nèi)客觀緩解率(objective response rate,ORR)和疾病控制率(disease control rate,DCR)高達87.5%和100%。2020年世界肺癌大會(world conference on lung cancer,WCLC)上,Chen 等首次報道1 例肺腺癌伴EGFR L858R+L718Q 突變的患者,在奧希替尼耐藥并出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移后接受達克替尼治療,顱內(nèi)癥狀快速得到控制,且PFS 達5 個月以上。表明達克替尼是LM的潛在治療選擇,期待后續(xù)大樣本量臨床研究驗證。

    第三代EGFR-TKI 的血腦屏障穿透能力顯著增強,并可高效抑制T790M 耐藥突變。奧希替尼是目前EGFR 突變陽性NSCLC 伴LM 患者的首選三代TKI。研究表明,無論是否存在T790M 突變,奧希替尼對LM 患者均有良好顱內(nèi)療效[6]。治療LM的奧希替尼最佳劑量尚未明確。Bloom研究[7]中,奧希替尼加倍劑量(160mg)治療41 例肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移伴EGFR 突變(19del 或21L858R)的患者,ORR 達62%,中位PFS 和OS 分別為8.6 個月和11.0 個月。AURA LM研究[8]回顧性分析了AURA、AURAex、AURA2、AURA17和AURA3 研究中奧希替尼治療EGFR T790M 陽性LM 患者的數(shù)據(jù)(n=22)。結(jié)果顯示ORR 為55%,中位PFS 和OS分別為11.1 個月和18.8 個月。這表明奧希替尼標準劑量(80mg)治療LM 的療效不劣于加倍劑量。另一項Ⅱ期臨床研究[9]中,40 例T790M 陽性NSCLC 患者在三代TKI 治療失敗并出現(xiàn)LM 后繼續(xù)使用奧希替尼加倍劑量(160mg),其顱內(nèi)DCR 可達92.5%,中位PFS 和OS 分別為8.0 個月和13.3 個月。這提示對于第三代TKI 耐藥的LM 患者,可考慮使用奧希替尼加倍劑量(160mg)策略。奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗也是臨床實踐中常見用藥組合。一項Ⅱ期臨床研究[10]顯示,奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗治療14 例具有EGFR 敏感突變的NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移患者的中位PFS 和OS 分別達9.3月和12.6月。這種聯(lián)合用藥策略是否療效更佳,仍需更大樣本量的臨床試驗加以探究。

    Zorifertinib(AZD3759)是專門為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶設計研發(fā)的EGFR-TKI 新藥,血腦屏障穿透率更高、顱內(nèi)藥物濃度更高。2017年美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)會議上報道了Zorifertinib 的Ⅰ期臨床研究初步結(jié)果,在劑量擴增階段共納入38 例腦/腦膜轉(zhuǎn)移NSCLC 患者,總體顱內(nèi)ORR 達63%;Zorifertinib 300mg 組治療復發(fā)性LM 患者ORR 達40%(4/10),DCR 達80%(8/10),其中1 例LM 患者達到完全緩解(CR)。目前該藥的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(EVEREST 研究)仍在進行,期待未來能獲得更多數(shù)據(jù)。

    伏美替尼是國產(chǎn)第三代EGFR-TKI。伏美替尼及其代謝產(chǎn)物AST5902均具有較高的血腦屏障穿透率,可產(chǎn)生持續(xù)顱內(nèi)緩解。一項多中心、單臂的Ⅱb 期臨床研究[11]探索了伏美替尼二線治療T790M 陽性NSCLC 的療效,共入組220 例患者,其中腦轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移患者分別占45%和15%,最終數(shù)據(jù)顯示伏美替尼(80mg)具有良好的顱內(nèi)病灶控制力,顱內(nèi)ORR 達66%,顱內(nèi)DCR 高達100%。Ⅰ-Ⅱ期劑量擴展研究數(shù)據(jù)[11]顯示,加倍劑量伏美替尼(160mg)較標準劑量(80mg)治療T790M 陽性LM 的顱內(nèi)ORR 更高。伏美替尼可能成為治療LM的新選擇。

    1.2 ALK-TKI

    間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)是NSCLC 另一個重要驅(qū)動基因,約10.3%的ALK 陽性NSCLC 患者會出現(xiàn)LM。除第一代ALK-TKI 克唑替尼,二代阿來替尼、塞瑞替尼、布加替尼以及三代勞拉替尼均已證明可有效控制顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。其中,阿來替尼不是血腦屏障外排蛋白P 糖蛋白的底物,顱內(nèi)滲透性最高。有研究報道,血腦屏障外排的ALK-TKIs中可檢測到克唑替尼、塞瑞替尼、布加替尼、勞拉替尼,而并未監(jiān)測到阿來替尼[12]。阿來替尼無論用于一線還是二線均具有強大的顱內(nèi)病灶控制力。一項真實世界研究[13]顯示阿來替尼治療ALK 陽性LM 的顱內(nèi)ORR 為43%,其中9 例LM 患者顱內(nèi)DCR 高達100%。ASCEND-7 研究[14]是評估塞瑞替尼治療腦/腦膜轉(zhuǎn)移ALK 陽性NSCLC 患者的臨床研究。LM 隊列(n=18)數(shù)據(jù)顯示賽瑞替尼750mg/d 治療LM 的顱內(nèi)ORR 和DCR分別為5.6%和66.7%,其中可測量病灶組LM 患者的顱內(nèi)ORR為12.5%,DCR為62.5%。

    目前布加替尼和勞拉替尼治療LM 多為案例報道。Gaye 等[15]報道,布加替尼三線治療克唑替尼及塞瑞替尼耐藥的NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移患者的PFS 達14 個月以上。Nakashima 等[16]報道,1 例接受過阿來替尼及布加替尼治療的ALK 陽性肺腺癌患者在病情進展出現(xiàn)LM 后,三線應用勞拉替尼的PFS在8個月以上。勞拉替尼同時也是一種強效的ROS-1 抑制 劑。Facchinetti 報道[17],1 例ROS-1 陽性肺腺癌患者在恩曲替尼耐藥后出現(xiàn)致命性LM,換用勞拉替尼后CNS癥狀和影像學明顯緩解,PFS在9個月以上。

    2 免疫治療

    對于驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC,免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)已成為一線治療的標準方案。既往研究[18]顯示ICIs 對部分腦轉(zhuǎn)移患者有一定療效,但對LM 患者的療效尚不明確。一項帕博利珠單抗Ⅱ期單臂臨床研究(NCT02886585)[19]納入20 例不同原發(fā)實體瘤LM 患者(前期平均接受≥5線治療),其中17例乳腺癌、2例肺癌、1例卵巢癌,主要研究終點是3個月總生存率(OS3),最終60%(12/20)患者達到研究終點,3 級及以上irAEs 率為40%(5/20)。另一項納武力尤單抗加伊匹木單抗治療不同原發(fā)實體瘤LM 的Ⅱ期單臂臨床研究(NCT02939300)[20]的主要研究終點同樣為3 個月總生存率,最終共有44%(8/18)患者達到主要研究終點;3級及以上免疫相關不良事件(immune-related adverse events,irAEs)率為33%(6/18)。針對帕博利珠單抗治療不同原發(fā)實體瘤LM的Ⅱ期臨床研究(NCT03091478)[21],共納入13例患者,其中5例NSCLC,總體應答率為38%(5/13),中位PFS和OS分別為2.9個月和4.9個月;2例患者達到完全緩解,既往均未接受過顱腦放療,其中1例為NSCLC患者,OS達9個月。在后線治療中ICIs仍可展現(xiàn)出一定的顱內(nèi)療效。

    目前免疫檢查點抑制劑普遍存在免疫治療效率低的應用瓶頸。NSCLC 對程序性死亡受體(programmed cell death protein,PD-1)/細胞程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)免疫抑制劑的應答率為20%左右,但一旦應答,可獲得高質(zhì)量且持久的疾病緩解。吳一龍教授等[22]回顧性分析了32 例ICIs 治療NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移的療效,其中,納武利尤單抗21 例,帕博利珠單抗9 例,阿替利珠單抗2 例,62.5%患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到控制,中位PFS 和OS 分別為2.1 個月和4.0 個月,但其中3例患者PFS達20個月以上。一項前瞻性研究[23]探索了ICIs 治療NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移患者的療效。結(jié)果顯示共19 例患者接受帕博利珠或納武利尤單抗治療,中位PFS 2.0 個月,6 個月PFS 率21%;中位OS3.7 個月,6 個月OS 率為36.8%,12 個月OS 率為21.1%。這提示ICIs 治療可給部分患者帶來持續(xù)的顱內(nèi)緩解。尋找到可以用于篩選免疫治療優(yōu)勢人群的生物標志物至關重要。

    3 鞘內(nèi)注射

    鞘內(nèi)注射化療藥物是常用的LM 局部治療手段,指南推薦的藥物主要包括阿糖胞苷、甲氨蝶呤。近年來,多項研究[24~26]顯示培美曲塞鞘內(nèi)化療安全有效,有望成為鞘內(nèi)化療的新方案。李醒亞教授等[24]回顧性分析了鞘內(nèi)注射培美曲塞治療34 例NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移的療效和安全性。結(jié)果顯示,共26 例(76.5%)患者神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀顯著緩解;14 例患者在接受鞘內(nèi)注射同時未停止全身治療,總?cè)巳褐形籓S 為20 個月。一項前瞻性、開放標簽、單臂Ⅰ/Ⅱ期臨床研究[25]探索了培美曲塞鞘內(nèi)注射治療TKI 耐藥的NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移患者。該研究確定了培美曲塞50mg每周2 次為推薦劑量;Ⅱ期研究共26 例患者可評效,顱內(nèi)應答率為84.6%(22/26),中位OS 為9 個月,最常見的不良反應是骨髓抑制(40%)。另一項劑量爬坡研究[26]則推薦單次培美曲塞最大劑量10mg,每周1~2次。培美曲塞鞘內(nèi)化療的適應癥和最佳劑量確定仍需更多數(shù)據(jù)支持。

    4 局部放療

    全腦放療(whole brain radiotherapy,WBRT)和脊髓病灶局部放療是目前治療LM 的主要放療策略,主要用于緩解神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀。WBRT 是否改善LM 預后仍有爭議。早在2012年,一項納入126例NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移患者的回顧性研究[27]報道,WBRT 組和無WBRT 組之間的生存期無顯著差異(P=0.84)。近年來,Zhou 等[28]回顧性分析了EGFR 突變狀態(tài)對WBRT 療效的影響,共納入80 例接受WBRT 的NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)EFGR 突變組較EGFR 野生型組的OS 更長(12.6 個月 vs 5.4 個月,P<0.001);多因素分析顯示W(wǎng)BRT 是EGFR 野生型LM 患者預后良好的獨立預測指標之一。但是,EGFR 突變組患者的生存獲益是來自靶向治療還是WBRT 并未明確。針對此,另一項回顧性研究[29]進行了探索并發(fā)現(xiàn),全腦放療并不能改善EGFR 突變NSCLC 腦膜轉(zhuǎn)移患者的預后。WBRT 在LM治療中的角色仍需要更多臨床數(shù)據(jù)來確定。

    綜上,LM 發(fā)病率相對低、預后差,已有的研究多為小樣本量臨床試驗,缺乏標準治療方案。越來越多的新藥具備高血腦屏障滲透率,優(yōu)化這些藥物的組合對LM 的治療至關重要?,F(xiàn)有數(shù)據(jù)提示,NSCLC 驅(qū)動基因狀態(tài)與LM 的發(fā)生率、治療策略及預后密切相關。對于驅(qū)動基因陽性的LM 患者,應優(yōu)先考慮分子靶向治療。對于驅(qū)動基因陰性的患者,免疫治療極具應用前景。

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