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    體外膜肺氧合支持下的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)1例

    2022-08-08 06:21:18張亞軍
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣瓣膜球囊

    馬 曄,張亞軍

    (中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科,北京 100029)

    患者男性,81歲,因“反復(fù)暈厥2年,加重1d”入院。既往高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院心電圖:V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。肌鈣蛋白T(TnT)0.777ng/ml,肌紅蛋白(Myo)124.6ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)20.15ng/ml,腦鈉肽前體(NT-proBNP)30531pg/ml。床旁心臟超聲:左室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,全心擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度返流,左室射血分?jǐn)?shù)24%??紤]主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并ST 段抬高型心肌梗死,心衰,予抗板、降脂、控制心室率、利尿等相關(guān)治療。擇期冠脈造影顯示:左冠脈主干中段以遠(yuǎn)狹窄50%;前降支近段狹窄70%~80%;回旋支近段狹窄25%~50%;右冠脈近段狹窄25%~50%,中段狹窄50%~80%,遠(yuǎn)段瘤樣擴(kuò)張、狹窄50%~70%。心衰有所控制、冠脈情況明確后請心外科會診評估換瓣指征和可行性,轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備。復(fù)查心電圖:V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。TnT 0.055ng/ml,NT-proBNP 13224pg/ml。心臟超聲:左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低,全心擴(kuò)大(左房56mm,左室61mm,右房46mm,右室42mm),主動(dòng)脈瓣鈣化并狹窄(重度)、返流(輕度),左室收縮、舒張功能減低,左室射血分?jǐn)?shù)33%。CT 血管造影評估主動(dòng)脈及瓣膜情況、冠脈解剖結(jié)構(gòu)、血管入路情況,擬全身麻醉下行股動(dòng)脈入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)及經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。

    麻醉前評估:活動(dòng)耐量:輕微體力活動(dòng)后感明顯氣促。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:Ⅲ級。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(The Society of Thoracic Surgeons,STS)評分:4.1%,歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)Ⅱ(European system for cardiac operative risk evaluation Ⅱ,Euro SCORE Ⅱ):4.78%。

    手術(shù)及麻醉過程:患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù),開放靜脈通路,安置體外除顫電極,橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,麻醉誘導(dǎo)行氣管插管,過程順利。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管,放置,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiogram,TEE)評估瓣膜結(jié)構(gòu)及心臟功能(圖1,見封三)。首先處理冠脈病變,旋磨前降支病變并置入支架2枚。之后行TAVI手術(shù),調(diào)整臨時(shí)起搏器至180次/min進(jìn)行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并造影,主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后血壓波動(dòng)在60/40mmHg 左右,靜脈推注去甲腎上腺素,血壓回升。造影結(jié)果提示主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張未達(dá)到預(yù)期效果,再次行主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張。再次擴(kuò)張后即刻出現(xiàn)血壓急劇下降,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓30/20mmHg。立即靜推腎上腺素、同時(shí)外科醫(yī)生開始胸外按壓。短暫中斷按壓后快速放置主動(dòng)脈瓣裝置,主動(dòng)脈瓣釋放后血壓波動(dòng)在80~100/25~30mmHg,心率波動(dòng)在95~130bpm。經(jīng)TEE 查看瓣膜開合欠佳(圖2,見封三)、探及瓣膜血流不滿意,此時(shí)患者舒張壓不能維持,立即進(jìn)行股動(dòng)靜脈穿刺置管緊急建立靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO),為后續(xù)調(diào)整瓣膜位置爭取時(shí)間。VA-ECMO成功建立后,患者血壓波動(dòng)在100~120/45~55mmHg。再次行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并調(diào)整瓣膜位置,經(jīng)食道超聲檢查瓣膜開合良好(圖3,見封三),未見明顯返流及瓣周漏。同時(shí)進(jìn)行糾酸、維持電解質(zhì)水平等處理。在血管活性藥物輔助下撤除VA-ECMO,術(shù)畢停麻醉藥物,逐漸減停血管活性藥物?;颊哐h(huán)穩(wěn)定、意識清楚、呼吸參數(shù)滿意,予拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療?;颊咝g(shù)后第2d 轉(zhuǎn)至心外科病房。術(shù)后1 周復(fù)查心臟超聲,結(jié)果提示:主動(dòng)脈瓣瓣膜功能未見明顯異常,主動(dòng)脈瓣瓣周未見異常血流信號,左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低,全心擴(kuò)大,二、三尖瓣返流(輕度),左室射血分?jǐn)?shù)44%。術(shù)后第18d 出院,患者出院時(shí)神志清楚、睡眠飲食正常,予出院療養(yǎng)、定期復(fù)查。

    圖1 術(shù)前TEE提示主動(dòng)脈瓣鈣化、開放受限。

    圖2 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入后TEE評估瓣膜開放欠佳。

    圖3 建立VA-ECMO,主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并調(diào)整瓣膜位置后再次TEE評估瓣膜開放良好。

    討論

    近年來,TAVI 手術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的高?;颊咛峁┝烁?chuàng)的治療選擇。但其屬于復(fù)雜高危的介入手術(shù),術(shù)中隨時(shí)可能發(fā)生危及生命的并發(fā)癥,術(shù)中的循環(huán)管理是麻醉醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

    此病例患者術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)崩潰的原因總結(jié)如下:首先,快速心室起搏時(shí)接近心臟停頓的過程造成舒張壓降低,冠脈血流灌注減少,發(fā)生心肌缺血。其次,患者本身存在心功能不全,在球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣后出現(xiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流,左室前負(fù)荷急劇增加,發(fā)生心功能不全急性加重。以上原因?qū)е铝嘶颊哐h(huán)崩潰,在心肺復(fù)蘇、快速置入人工主動(dòng)脈瓣后,TEE 查看主動(dòng)脈瓣膜位置不佳,探及血流不滿意,此時(shí)患者的舒張壓仍不能維持,決定使用VA-ECMO 為患者臨時(shí)提供心肺支持,首先維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,同時(shí)為后續(xù)治療策略贏得寶貴時(shí)間,使患者完成TAVI手術(shù)并改善患者預(yù)后。

    基于以上總結(jié),良好的冠脈情況是TAVI 手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件。既往研究表明行TAVI手術(shù)的冠心病患者總體死亡率較非冠心病患者顯著增加且患者預(yù)后與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。而冠心病患者可通過PCI 治療減輕心肌缺血的負(fù)擔(dān),最新指南提出:TAVI 患者合并近段冠脈狹窄>70%應(yīng)考慮行PCI 治療(Ⅱa)[1]。但目前PCI 治療的策略仍存在爭議。研究顯示,對嚴(yán)重冠脈病變的患者進(jìn)行部分冠脈血運(yùn)重建,其殘余SYNTAX 評分低(<8)的患者其1年死亡率更低[2]。另有研究顯示,完全冠脈血運(yùn)重建與部分冠脈血運(yùn)重建患者的TAVI 術(shù)后5年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。此外,PCI治療的時(shí)機(jī)也尚無定論,其可在TAVI手術(shù)前、手術(shù)同時(shí)或手術(shù)后進(jìn)行。近期一項(xiàng)橫斷面研究提出:3種PCI 治療時(shí)機(jī)對于TAVI 患者術(shù)后2年主要心臟及腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。該研究同時(shí)提出,TAVI 同期行PCI 治療并不增加急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)生率、血管并發(fā)癥及危及生命的出血,而對于AKI及出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,分期手術(shù)可能更加合適。因此,對于擬行TAVI 手術(shù)且合并冠心病的患者,進(jìn)行PCI 治療是必要的,具體應(yīng)結(jié)合患者病情制定個(gè)體化治療策略。

    此病例在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定期間及時(shí)建立VAECMO,使手術(shù)成功進(jìn)行、患者順利出院,充分體現(xiàn)了機(jī)械循環(huán)支持的重要性。擬行TAVI手術(shù)的患者多合并嚴(yán)重的共存疾病、心肺儲備功能差,術(shù)中常常存在危及生命的并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括主動(dòng)脈瓣返流、冠狀動(dòng)脈閉塞、心律失常、瓣膜定位偏差、腦卒中、急性腎損傷、血管及出血并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎、血管內(nèi)溶血等,少見并發(fā)癥包括瓣環(huán)斷裂、心室穿孔、主動(dòng)脈夾層甚至死亡[5]。研究顯示,在2012~2015年行TAVI 手術(shù)的60985 例患者中,有2.8%的患者在住院期間接受了機(jī)械循環(huán)支持[6]。機(jī)械循環(huán)支持包括建立體外循環(huán)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、VA-ECMO等。其中,VA-ECMO可通過血管穿刺快速建立、儀器設(shè)備使用便捷,使之成為有效的復(fù)蘇工具。VA-ECMO 除了在術(shù)中出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)緊急應(yīng)用外,可預(yù)防應(yīng)用于高危TAVI患者,為手術(shù)安全、順利實(shí)施保駕護(hù)航。一篇綜述對2012年~2017年的14項(xiàng)關(guān)于TAVI手術(shù)使用VAECMO 的研究結(jié)果進(jìn)行整理分析[7],總結(jié)提出:5115 例TAVI患者中有2%需要使用VA-ECMO,其中22例預(yù)防應(yīng)用、66 例緊急應(yīng)用,使用VA-ECMO 患者住院期間生存率為73%,其中預(yù)防應(yīng)用組為100%、緊急應(yīng)用組為61%??偨Y(jié)預(yù)防放置VA-ECMO 的指征包括以下7點(diǎn):(1)需要住院治療的心衰并且在TAVI手術(shù)處于前穩(wěn)定狀態(tài);(2)術(shù)前評估為中/重度左和/或右室衰竭;(3)術(shù)前由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張以改善心功能;(4)中心靜脈壓/肺毛細(xì)血管楔壓>20mmHg,平均肺動(dòng)脈壓力>40mmHg,正性肌力藥物不能改善的心指數(shù)<2.0;(5)測試起搏器時(shí)進(jìn)行快速起搏后心率恢復(fù)緩慢;(6)全身麻醉后需要大劑量血管活性藥物支持;(7)同時(shí)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)皮冠脈介入治療。

    對此病例進(jìn)行反思,患者合并近期ST 段抬高型心梗、心衰,TAVI 同期行PCI 治療,也許預(yù)防應(yīng)用VA-ECMO 能夠避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),使患者預(yù)后更好。目前TAVI患者預(yù)防使用VA-ECMO 的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一意見,仍需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

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