兒童難治性肺炎支原體肺炎診治進(jìn)展

鐘瓊龍

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530299）

肺炎支原體肺炎為兒童常見(jiàn)的疾病，主要是由肺炎支原體所誘發(fā)的呼吸道、肺部急性炎癥，患兒多合并存在咽炎、支氣管炎及肺炎癥狀。支原體肺炎可通過(guò)直接接觸或者是飛沫的形式傳染，多數(shù)患者預(yù)后較好。難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia ，RMPP）是指肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 天及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者。難治性肺炎支原體肺炎患兒多免疫機(jī)制受到影響，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈。患兒肺功能的自主細(xì)菌抵抗能力降低，且易于出現(xiàn)其他器官合并感染的問(wèn)題。當(dāng)前臨床多根據(jù)患兒的臨床癥狀、流行病學(xué)特征，應(yīng)用纖維支氣管鏡及影像學(xué)技術(shù)等進(jìn)行檢查，文章主要對(duì)兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1.兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生機(jī)制分析

1.1 耐藥 耐藥問(wèn)題的發(fā)生，主要是因?yàn)楹颂求w50S 亞單位的rRNA 結(jié)構(gòu)發(fā)生基因突變所致，對(duì)抗生素與核糖體的融合產(chǎn)生影響。抗生素在細(xì)菌合成蛋白期間可發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而產(chǎn)生了耐藥問(wèn)題，影響治療的效果。

1.2 免疫功能紊亂 體液免疫與細(xì)胞免疫一同參與支原體肺炎，則會(huì)影響臨床治療的效果[1]。通常情況下，人體中Th1/Th2處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，在支原體肺炎感染的情況下，則致使Th1免疫應(yīng)答遭到阻滯。支原體肺炎對(duì)人體抗體會(huì)產(chǎn)生刺激，隨之患兒身體中RMPP 指標(biāo)也會(huì)顯著發(fā)生變化[2]。關(guān)聯(lián)細(xì)胞因子紊亂，患兒氣道反應(yīng)加重，在炎癥的影響下，肺功能狀態(tài)不同程度受損。若癥狀未得到及時(shí)控制，則會(huì)進(jìn)一步影響患兒的免疫功能狀態(tài)。隨著患兒炎癥、喘憋癥狀的加重，對(duì)其他系統(tǒng)功能也會(huì)產(chǎn)生影響，致使各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.3 混合感染 肺炎支原體肺炎感染后，會(huì)附著在氣道表層，對(duì)纖毛上皮結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。纖毛結(jié)構(gòu)數(shù)量顯著減少，功能異常，對(duì)其自身細(xì)菌、病毒的清除能力也會(huì)產(chǎn)生影響[3]。同時(shí)，因?yàn)闅獾鲤ひ悍置诟街?，致使各類真菌、?xì)菌或者病毒快速繁殖，增加了臨床治療的難度。

1.4 支原體肺炎載量過(guò)多 支原體肺炎的嚴(yán)重程度，與呼吸道中支原體肺炎的載量密切相關(guān)。在肺炎載量過(guò)多的情況下，則易于產(chǎn)生嚴(yán)重免疫反應(yīng)，加重患兒病情，增加臨床治療的難度。

1.5 高凝狀態(tài) 身體處于缺氧、感染的狀態(tài)下，則炎癥介質(zhì)、炎癥因子得以釋放，會(huì)對(duì)毛細(xì)保管內(nèi)皮組織產(chǎn)生影響?？估w溶、促凝的物質(zhì)獲得釋放，對(duì)人體的血液流動(dòng)會(huì)產(chǎn)生影響。血栓、肺栓塞逐步形成，肺功能組織局部缺血，肺組織壞死，加重患兒病情。

1.6 社會(huì)獲得性吸窘迫綜合征毒素 支原體肺炎可分泌細(xì)胞毒素，也是支原體肺炎的人表面活性蛋白A 結(jié)合蛋白，即社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素[4]。社會(huì)獲得性吸窘迫綜合征毒素的血清轉(zhuǎn)化能力較強(qiáng)，對(duì)上皮細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生影響?；疾『笱遛D(zhuǎn)化能力、免疫狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重受到影響。呼吸道粘膜與支氣管肺炎之間相互影響，形成空泡，加速細(xì)胞凋亡的速度。

2.兒童難治性肺炎支原體肺炎診斷方法

2.1 兒童難治性肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀嚴(yán)重，合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥、肺外多系統(tǒng)損害癥狀；（2）應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療＞7d，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重；（3）病程時(shí)間較長(zhǎng)，多＞28d；（4）滿足《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[5]中小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 病原學(xué)檢測(cè) 支原體分離培養(yǎng)：支原體培養(yǎng)為臨床診斷支原體肺炎的常用方法[6]。從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP 是診斷MP 感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需10-14天甚至更長(zhǎng)，對(duì)臨床早期診斷意義不大。通過(guò)快速體液培養(yǎng)的方式對(duì)患兒癥狀予以檢測(cè)，具有便捷、快速的特征，比較適合于早期癥狀的臨床診斷[7-9]，但是具有假陽(yáng)性的問(wèn)題。血清學(xué)檢測(cè)：血清學(xué)檢驗(yàn)是臨床診斷支原體肺炎的常用實(shí)驗(yàn)室方法，肺炎支原體特異性IgM 抗體滴度持續(xù)高于1：160，或者雙份血清(間隔14d) 恢復(fù)期，抗體滴度增加至原來(lái)的4 倍，或者降低到原本的25%，則可以確診為支原體感染[10]。血清學(xué)檢驗(yàn)中，其中酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)的敏感度較高，特異性較好，且可以重復(fù)操作[11]。在臨床檢測(cè)1-2h 后便能夠獲得檢測(cè)結(jié)果。分析生物學(xué)檢測(cè)：分子生物學(xué)檢測(cè)方式具體包含基因探針?lè)ā⒕酆厦告湻磻?yīng)法及熒光定量PCR 法等。臨床診斷敏感度較強(qiáng)[12]，可用于早期臨床癥狀判斷，但是由于很多基層醫(yī)院中技術(shù)的應(yīng)用受限，故而臨床推廣困難。

2.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查主要是通過(guò)胸部X 線、CT 等等進(jìn)行檢查。胸部X 線可對(duì)肺功能密度、浸潤(rùn)程度及胸腔積液情況進(jìn)行觀察。臨床檢查可見(jiàn)大片或者斑片狀的肺炎，且伴有胸腔積液、肺不張，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫等影像學(xué)表現(xiàn)。炎癥可累及單側(cè)或者雙側(cè)肺部。CT 分辨率較高，可觀察患者支氣管擴(kuò)張狀態(tài)，病變位置氣道損傷顯著，可見(jiàn)氣道壁增厚，氣道管腔被壞死物與分泌物填充等，具有灌注征象及毛玻璃陰影等。

2.4 纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡可對(duì)病變位置的情況進(jìn)行觀察，了解黏膜充血情況、分泌物附著狀態(tài)等，為有效的診斷方法。檢查期間還可以留取肺泡灌洗液實(shí)施病原學(xué)檢測(cè)、藥物敏感試驗(yàn)，進(jìn)一步提升臨床診斷的準(zhǔn)確率。

3.兒童難治性肺炎支原體肺炎治療方法

3.1 抗生素治療 抗生素可快速控制肺炎支原體癥狀，預(yù)防患者癥狀的持續(xù)發(fā)展。大環(huán)內(nèi)脂類抗生素為兒童支原體肺炎的一線藥物，常見(jiàn)的藥物包含阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等，其中阿奇霉素的組織濃度較高，半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果相對(duì)較好[13]。但在抗生素治療中，受支原體耐藥性影響，可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)、病情控制難度大等情況。因此在臨床抗生素治療中，需進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并實(shí)施敏感抗生素治療，以滿足治療需求。

3.2 糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素為臨床常用的兒童難治性肺炎支原體肺炎治療方式，糖皮質(zhì)激素能夠與人體細(xì)胞膜上受體融合，形成激素－激素受體復(fù)合物，產(chǎn)生炎癥控制的作用，預(yù)防患者肺功能進(jìn)一步損傷[14]。但長(zhǎng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素治療，可能會(huì)影響患者血糖水平、電解質(zhì)穩(wěn)定性，影響患兒自身免疫能力。

3.3 丙種球蛋白治療 丙種球蛋白可對(duì)患兒免疫功能狀態(tài)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，提升患兒自身免疫系統(tǒng)對(duì)其氣道炎癥反應(yīng)對(duì)抗能力，提升炎癥反應(yīng)清除質(zhì)量。丙種球蛋白注射治療后，能夠形成抗原抗體復(fù)合物，減輕炎癥反應(yīng)。但是其價(jià)格相對(duì)較高，主要用于重癥支氣管肺炎的支持治療。

3.4 支氣管鏡灌洗 支氣管鏡灌洗可緩解患兒肺部不暢的癥狀，增強(qiáng)患兒的通氣能力，促進(jìn)肺復(fù)張。在支氣管鏡的輔助下，可清晰觀察患兒肺部狀態(tài)，清除呼吸道分泌物、痰栓等。支氣管鏡可直達(dá)病灶位置，局部用藥下治療效果更加理想。文秀敏,蔡偉軍,丘文森等[15]的報(bào)道中，應(yīng)用支氣管肺泡灌洗術(shù)治療的患者，其治療有效率，咳嗽消失時(shí)間及肺部體征消失時(shí)間等均優(yōu)于未使用支氣管鏡灌洗治療的病患。

早期實(shí)施支氣管鏡灌洗治療，可減輕患兒的高熱癥狀，預(yù)防其后遺癥的發(fā)生。但是因?yàn)槔w維支氣管鏡的技術(shù)要求較高，且為介入治療方式。治療期間侵入操作后具有一定風(fēng)險(xiǎn)，在兒童難治性肺炎支原體肺炎治療中的推廣依然具有一定難度。

3.5 高凝狀態(tài)治療 病程中對(duì)D-二聚體顯著升高的患者，若無(wú)臨床栓塞的癥狀，也可以應(yīng)用小劑量肝素抗凝治療，可預(yù)防血栓的形成。

4.小結(jié)

兒童難治性支原體對(duì)患兒身體、免疫狀態(tài)影響較大，且可能會(huì)造成重癥肺炎的發(fā)生，甚至影響患兒的生命健康。早期診斷、對(duì)癥治療，可快速改善患者的臨床癥狀，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，需要提升臨床診治研究的重視程度，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。