醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實習(xí)生臨床基礎(chǔ)檢驗崗位帶教工作模式探索*

王會敏，林海標(biāo)，羅福東，陳 林，林 莉，劉冬冬，黃憲章

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院檢驗科，廣東廣州 510105

2012年教育部修訂了《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》，統(tǒng)一將醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)改為醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)，學(xué)制由五年調(diào)整為四年，學(xué)位由醫(yī)學(xué)學(xué)士改為理學(xué)學(xué)士?！拔甯乃摹边@一調(diào)整，專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)由原來的培養(yǎng)“醫(yī)學(xué)高級專門人才”變?yōu)榕囵B(yǎng)“具有創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神，能從事醫(yī)學(xué)檢驗和實驗室診斷工作的高等技術(shù)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)檢驗專項人才”[1]。作為教學(xué)醫(yī)院的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院——廣東省中醫(yī)院，是我國近代史上最早的中醫(yī)醫(yī)院之一，被譽為“南粵杏林第一家”，廣東省中醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)部隸屬于廣東省中醫(yī)院，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已成為一個集醫(yī)療、教學(xué)、研究于一體的綜合性實驗室，科室為順應(yīng)教育部的高等學(xué)校本科專業(yè)改革，對醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實習(xí)生有針對性地在培養(yǎng)模式、課程體系、實踐教學(xué)、教學(xué)條件等方面持續(xù)開展教學(xué)改革研究，凝練專業(yè)特色，培養(yǎng)符合社會發(fā)展需求的人才。

不同院校的醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實習(xí)生進入臨床后，依據(jù)各自的實習(xí)計劃被分配到科室不同專業(yè)組進行培訓(xùn)，包括臨檢組、生化組、免疫組、微生物組、分子組及血液組等。各專業(yè)組依據(jù)各高校的實習(xí)大綱在不同崗位設(shè)置不同的實習(xí)時間與實習(xí)目標(biāo)。科室利用已建立的程序文件、質(zhì)量手冊、作業(yè)指導(dǎo)書及專業(yè)書籍等教學(xué)材料對實習(xí)生進行臨床帶教管理。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，臨檢組教師總結(jié)出以下幾種臨床帶教方式以加強學(xué)生的實踐操作素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生“終身學(xué)習(xí)”的能力，最終成為具有創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神，能從事醫(yī)學(xué)檢驗和實驗室診斷工作的高等技術(shù)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)檢驗專項人才。

1 以教學(xué)目標(biāo)為指引，分階段制訂培訓(xùn)計劃

1.1以值班為目的制訂上崗培訓(xùn)計劃 學(xué)生入科進行相關(guān)的生物安全教育培訓(xùn)之后，首先需熟悉值班崗位的基本操作，以便更快熟悉工作、融入集體，同時需知曉實驗室的風(fēng)險點以確保醫(yī)療安全，故此階段的培訓(xùn)以滿足值班為目的，學(xué)生需熟悉各個值班崗位的上機操作及其注意事項。

體液崗需掌握尿液分析儀、糞便分析儀的上機操作及白帶、細(xì)菌性陰道病(BV)、衣原體標(biāo)本檢測的前處理流程，該崗位難度系數(shù)偏低，分配時間為1～2 d；血液崗需掌握血細(xì)胞分析儀、血沉儀、凝血分析儀、血型儀、推片機等儀器的上機操作及配合全血分析而進行的末梢血采血(適用時)和末梢血糖檢測操作。由于末梢血采集涉及到患者的直接感觀度和忍受度，需要花費稍微多一點的時間進行反復(fù)練習(xí)，此崗位分配時間為3 d；標(biāo)本接收崗可以細(xì)分為住院患者標(biāo)本和門診患者標(biāo)本的接收，接收項目種類繁多，報告發(fā)送時間也有所不同，故需要更多的時間去掌握和記憶，分配時間一般為3～5 d。學(xué)生在最初的2周，時間有結(jié)余時可根據(jù)自己各個崗位的掌握情況合理安排崗位輪轉(zhuǎn)。

1.2以掌握基礎(chǔ)操作為目的制訂基礎(chǔ)培訓(xùn)計劃 學(xué)生入科2周后便進入正式的實習(xí)階段，此階段以將課本上的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用為目的。

體液崗需要學(xué)生掌握尿沉渣中細(xì)胞(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、各種上皮細(xì)胞)、結(jié)晶、管型等成分的識別，正常和畸形紅細(xì)胞形態(tài)的識別；糞便常規(guī)檢查，細(xì)胞和寄生蟲(卵)的形態(tài)識別，潛血試驗；陰道分泌物的檢查(清潔度、BV、線索細(xì)胞等)、精液檢查、前列腺常規(guī)檢查、腦脊液常規(guī)、滲漏出液常規(guī)檢查等內(nèi)容，分配時間一般為2～3周。血液崗需學(xué)生掌握血涂片的制備、染色和鏡檢，外周血涂片中正常血細(xì)胞形態(tài)的識別，常見異常紅細(xì)胞和白細(xì)胞的形態(tài)，正常與異常細(xì)胞的區(qū)分，血涂片找瘧原蟲、微絲蚴，凝血分析中常見的注意事項等內(nèi)容，時間一般為2～3周。

1.3以提升實習(xí)效果為目的制訂強化培訓(xùn)計劃 學(xué)生實習(xí)1.0～1.5個月后，基本對臨床檢驗工作的基本操作、常規(guī)項目的結(jié)果判讀及其臨床意義有了大致的了解和認(rèn)識，這時便進入到以提升解決臨床問題為目的的強化培訓(xùn)階段。

體液崗和血液崗需掌握尿液分析儀、糞便分析儀、血細(xì)胞分析儀、凝血分析儀等儀器的工作原理[2-6]，具備維護與保養(yǎng)這些儀器的能力，儀器簡單故障的排查與處理能力，出現(xiàn)異常檢測結(jié)果時的分析及與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)能力，以及必要時對檢驗結(jié)果進行解釋的能力。同時，還需掌握末梢血和靜脈血檢驗結(jié)果的差別[7-9]，各類手工操作方法的基本原理，不同試劑的配制方法和原理，以及項目臨床意義和臨床鑒別等。

2 效仿“翻轉(zhuǎn)課堂”[10]教學(xué)模式，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)

學(xué)生在進行臨床操作過程中，遇到困惑或不解時，教師不急于將正確答案講述出來，而是充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提示找到答案的途徑，令其自主發(fā)現(xiàn)問題的答案并講解給教師聽，從而提升其將書本知識轉(zhuǎn)化為自身靈活運用的能力。

比如在進行尿液沉渣分析時，發(fā)現(xiàn)尿液干化學(xué)白細(xì)胞酯酶法檢測白細(xì)胞為陰性，而在尿液沉渣中卻發(fā)現(xiàn)了數(shù)量不少的白細(xì)胞，這主要是由干化學(xué)白細(xì)胞檢測原理[11]造成的。白細(xì)胞酯酶存在于中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，如果沉渣中看到的白細(xì)胞是淋巴細(xì)胞，則白細(xì)胞酯酶法便不能將其正確識別出來。學(xué)生通過查閱資料能夠?qū)⑵渲械牡览斫忉屒宄?，不僅鞏固了課本知識，更加深了其對尿液白細(xì)胞檢測原理的認(rèn)識，還提升了其對尿液檢測結(jié)果分析的能力及對臨床檢驗工作的濃厚興趣。

3 以案例分析為索引，激發(fā)學(xué)生縱向思維

在日常工作中大家對案例分析之類的知識接收程度頗高，以此為契機，讓學(xué)生圍繞臨床工作中的案例展開充分的調(diào)查與討論，并對討論結(jié)果進行講解分析，從而激發(fā)其處理問題的縱向思維。

臨床工作中不時會遇到平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)升高且大于380 g/L的現(xiàn)象[12-13]，將此現(xiàn)象拋出去，讓學(xué)生自主查找產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因及解決辦法，從收到的答案可以看出，大家興趣驟增，有回答可能為冷凝集造成的，可以通過加熱孵育的辦法解決；也有回答可能是因為患者的血常規(guī)標(biāo)本存在脂血現(xiàn)象造成的，可通過離心置換血漿或是離心后檢測血漿中的血紅蛋白再進行換算而糾正。進一步啟發(fā)學(xué)生對此問題及處理流程進行梳理，整理出MCHC>380 g/L時的復(fù)檢流程。雖然教師處理此類標(biāo)本的流程都熟稔于心，但學(xué)生自己通過查找資料找到解決問題的辦法，還是會增加其對檢驗工作的興趣和熱愛。

4 以發(fā)現(xiàn)問題為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生追本溯源

學(xué)生在實習(xí)過程中總會遇到一些與在學(xué)校學(xué)到的內(nèi)容不一致的地方，抓住這些問題進行深究，便能提升其獨自解決問題的能力。

眾所周知，凝血發(fā)生后，為達到血液的動態(tài)平衡，機體會自動啟動纖溶機制，對產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白進行降解，這便會產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-D)，由于FDP是纖溶酶降解纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)物，而D-D只是降解纖維蛋白凝塊的產(chǎn)物，故FDP是包含了D-D的，也就是說FDP的含量大于D-D，但臨床中，D-D大于FDP的情況也時有發(fā)生。讓學(xué)生充分發(fā)揮自身主觀能動性，通過查閱資料和文獻，追根溯源，概述產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，以及對應(yīng)的解決辦法[14]。

5 小 結(jié)

經(jīng)過多年的臨床帶教模式探索，運用以上帶教模式后，本科室醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)實習(xí)生的臨床操作技能、處理常見問題的能力、臨床案例分析的能力、自主查閱文獻解決實際問題的能力以及與患者和臨床溝通的能力都得到了極大的提升。通過調(diào)查問卷、臨床考核、面談等方式了解到，在本科室實習(xí)的學(xué)生對科室教師的臨床帶教能力、多樣化的帶教方式及教師專業(yè)素養(yǎng)等方面都贊許有加，尤其在啟發(fā)學(xué)生發(fā)揮主觀能動性來解決實際問題方面贊不絕口。本科室實習(xí)的多個實習(xí)生獲得學(xué)校優(yōu)秀實習(xí)生的稱號，多名教師也獲得優(yōu)秀帶教教師稱號。

醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)的臨床實習(xí)相對于臨床專業(yè)來說，面對的大多是標(biāo)本而非患者，實習(xí)過程難免枯燥乏味，但教師在實習(xí)過程中充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性則會大大提高學(xué)生實習(xí)的興趣及對檢驗工作的熱愛程度，帶教教師也會在培養(yǎng)檢驗優(yōu)秀人才方面有所獲益。