次髎穴電刺激結(jié)合針刺療法治療中風(fēng)后尿失禁的臨床療效觀察

何權(quán)，李曉慧，萬裕萍

中風(fēng)后尿失禁是指因腦卒中導(dǎo)致排尿反射弧損害而出現(xiàn)的膀胱尿道功能障礙，以小便頻急及無法自控排尿等為主要臨床表現(xiàn)，可引起多種尿路癥狀及并發(fā)癥。由于泌尿系統(tǒng)上下尿路的互通性，排尿功能障礙常常導(dǎo)致腎臟、輸尿管功能受損，甚至產(chǎn)生腎盂腎炎、腎積水、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。尿失禁在中風(fēng)患者的泌尿道感染和康復(fù)過程中有著不可忽視的影響[1]。資料顯示在腦卒中急性期中有40%～60%患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁癥狀，而近1/3的中風(fēng)患者在12個(gè)月后仍存在尿失禁表現(xiàn)[2-3]。尿失禁的癥狀包括有迫切的排尿欲望(急迫性失禁)及不受控制的漏尿(壓力性失禁)，而中風(fēng)患者的上述癥狀較其他尿失禁患者更為嚴(yán)重，使得中風(fēng)患者常常伴隨有尷尬、自卑、痛苦的不良情緒，不僅影響中風(fēng)后期的康復(fù)，同時(shí)會(huì)降低患者自我價(jià)值感，因此這類患者還常常伴隨抑郁。目前，留置尿管和口服藥物是治療中風(fēng)后尿失禁的主要手段，但尿管置入增加了泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，而藥物治療也存在療效差、副作用大、難以長期堅(jiān)持等弊端[4]。因此，尋求一種簡便效廉的治療方案對(duì)中風(fēng)后尿失禁患者的恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義。我院針灸康復(fù)科自2018年起運(yùn)用次髎穴電刺激結(jié)合針刺療法治療中風(fēng)后尿失禁，已取得較好臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020年1月～2022年2月時(shí)間段內(nèi)荊州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的86例中風(fēng)后尿失禁患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的2007年版《中國腦血管疾病防治指南》中有關(guān)腦梗死及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》為依據(jù)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：既屬于中醫(yī)中風(fēng)病的范疇，同時(shí)符合西醫(yī)缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或 MRI證實(shí)腦卒中發(fā)病者；有不同程度的尿失禁；病程在2周～6個(gè)月內(nèi)，且病情穩(wěn)定；年齡40～80歲；第1次發(fā)生腦卒中，入組時(shí)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分需在4～12分之間；可配合醫(yī)生檢查治療者；自愿加入此次臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在或近3個(gè)月內(nèi)接受其它臨床試驗(yàn)的患者；妊娠或哺乳期婦女；其它導(dǎo)致尿失禁疾病(如女性壓力性尿失禁等)；有嚴(yán)重肝、腎、心損害的患者，有嚴(yán)重的糖尿病、或存在嚴(yán)重精神障礙、較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語等。剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組后發(fā)現(xiàn)患者治療未遵循原定方案，觀察數(shù)據(jù)失真者；出現(xiàn)較明顯的不良反應(yīng)，或發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需立刻停止試驗(yàn)的患者；因故中途退出試驗(yàn)，或觀察期、隨訪期失訪，無法確定療效者。經(jīng)過篩查后，最終有80例患者被選定為研究對(duì)象，并將其參照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組各40例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有入組的患者都依據(jù)《中國腦血管病防治》指南進(jìn)行常規(guī)治療(包括抗血小板聚集、抗腦水腫、控制血壓、降脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)、改善側(cè)枝循環(huán)等)[6-7]，并進(jìn)行腦卒中疾病科普、早期識(shí)別、用藥常識(shí)、生活預(yù)防等相關(guān)知識(shí)的健康宣教；參照2017年版《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練、良肢位擺放及生活護(hù)理等，并要求執(zhí)行飲水計(jì)劃[8]，具體要求如下：入組患者在研究期間飲水量控制在約1600 ml/日，每日飲水量于當(dāng)日6:00～20:00分5次進(jìn)行均衡分配，單次飲水量介于300～350 ml，入睡前3 h盡可能不要飲水，通過飲水計(jì)劃保持飲水節(jié)律以使膀胱規(guī)律充盈。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法。取穴：足運(yùn)感區(qū)(雙)，腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、命門、次髎穴(雙)。足運(yùn)感區(qū)[9]：前后正中線中點(diǎn)左右各旁開1 cm，以此處向后作平行于前后正中線3 cm長的直線；腎俞、膀胱俞、命門、次髎穴參照《針灸學(xué)》進(jìn)行定位[10]。操作方法: 針具選取0.30mm×50 mm一次性環(huán)柄針灸針，囑患者排空膀胱后，取側(cè)臥位，充分暴露針刺部位，用消毒棉球?qū)ρㄎ痪植科つw進(jìn)行常規(guī)消毒；各穴針刺方法如下，足運(yùn)感區(qū)：針刺時(shí)針身與頭皮成30°夾角快速進(jìn)針約1.5寸，待針身刺入帽狀腱膜下層得氣后，施以200次/min左右捻轉(zhuǎn)手法2～3 min，隨后間隔10 min行針1次；命門直刺 0.5～1寸；腎俞直刺 0.5～1寸；膀胱俞直刺0.8～1寸；次髎直刺1～1.5寸，以上諸穴均以得氣為度；每日1次，各穴留針時(shí)間為30 min。

1.2.3 治療組 治療組患者在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合次髎穴電刺激療法，電刺激操作方案如下：電刺激儀選用生物刺激反饋儀(型號(hào)SA-9800)，刺激時(shí)選取單極波、脈沖寬度400 ms，刺激頻率為低頻(10 Hz)。治療前與患者進(jìn)行溝通以消除其緊張情緒，囑患者排空二便，選取側(cè)臥位或俯臥位，用醫(yī)用酒精棉球常規(guī)消毒次髎穴(在骶部，當(dāng)髂后上棘內(nèi)下方，適對(duì)第二骶后孔處)局部皮膚，將電子生物反饋極片貼至次髎穴(雙側(cè))，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激8 s后休息10 s，每組600 s，共3組。2組均每日治療1 次，每周治療7d，連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 24h排尿頻率記錄表 分別于治療前后采用24 h排尿頻率記錄表記錄患者每日排尿(尿失禁)頻率。參照北京國際康復(fù)論壇(第三屆)中日排尿頻率標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)患者的24 h排尿頻率[11]，具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ度要求日間排尿可隨意控制，一般每次排尿間隔3～4h，夜尿≤1次；Ⅱ度要求日間排尿可隨意控制，一般每次排尿間隔2～3h，夜尿2次；Ⅲ度患者日間時(shí)有尿失禁，一般1～2h排尿1次，夜尿3次；Ⅳ度患者日間排尿無法自控，排尿頻率?！?次/h，夜尿≥4次。

1.3.2 生活質(zhì)量(Quality of Life,QOL)評(píng)分 QOL主要反映患者受下尿路癥狀困擾的程度，分別于治療前后采用QOL評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[12]。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：高興：0分；滿意：1分；大致滿意：2分；還可以：3分；不太滿意：4分；苦惱：5分；很糟：6分。QOL評(píng)分分值與患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.3 膀胱最大容量測(cè)定 選用邁瑞Mindray便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)M9測(cè)定膀胱最大容量，分別于治療前1d和治療28d結(jié)束后進(jìn)行測(cè)定。囑患者自主排尿后開始多飲白開水進(jìn)行貯尿，貯尿期間避開外界干擾，待即將有排尿感時(shí)進(jìn)行膀胱彩超檢測(cè)膀胱最大容量。

2 結(jié)果

治療前2組患者24h內(nèi)的排尿頻率等級(jí)、QOL評(píng)分、膀胱最大容量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組患者24 h排尿頻率等級(jí)均顯著改善(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。治療后2組患者QOL評(píng)分均顯著提高(P<0.05)，且治療組更高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組患者膀胱最大容量均顯著增加(P<0.05)，且治療組增加程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者24 h排尿頻率等級(jí)比較 例

表3 2組患者QOL評(píng)分及最大膀胱容量治療前后比較

3 討論

在我國每年約200萬人罹患腦卒中，其中70%～80%的患者因?yàn)楦餍蜌堈辖档土似洫?dú)立生活能力；而尿失禁是衡量腦卒中嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其癥狀的改善有利于患者康復(fù)[13-14]，因此對(duì)于腦卒中后尿失禁的治療逐漸成為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)熱門及難點(diǎn)課題?，F(xiàn)階段，康復(fù)治療是降低腦卒中致殘率有效的方法，而運(yùn)用盆底電刺激和針灸療法是腦卒中后尿失禁的常用康復(fù)方案[15-16]。但常規(guī)盆底肌電刺激需將電極插入陰道或直腸內(nèi)，患者不適感較大，配合度較差，對(duì)治療結(jié)果影響較大，而選擇在雙側(cè)次髎穴放置電子生物反饋極片來聯(lián)合針刺療法治療腦卒中后尿失禁，患者配合度高，療效顯著。

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后尿失禁歸屬于“小便不禁”、“遺溺”范疇，本病病位與腎及膀胱密切相關(guān)，以腎陽虛衰、氣化固攝失司為病機(jī)，治療原則以補(bǔ)腎固攝為主。命門穴乃元?dú)庵?、水火之所、腎臟陰陽之本，《醫(yī)貫》載有“命門為十二經(jīng)之主……膀胱無此則三焦之氣不化，水道不行”，針刺命門穴可培元補(bǔ)腎、通利水道；腎俞、膀胱俞屬足太陽膀胱經(jīng)，乃腎臟、膀胱氣血灌注、內(nèi)外相應(yīng)之所，是足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣發(fā)生、輸注的處所，刺之可培補(bǔ)元?dú)?，益腎固本止溺；正如《針灸大成》曰“膀胱俞主小便赤黃，遺溺”，《勝玉歌》記載有“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除”。足運(yùn)感區(qū)走行于督脈和膀胱經(jīng)之間，是旁中央小葉在頭皮的投影區(qū)域，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為旁中央小葉為排尿的運(yùn)動(dòng)中樞，針刺足運(yùn)感區(qū)可抑制脊髓反射性的過度膀胱興奮收縮，并松弛逼尿肌，避免尿失禁事件的發(fā)生[17]。以上諸穴配伍具有培補(bǔ)腎氣、升舉中氣、固攝膀胱的作用，亦可降低盆底肌的張力痙攣，提高膀胱的順應(yīng)性及排尿神經(jīng)通路的穩(wěn)定性，共收標(biāo)本兼治之功效。

電刺激、生物反饋和盆底肌訓(xùn)練等是現(xiàn)代康復(fù)臨床中治療腦卒中后尿失禁常用保守治療方案。綜合研究表面盆底電刺激在腦卒中后尿失禁的主要作用機(jī)制包括以下3點(diǎn)：①提升尿道括約肌緊張程度，避免逼尿肌、膀胱的異常興奮，提高膀胱儲(chǔ)尿能力；②放慢盆底肌肌肉萎縮的發(fā)生發(fā)展速度，幫助提升盆底肌肌張力；③減少盆底肌自發(fā)性肌肉收縮活動(dòng)和相關(guān)肌細(xì)胞電活動(dòng)出現(xiàn)的頻率及時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)軸索生長、減少肌細(xì)胞失神經(jīng)支配時(shí)間[18-19]。但常規(guī)盆底肌電刺激治療存在患者隱私保護(hù)差、治療痛苦程度高、患者配合度差等弊病，嚴(yán)重影響了治療療效。

在此次研究中，我科創(chuàng)新性的將電刺激貼片部位選擇在雙側(cè)次髎穴，能更好地發(fā)揮出電刺激療法和次髎穴的雙重優(yōu)勢(shì)和功效；次髎穴隸屬足太陽膀胱經(jīng)，具有調(diào)理膀胱、補(bǔ)益腎氣的功效，刺之可調(diào)節(jié)膀胱的氣化功能，促使膀胱固攝有權(quán)、開闔有度。從次髎穴解剖層次來看，該穴位于第2骶后孔深處，此處分布有第2骶神經(jīng)后支，針刺之可調(diào)節(jié)排尿反射的神經(jīng)通路以及脊髓排尿中樞功能，減少上述神經(jīng)通路異常信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)膀胱正常生理功能恢復(fù)；匡靜之等[20]研究發(fā)現(xiàn)電針次髎穴能明顯恢復(fù)脊髓損傷后患者的膀胱正常組織形態(tài)，能減輕膀胱炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減少排尿神經(jīng)通路的刺激性異常信號(hào)的傳入，進(jìn)而改善膀胱功能，從而為次髎穴治療中風(fēng)后尿失禁提供了生理學(xué)基礎(chǔ)。因此，在次髎穴處行電刺激治療，可刺激尾骶(S2-S4)的排尿中樞副交感神經(jīng)核，并增加神經(jīng)肌肉興奮度，提高患者尿道外括約肌、肛提肌的協(xié)同效應(yīng)，幫助其收縮盆底部肌肉，進(jìn)而提高膀胱出口閉合壓力來控制排尿，以達(dá)到恢復(fù)正常排尿的治療效果[21]。

本研究中采用次髎穴電刺激結(jié)合針刺療法治療中風(fēng)后尿失禁，協(xié)同傳統(tǒng)針灸學(xué)理論與現(xiàn)代物理康復(fù)技術(shù)，經(jīng)過4周的治療，使得中風(fēng)后尿失禁患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量均有了顯著改善，與單純針刺療法相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上加以推廣。但本研究中納入病例數(shù)量有限，評(píng)價(jià)指標(biāo)較為局限，且未能進(jìn)行后期回訪，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，針對(duì)上述問題我們?cè)诤罄m(xù)的研究過程中加以改良。