基于數(shù)據(jù)挖掘探析沈紹九名中醫(yī)組方用藥規(guī)律

楊 林 李欣運(yùn) 黃 巍

成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137

沈紹九，名湘，為“成都四大名醫(yī)”之冠。生于清同治四年(1865)，祖籍浙江。沈氏敏而好學(xué)，在浙人敬云樵先生指導(dǎo)下研習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典原著及唐、宋以來各種著作，集眾家之所長，靈活運(yùn)用，醫(yī)技日進(jìn)[1]；并拜師成都名醫(yī)范靜濤，醫(yī)術(shù)精進(jìn)，聲名日顯，終列“成都四大名醫(yī)”之首。1903年夏秋，成都時疫大行，沈紹九認(rèn)為是暑熱內(nèi)陷所致，以辛涼重劑為治，活人無數(shù)。1905年，沈紹九在成都創(chuàng)建了首家送醫(yī)送藥的醫(yī)館，成都名醫(yī)匯集醫(yī)館義診，每年約有萬人就診，持續(xù)30年之久。1932年，成都霍亂流行，死者眾多，沈紹九觀察許多病人脈數(shù)、肢冷、陽氣將脫，而形瘦舌干、心慌，陰亦垂絕，采用理中湯合烏梅丸加減，使大量病人從病危中得以生還[2]1-7。1936年，沈紹九病逝于成都，終年71歲。沈紹九以辨證精微、擅識怪癥、方藥配伍巧妙聞名。然而，其遣方用藥規(guī)律尚乏研究，本文通過收集、整理沈氏處方用藥，采用Excel 2019、IBM SPSS Modeler 18.0進(jìn)行深入挖掘，探析沈紹九用藥規(guī)律，以更好地傳承名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)臨床遣方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文數(shù)據(jù)來自于2015年四川省科學(xué)技術(shù)出版社《沈紹九醫(yī)案醫(yī)話類編》[2]1-233中的處方。篩選標(biāo)準(zhǔn)：①書中所有具有明確藥物記載的處方;②排除相同藥物組成的處方。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 根據(jù)《中華人民共和國藥典》[3]和全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]確定中藥正名，對研究中的中藥名進(jìn)行規(guī)范，如將“首烏”改為“何首烏”，“梅片”改為“冰片”，將“藿香”與“廣藿香”統(tǒng)一為“廣藿香”等。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與分析 共有符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)的方劑1025首，藥物282味，經(jīng)過規(guī)范化處理后，錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。具體包括藥物組成，藥性、藥味、歸經(jīng)等。由兩人核對數(shù)據(jù)，若出現(xiàn)分歧，則由第三方裁定，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。

運(yùn)用Excel 2019軟件對藥物進(jìn)行頻次分析并排序，并作為下一步的聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的基礎(chǔ)。采用IBM SPSS Statistics 25.0 對使用頻數(shù)較高的前30味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類，聚類方法采用組間聯(lián)接，度量標(biāo)準(zhǔn)采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearson correlation)。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0 數(shù)據(jù)挖掘軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)則分析。設(shè)定最小支持度為10%，最小置信度為70%，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 頻次及頻率統(tǒng)計 通過對沈紹九1025首處方中所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其用藥平和中正，共計出現(xiàn)3154藥次。使用頻率在20%以上的藥物有10味，按使用頻次排序依次是甘草(586)、白芍(436)、茯苓(348)、茯神(338)、廣藿香(326)、白術(shù)(241)、杜仲(232)、薄荷(227)、西洋參(211)、補(bǔ)骨脂(209)，對應(yīng)頻率分別是57.17%、42.53%、33.95%、32.97%、31.80%、23.28%、22.63%、22.14%、20.58%、20.39%，詳見表1。

表1 藥物頻數(shù)及頻率統(tǒng)計表

2.2 藥味、藥性、歸經(jīng)統(tǒng)計 對282味藥物進(jìn)行藥性、藥味、歸經(jīng)的頻次、頻率統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)藥味涉及淡、甘、苦、澀、酸、微甘、微苦、微辛、咸、辛10種，藥性涉及大寒、大熱、寒、涼、平、熱、微寒、微溫、溫9種，歸經(jīng)涉及心、心包、小腸、胃、腎、三焦、脾、膀胱、肝、肺、膽、大腸12經(jīng)。沈紹九善用溫性藥和平性藥，溫性藥有87味，占比高達(dá)37.94%；平性藥有60味，占比21.28%。藥味以甘、辛、苦味為主，甘味藥、微甘藥有135味，占比47.87%；辛味、微辛藥有117味，占比41.48%；苦味，微苦藥有121味，占比42.90%。入脾、肺、肝、腎、胃、心經(jīng)的藥物使用頻率在30%以上。詳見表2、表3、表4。

表2 藥性統(tǒng)計情況表

表3 藥味統(tǒng)計情況表

表4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計情況表

2.3 聚類分析 選取沈紹九用藥頻率最高的前30味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，尋找沈紹九臨床處方用藥規(guī)律，結(jié)果如圖1所示。

30味中藥被分為八大類。第一類包含杜仲、補(bǔ)骨脂、白術(shù)、砂仁、附子、炮姜、桂枝。第二類包含茯神、酸棗仁、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、西洋參。第三類包含白芍、當(dāng)歸。第四類包含地黃、石斛、甘草。第五類包含薄荷、苦杏仁、竹茹。第六類包含生姜、半夏、茯苓、陳皮。第七類包含廣藿香、豆蔻、厚樸、谷芽。第八類僅含防風(fēng)。

圖1 聚類分析圖

圖2 常用前30味藥物網(wǎng)絡(luò)組合圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 以沈紹九用藥最多的前30味藥物作為分析的對象，制作藥物網(wǎng)絡(luò)組合圖，如圖2所示。并以上述藥物為基礎(chǔ)，進(jìn)一步挖掘藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。運(yùn)用IBM spss modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將其最低條件支持度設(shè)為10%，最小規(guī)則置信度的設(shè)置為70%，得到核心藥物組合13組，詳見表6。

表6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

3.1 用藥平和，緩而不峻 經(jīng)過藥物頻數(shù)及頻率統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)沈氏使用頻次最高藥物依次是甘草(586)、白芍(436)、茯苓(348)、茯神(338)、廣藿香(326)、白術(shù)(241)、杜仲(232)、薄荷(227)、西洋參(211)、補(bǔ)骨脂(209)。在對急危重癥和雜病的治療上，沈以平正為要，沈氏認(rèn)為病輕藥重，病重藥輕，過猶不及，貴乎和中。大毒治病，十去其六，無毒治病，十去其九。峻劑慎用，平劑可以常投[1]。沈紹九常用藥中，甘草、白術(shù)、茯苓、西洋參即四君子湯易人參為西洋參，可見其喜用四君子湯藥物。其中，西洋參甘寒，氣陰雙補(bǔ)，藥性、功效較人參弱，常為人參之替代品；白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕；茯苓甘淡，健脾滲濕；甘草甘溫益氣。諸藥補(bǔ)而不滯，功效緩和，猶如君子之寬厚平和，藥食同源，可以長期服用。沈紹九運(yùn)用甘味藥頻次最高，甘藥能補(bǔ)、能緩、能和，亦體現(xiàn)了其用藥平和，緩而不峻的特點(diǎn)。

3.2 善用溫藥，培補(bǔ)陽氣 沈紹九擅長治療寒性病證。經(jīng)藥性統(tǒng)計，其運(yùn)用溫藥與平性藥最多，運(yùn)用溫藥使用頻次達(dá)到3521次，平性藥物使用頻次達(dá)到2751次。此外，微溫藥物亦經(jīng)常運(yùn)用。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”《內(nèi)經(jīng)》以自然界之太陽類比人體陽氣，說明了陽氣對人體的重要性。沈紹九治療虛寒性疾病，以善用溫藥著稱，臨床用藥注意顧護(hù)陽氣，常用溫藥、微溫藥。腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，可見溫補(bǔ)腎陽至關(guān)重要。沈紹九亦認(rèn)為腎非溫不納，氣非溫不化，“蓋釜底無火，水液何能蒸騰，所以治病須明氣化之理”[5]，故其多用附子、炮姜、補(bǔ)骨脂、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽之藥。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎陽氣共同溫煦機(jī)體。沈紹九重視培補(bǔ)先天之腎的同時又顧護(hù)后天之脾，助脾陽之藥選用生姜、豆蔻、白術(shù)之類。

3.3 辛散苦燥，行氣祛濕 通過統(tǒng)計，辛、微辛藥使用頻次達(dá)到4934次。苦、微苦藥使用頻次達(dá)到4107次。辛者能散、能行，具有條暢氣機(jī)的作用，氣行則濕化；苦能燥濕?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔鈾C(jī)是氣運(yùn)動的基本形式，氣機(jī)的正常運(yùn)行是保證人體正常生命活動的基礎(chǔ)，氣機(jī)運(yùn)行失常是導(dǎo)致疾病的主要原因[6]。沈紹九重用辛味藥體現(xiàn)了他注重調(diào)暢氣機(jī)?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！睗駷殛幮?，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，從而導(dǎo)致頭身困重，水腫等一系列癥狀。四川地區(qū)濕性重濁和濕性黏滯的特點(diǎn)表現(xiàn)更加明顯。濕邪致病纏綿難愈，最終損傷人體陽氣。通過祛濕使氣機(jī)通暢，從而一身之氣皆通；同時，氣行也有利于濕化。這體現(xiàn)沈紹九對濕性病證的重視。

3.4 五臟同調(diào)，脾胃為主 經(jīng)藥物歸經(jīng)統(tǒng)計，入脾、肺、肝、腎、胃、心經(jīng)藥物的出現(xiàn)頻次最高，依次是6205次、5217次、4958次、4177次、3975次、3897次，對應(yīng)的頻率分別是53.03%、44.59%、42.37%、35.70%、33.97%、33.31%。沈紹九醫(yī)術(shù)出眾，病患甚多，臨床病案包含六淫外感、內(nèi)、外、婦、兒、外科、骨科等各科病癥。且其從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，堅持五臟一體觀，明察五臟六腑之聯(lián)系，善從多個臟腑系統(tǒng)立法，遣方用藥不拘某一臟腑，時常數(shù)臟并調(diào)，全面兼顧。故沈紹九大量運(yùn)用歸脾、肺、肝、腎、胃、心經(jīng)等多種藥物?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢娖⑽笧橹鬟\(yùn)化水谷，化生氣血，營養(yǎng)臟腑，為后天之本。《脾胃論》云:“元?dú)庵渥? 皆由脾胃之氣無所傷, 而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本? 飲食自倍, 則脾胃之氣既傷, 而元?dú)庖嗖荒艹? 而諸病之所由生也?！崩顤|垣強(qiáng)調(diào)脾胃對于生命健康的重要意義，脾胃病則百病生。沈紹九亦認(rèn)為“五臟六腑，皆稟氣于脾胃。胃為衛(wèi)之原，脾為營之本”[2],故其臨床治療多從脾胃入手，以歸脾胃經(jīng)藥物運(yùn)用頻次較多。這體現(xiàn)了沈紹九對脾胃病的治療有獨(dú)特的見解，重視脾胃病證的辨治。

根據(jù)聚類分析結(jié)果，第一類聚類方組由杜仲、補(bǔ)骨脂、白術(shù)、砂仁、附子、炮姜、桂枝組成，有附子桂枝湯加減之意，對一些正虛內(nèi)寒的病證有很好的療效。第二類由茯神、酸棗仁、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、西洋參組成，體現(xiàn)了調(diào)和陰陽，養(yǎng)心安神。第三類由白芍、當(dāng)歸組成，體現(xiàn)養(yǎng)血活血之用藥思路。第四類由地黃、石斛、甘草組成，為清熱養(yǎng)陰之用。第五類由薄荷、苦杏仁、竹茹組成，用以清熱降氣。第六類由生姜、半夏、茯苓、陳皮組成，取二陳湯燥濕化痰、理氣和中之意。第七類由廣藿香、豆蔻、厚樸、谷芽組成，具有芳香化濕的療效。第八類為防風(fēng)。

從關(guān)聯(lián)規(guī)則分析來看，關(guān)聯(lián)度最高的藥對是“茯神-酸棗仁”，兩藥合用可加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。其次是“甘草-石斛”藥對，起到養(yǎng)陰清熱功效。而“杜仲-補(bǔ)骨脂加白芷”則有補(bǔ)腎助陽散寒之力。

4 小結(jié)

本研究通過收集、整理沈紹九現(xiàn)存醫(yī)案、醫(yī)方并進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，初步展示名老中醫(yī)沈紹九臨床用藥的基本規(guī)律與特點(diǎn)：用藥平和，緩而不峻；善用溫藥，溫補(bǔ)陽氣；辛散苦燥，行氣除濕；五臟同調(diào)，脾胃為主。其用藥規(guī)律體現(xiàn)溫補(bǔ)脾腎，益氣除濕的辨治思路，十分切合四川地區(qū)寒濕為患之病因病機(jī)，盡顯一代川派大師之風(fēng)范。藉此，本文可為川派中醫(yī)研究提供新的思路，亦可為寒濕導(dǎo)致的脾胃病證的臨床治療提供參考。