基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺探討周常昆教授治療咳嗽的中藥組方規(guī)律研究

邱學(xué)艷 李 玲 崔志華 錢 銳 趙志偉 周樹云 楊 梅*

1.云南省滇東北區(qū)域中心醫(yī)院，云南 昭通 657000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000；4.云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，云南 昆明 650000；5.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000

咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，其在清除呼吸道內(nèi)分泌物的同時，也會使感染擴(kuò)散，對機(jī)體可產(chǎn)生正反兩方面的影響。長期頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致社會孤立、抑郁和人際關(guān)系困難[1-3]。有流行病學(xué)研究[4]顯示，普通人群中咳嗽的年患病率約為10%～33%；呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病，在城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院人數(shù)構(gòu)成中長期居第1位，據(jù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，呼吸系統(tǒng)疾病是我國第一大系統(tǒng)疾病[5]。周常昆教授系全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，云南省曲靖市中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸疾病的臨床、教學(xué)、科研工作50余載，在治療咳嗽方面臨床效驗(yàn)俱豐。中醫(yī)傳承計(jì)算平臺推動了中醫(yī)傳承模式的實(shí)質(zhì)性變革，為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐[6]。本研究收集了周常昆教授治療咳嗽的醫(yī)案，借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(V3.0)系統(tǒng)，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，量化辨治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)用藥規(guī)律，選方用藥頻次、常用藥對、核心組合及推理新處方，根據(jù)病情加減的用藥規(guī)律，明確常用方劑及藥物配伍，構(gòu)建名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)向定量知識轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步從“經(jīng)驗(yàn)”向“知識”再向“證據(jù)”轉(zhuǎn)化，全面歸納周常昆教授辨治咳嗽經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本次研究收集的所有處方均來自云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日間周常昆教授門診治療咳嗽的病案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組發(fā)布的《咳嗽的診斷與治療指南 (2015)》[2]和周常昆教授辨治咳嗽的多年經(jīng)驗(yàn)。具體臨床表現(xiàn)：咳嗽時以咳而有聲，咯痰或無痰為主要臨床表現(xiàn)；由外感引發(fā)者，多起病急，病程短，常伴有惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)者，多病程長，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的癥狀；急性期查血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；兩肺聽診可聞及呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音；肺部X線攝片檢查，正?；蚍渭y理增粗。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)診斷咳嗽標(biāo)準(zhǔn)；所選醫(yī)案有完整的癥狀及藥物組成，每味藥物有明確的劑量；所選醫(yī)案真實(shí)、可靠，就診情況有完整記錄的醫(yī)案。以上條件均滿足即可納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合中醫(yī)咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷書寫不完整、不明確，缺失診療重要信息；有精神疾病患者及表達(dá)能力差者；家屬代述，病案信息不可靠者。

1.4 分析軟件 中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(V3.0) 系統(tǒng),分析總結(jié)組方規(guī)律及傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1.5 醫(yī)案錄入與核對參照 《中華人民共和國藥典》(2020 版)[7]，將中藥名稱規(guī)范化，對處方中同一中藥采用不同名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如生黃芪、生芪、口芪規(guī)范為黃芪等。對同一藥材的不同用藥部位、功效不同者予以保留，如“麻黃”“麻黃根”；保留對同一藥材的不同炮制品種，如“生白術(shù)”“炒白術(shù)”等。建立周常昆教授治療咳嗽的方劑數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)規(guī)范化處理內(nèi)容主要包括對原始病案的癥狀、證型、病機(jī)和方藥等以規(guī)范后的語言描述，保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、統(tǒng)一。為避免錄入過程中可能出現(xiàn)的失誤，在錄入完成后，由兩名研究者分別對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 基本信息統(tǒng)計(jì) 本次研究共納入周常昆教授門診病案176例,處方218首。其中，男性59例，占33.5%;女性117例，占66.5%。年齡范圍在1～94歲之間，平均年齡46.6歲，以30～75歲人數(shù)最多，有120例，占總病例數(shù)的68.2%，30歲以下的有39例，占22.1%，75歲以上的有17例，占9.7%。

2.2 中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 218首方劑共使用134味藥物，共計(jì)使用頻次3746次。有24味藥物使用頻次≥60次。其中，柴胡、荊芥、桔梗、黃芩、連翹、川芎、僵蠶、蟬蛻、杏仁、重樓、枇杷葉、甘草是使用頻次最多的藥物，在本次研究所有藥物中排前12位，頻次≥122次，是周常昆教授治療咳嗽的核心藥物。詳見表1。

表1 中藥(頻數(shù)≥60次)頻數(shù)及頻率表

2.3 藥物分類統(tǒng)計(jì) 對使用頻次≥18次，使用頻率高達(dá)93.65%的藥物進(jìn)行歸納整理，周常昆教授治療咳嗽常用的藥物類別包括清熱類、化痰止咳平喘類、解表類、補(bǔ)虛類、活血化瘀類、理氣類、平肝熄風(fēng)類等7個大類，累計(jì)使用頻率達(dá)87.64%。詳見表2。

表2 藥物分類統(tǒng)計(jì)表

2.4 藥物性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺對218首方劑中134味藥物的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行歸納整理，將頻數(shù)進(jìn)行降序排列，見表3。結(jié)果顯示周常昆教授治療咳嗽使用藥物的藥性以寒性藥、溫性藥居多，分別占總藥物頻數(shù)的49%、30%，如圖1所示。藥味主要為苦、辛、甘，分別占36%、33%、21%，如圖2所示。所用藥物主要?dú)w經(jīng)為肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)，分別占31%、15%、14%、12%，居總頻次的前四位，如圖3所示。

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律統(tǒng)計(jì)分析 在中醫(yī)傳承計(jì)算平臺中，使用“數(shù)據(jù)分析-方劑分析-關(guān)聯(lián)規(guī)則”板塊，設(shè)置不同的支持度有助于更好的把握方劑的整體以及藥物之間的關(guān)系，故設(shè)置支持度分別為50%(109)、60%(131)、70%(153)，分別得到關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖，如圖4、圖5、圖6所示。設(shè)置支持度為50%(109)，置信度為0.95，進(jìn)行用藥模式與規(guī)則分析，得到用藥頻次在109次以上的核心藥物組合共計(jì)181條。將藥物組合頻次進(jìn)行降序排列，得到2味藥組合數(shù)據(jù)51條，詳見表4；3味藥組合數(shù)據(jù)70條，詳見表5；4～6味藥組合數(shù)據(jù)60條，詳見表6。

表3 藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

圖1 處方四氣頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)圖

圖2 處方五味頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)圖

圖3 處方歸經(jīng)分布統(tǒng)計(jì)圖

圖4 支持度50%(109)圖

圖5 支持度60%(131)圖

表5 常用角藥分布表[支持度50%(109)，置信度0.95]

表6 常用4-6味藥分布表[支持度50%(109)，置信度0.95]

表6(續(xù))

2.6 基于K均值聚類的組方規(guī)律分析 在中醫(yī)傳承計(jì)算平臺中，使用“數(shù)據(jù)分析-方劑分析-聚類分析”功能，將“聚類個數(shù)”設(shè)置為6，選擇K均值聚類分析，將分析結(jié)果與跟師學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，提取出5個核心處方。詳見表7。

表7 基于K均值的聚類分析結(jié)果表(聚類個數(shù)為6)

3 討論與分析

本研究借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(V3.0) ，分析周常昆教授治療咳嗽的用藥規(guī)律，共納入方劑218首，涉及中藥134味。發(fā)現(xiàn)周常昆教授治療咳嗽最常用的藥物為柴胡、荊芥、桔梗、黃芩、連翹、川芎、僵蠶、蟬蛻、杏仁、重樓、枇杷葉、甘草，為周常昆教授臨床常用治肺調(diào)肝理脾治咳嗽之經(jīng)驗(yàn)方——柴荊止咳湯[8]。這些藥物多歸肺胃肝脾經(jīng)，藥味為苦、辛、甘，大多具有清熱、止咳化痰、宣肺解表利咽、補(bǔ)虛、活血化瘀之功效[9]。經(jīng)過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到藥物組合181個。通過對不同藥味個數(shù)下的藥物組合進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)“黃芩、連翹、甘草”為周常昆教授治療咳嗽的最基本組合。在此基礎(chǔ)上加用桔梗、柴胡、川芎或重樓等藥，得周常昆教授常用之4～6味藥物組合。基于K-均值聚類分析算法，獲取治療咳嗽的新方5個。這些方劑配伍靈活，適用于不同的病期、病位，針對不同的病性、病理產(chǎn)物、兼癥，臨證加減，具有較高的價值。

周常昆教授在長期的臨床實(shí)踐中，結(jié)合經(jīng)典學(xué)習(xí)、家傳經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為咳嗽病因分外感與內(nèi)傷。外邪侵襲肺經(jīng)，邪從表入，本經(jīng)自病，病癥相對較輕而易治。并認(rèn)為風(fēng)為百病之長，寒、熱、燥、濕均依附于風(fēng)而侵犯肺，無論外感還是久咳復(fù)感，病機(jī)為外風(fēng)不止，內(nèi)風(fēng)不息，氣道痙攣，氣不順則咳。內(nèi)傷則多為臟腑虛弱或他臟先病累及肺經(jīng)，病情較為復(fù)雜，多為寒熱虛實(shí)相因[10]。病位上，周常昆教授認(rèn)為雖然《素問》有“五臟六腑皆令人咳”的論述，但咳嗽的病機(jī)再復(fù)雜，關(guān)鍵病位仍在肺，正如《景岳全書》云“咳證雖多，無非肺病”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》有云“……咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”，但首關(guān)肺、肝、脾?！度f病回春》有“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”的表述。周常昆教授臨床所見，外邪伏肺，引動肝火，郁火上炎刑及肺金，又致脾土受損，痰火伏肺，以致肺竅失養(yǎng)，氣道不利，肺氣陰兩虛且又失于宣肅為咳嗽最常見的病機(jī)。故咳嗽無論新久，無論外感或內(nèi)傷，病位在肺，與肝脾相關(guān)[11]。周常昆教授宗前人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為脾為后天水谷之海，又為中焦，大腸與肺互為表里關(guān)系，肺之精氣源于脾，肺氣宣降又賴于肝脾的調(diào)暢，故三臟相關(guān)主要表現(xiàn)在氣的方面；根據(jù)“痰氣相因”“氣血相關(guān)”理論，“臟腑之氣”不調(diào)，氣的充盈和運(yùn)行不順暢，則易生痰成瘀；痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī)升降，肺氣不宣，肝氣不降，中焦樞紐不能升清降濁，氣機(jī)逆亂則發(fā)為咳嗽，如此循環(huán)往復(fù)。所以治療上遵從“肺肝脾同調(diào)，疏氣機(jī)，調(diào)升降,痰瘀相祛”之法[12]，使肺宣降有序，咳嗽即止。

基于K-均值聚類分析治療咳嗽的新處方主要有：①荊芥、桔梗、柴胡、杏仁、川芎、連翹、黃芩、甘草;②荊芥、柴胡、重樓、僵蠶、桔梗、連翹、黃芩、甘草;③ 厚樸、茯苓、連翹、枳殼、法半夏、柴胡、荊芥、甘草;④法半夏、白術(shù)、黃芩、茯苓、陳皮、連翹、川芎、甘草;⑤甘草、桔梗、黃芩、柴胡、連翹、僵蠶、川芎、杏仁等。其中，總的組方依然為柴胡、荊芥、黃芩、連翹、枳殼、桔梗、杏仁、川芎、重樓、僵蠶、甘草，柴胡、荊芥、黃芩三者為君藥,具清肝利咽，梳理少陽樞機(jī)之功；連翹、桔梗、枳殼、杏仁為臣藥，升降氣機(jī)以利肺宣肅；重樓、僵蠶、川芎化痰散結(jié)，祛風(fēng)解痙為佐；甘草和胃止咳為使。因外邪襲肺，引動肝火，外風(fēng)不止，內(nèi)風(fēng)不息，氣阻經(jīng)絡(luò)，久而成瘀成結(jié)，氣機(jī)更無以升降，氣不順則咳嗽，此方取清肝宣肺、化痰祛風(fēng)、健脾和胃，共奏止咳之效。方①、②、③、⑤為周常昆教授治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)方臨證加減而用，如若患者兼見風(fēng)多熱重、清嗓頻作，咳聲短淺、連聲嗆咳，去杏仁、川芎，加重樓、僵蠶以熄風(fēng)解熱，利咽散結(jié)，祛風(fēng)開郁，化痰散結(jié)，尤見于喉源性咳嗽、咳嗽變應(yīng)性哮喘等，如方②；如若久咳綿延，經(jīng)久不愈，痰瘀雍滯，復(fù)加外感邪氣，肺氣不利，去重樓，則加杏仁、川芎宣利肺氣，行氣活血化瘀，常見于慢性支氣管炎急性發(fā)作等，如方①、⑤，風(fēng)邪外感全身表癥重甚則取方①，咽喉不利甚則取方⑤。方③則用于肺脾俱虛，中焦運(yùn)化失施，氣機(jī)升降失調(diào)，伴有咳嗽痰多，咳聲重濁，脾虛痰濕甚，痰濕上干肺系，濕性重濁黏膩，痰多稠厚，阻塞氣道，壅遏肺氣導(dǎo)致咳嗽，正如《雜病源流犀燭》所論述的“痰嗽，嗽動便有痰聲，痰出即嗽止也”。予以加用茯苓治痰祛濕，健脾和中；法半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，厚樸燥濕除滿，化痰平喘。茯苓、法半夏、厚樸三者共用可健脾燥濕，行氣消脹，消痰止嘔，去胸中痰滿。常用于治療慢支炎、慢阻肺等。方④在方③基礎(chǔ)上而言更注重肺脾，因肺脾不足，風(fēng)寒反復(fù)外襲，肺氣先虛，久則肺、脾、腎三臟失調(diào)，痰瘀阻于肺絡(luò)，氣機(jī)升降失常，故予川芎活血化瘀，行氣加強(qiáng)止咳作用，取其上升、下降、外達(dá)、內(nèi)透無所不至之力宣利肺氣，黃芩調(diào)肝脾氣機(jī)，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，陳皮苦辛降氣，“入脾肺治高而通”，理氣健脾，燥濕化痰，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病、胃食管反流咳嗽等。根據(jù)用藥分析若兼咳短急促，咳聲清亮之燥熱時，加南沙參養(yǎng)陰清熱、潤肺生津、化痰，常用于秋咳；咳而無力，咳聲低微，多為氣虛，善用黃芪、白術(shù)、北沙參[13]等，多見于久咳慢咳等。

周常昆教授對咳嗽之治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，處方構(gòu)思巧妙、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、靈活多變，貼合臨床日常。本研究借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺，較準(zhǔn)確地挖掘了周常昆教授治療咳嗽的用藥規(guī)律，對于傳承發(fā)展周常昆教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高咳嗽的臨床療效，大有效益。