終末期糖尿病腎病維持性血液透患者低血糖發(fā)病機(jī)制與防治方案的研究進(jìn)展

陳彥妃

（浦北縣人民醫(yī)院，廣西欽州，535300）

糖尿病腎病(DN) 是一種臨床常見的2 型糖尿病微血管并發(fā)癥問題，該疾病發(fā)生發(fā)展的隱匿性較強(qiáng)，且疾病呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重的趨勢。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，一半以上的DN 患者都會(huì)出現(xiàn)程度不同的腎衰竭問題，因而需要實(shí)施血液透析治療。除高血壓腎病和腎小球腎病以外，糖尿病腎病是發(fā)病率最高的一種腎臟疾病，且其發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢，約有34.39%的DN 患者選擇接受持續(xù)性血液透析治療。持續(xù)性血液透析是一種終末期DN 患者最為有效的腎臟替代治療方法，從以往的研究結(jié)果來看，受到胃腸功能衰退、降糖藥物時(shí)間延遲、腎臟對(duì)于胰島素代謝和清除障礙、糖異生功能受損、糖代謝紊亂等多種復(fù)雜因素的影響，DN 患者普遍缺乏較為理想的血糖控制效果，且患者死亡率高于非DN 患者2 倍以上。

1 血液透析過程中低血糖的危害

持續(xù)性血液透析期間出現(xiàn)的低血糖癥狀會(huì)增加DN 患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短患者的生存時(shí)間，降低其正常的生活質(zhì)量。從相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，DN 患者的死亡率普遍較高，而血液透析治療也是增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素。DN 患者低血糖的發(fā)生也會(huì)增加其低血壓風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)交感神經(jīng)和心臟迷走神經(jīng)反射障礙，降低血壓水平，進(jìn)而提升患者的臨床死亡率。同時(shí)，低血糖癥狀的出現(xiàn)也會(huì)增加患者的貧血風(fēng)險(xiǎn)，其主要作用機(jī)制在于紅細(xì)胞脆性增加，而低血糖的頻繁發(fā)作也會(huì)不可逆地?fù)p害患者的腦細(xì)胞功能，特別是老年患者，其認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯提升。從上述分析結(jié)果可知，隨著患者血漿膠體滲透壓和血糖水平的降低，患者也存在一定的眼底出血和心絞痛風(fēng)險(xiǎn)，這也是患者死亡率升高的另一原因，最終降低患者的生活自理能力，增加患者及其家庭的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 血液透析過程中低血糖發(fā)生機(jī)制

第一，年齡。高齡患者普遍存在較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，這也會(huì)增加其心血管時(shí)間的發(fā)生率，其主要原因在于，高齡DN 患者的低血糖反射調(diào)節(jié)能力較低，交感神經(jīng)興奮性不會(huì)被觸發(fā)，進(jìn)而誘發(fā)一系列臨床癥狀，其中，低血糖就是最為敏感的癥狀類型，且會(huì)造成較為嚴(yán)重的不良后果。同時(shí)，高齡DN 患者的自身周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)生低血糖問題后，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，臨床上容易被誤診為腦血管系統(tǒng)疾病，進(jìn)而延誤治療。所以，針對(duì)于老年DN 患者，在其持續(xù)性血液透析治療過程中需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)的血糖監(jiān)測，告知患者監(jiān)測低血糖的方法，使其能夠主動(dòng)鑒別出低血糖癥狀，并采取處理措施[1-2]。第二，胰島素使用。持續(xù)性血液透析期間，DN 患者的腎功能會(huì)明顯降低，進(jìn)而影響其腎臟對(duì)于胰島素的滅活、排泄和清除能力，而持續(xù)性血液透析治療又會(huì)促進(jìn)患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的改善。作為一種大分子類的物質(zhì)，胰島素的透析膜通過率較低。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，血液透析治療的DN 患者胰島素用量需要適當(dāng)減少，以避免低血糖癥狀，而對(duì)于慢性腎臟?、笃诘腄N 患者，隨著患者進(jìn)入慢性腎臟?、跗冢溲和肝鲋委熎陂g的胰島素用量也會(huì)有所減少[3-4]。第三，藥物影響。DN 患者通常腎功能有所降低，這也是其出現(xiàn)口服降糖藥物延遲排出和代謝異常的主要原因，若降糖藥物無法排出體外，患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)也較高。腎臟是磺脲類降糖藥代謝產(chǎn)物的主要排泄通道，會(huì)增加DN 患者血液透析期間的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)用價(jià)值較低。受到臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏等因素的影響，國際腎病指南提出，DN 持續(xù)性血液透析治療患者應(yīng)避免使用磺脲類降糖藥物。α糖苷酶抑制劑代謝產(chǎn)物無法從腎臟排除，因而不會(huì)增加DN 患者的透析期間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而水楊酸類藥物和β受體阻滯劑等，能夠在促進(jìn)肝糖原生成降低的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。所以，DN 患者持續(xù)性血液透析所用藥物的選擇需要更加慎重，血透室醫(yī)師需要與營養(yǎng)師、內(nèi)分泌醫(yī)師等共同從患者的實(shí)際情況出發(fā)，制定和實(shí)施針對(duì)性的持續(xù)性血液透析方案，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測其血糖水平，有效降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。第四，應(yīng)用無糖透析液。作為一種小分子類物質(zhì)，葡萄糖受到分子梯度的影響較大，在DN 患者持續(xù)性血液透析治療過程中，受透析液葡萄糖和血漿之間濃度差異的影響，患者體內(nèi)血漿葡萄糖會(huì)向透析液中自由擴(kuò)散，進(jìn)而降低患者的血糖水平，最終誘發(fā)低血糖問題。現(xiàn)階段，無糖透析液仍然在我國臨床上廣泛應(yīng)用，但從相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，含糖透析液的儲(chǔ)存不方便，且會(huì)增加細(xì)菌滋生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者脂代謝紊亂癥狀的加重，因此，可以在DN 患者血液透析治療過程中應(yīng)用透析液。但是，也有部分研究人員認(rèn)為，臨床上尚無一種證據(jù)說明了透析液的含糖量會(huì)影響患者的慢性炎癥發(fā)生率。第五，其他因素。血液透析前的血糖水平，但患者治療過程中的血糖波動(dòng)研究相對(duì)較少，仍然有待于深入分析；營養(yǎng)不良狀況，血液透析治療過程中受到體內(nèi)毒素積累和透析不充分的飲食的影響，患者的食欲會(huì)有所減退，這也是誘發(fā)患者營養(yǎng)不良的主要原因；透析期間的進(jìn)食也會(huì)對(duì)人體的胰島素分泌產(chǎn)生一定的影響，并會(huì)誘發(fā)低血糖問題，同時(shí)，透析間進(jìn)食還可引起迷走神經(jīng)興奮、胃腸血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量減少，進(jìn)而引起低血壓。

3 預(yù)防措施

第一，選擇適當(dāng)?shù)耐肝鲆簼舛?。含糖透析液的?yīng)用有利于DN 患者血液透析治療期間低血糖風(fēng)險(xiǎn)的控制，減少其低血糖癥狀的發(fā)生率。相關(guān)研究證實(shí)，血液透析治療過程中無癥狀低血糖的反復(fù)出現(xiàn)，會(huì)受到患者大腦使用低血糖能力降低的影響，因而頻繁無癥狀低血糖患者也面臨著較高的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，需要在透析過程中強(qiáng)化腦電圖監(jiān)測。當(dāng)前臨床上尚未形成規(guī)范化的透析液葡萄糖濃度標(biāo)準(zhǔn)，因而使用需要更加謹(jǐn)慎，若DN 患者反復(fù)發(fā)生低血糖癥狀，則需要適當(dāng)應(yīng)用含糖透析液，以減少血糖波動(dòng)和不良反應(yīng)發(fā)生率[5-6]。第二，透析期間加強(qiáng)血糖監(jiān)測。持續(xù)性血液透析治療的中后期患者無癥狀低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是透析開始2h 后到透析結(jié)束之間，因而期間需要加強(qiáng)DN 患者的血糖監(jiān)測?；颊咄ǔ?huì)對(duì)于多次指尖血糖檢測存在不同程度的恐懼或是抵觸情緒，這也降低了患者透析治療過程中的血糖檢測頻率。對(duì)于醫(yī)療條件許可的單位，可以應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)患者的血糖波動(dòng)和低血糖癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并以此為依據(jù)確定患者的胰島素用量，提升血糖檢測率，減少患者痛苦，保證降糖治療方案制定的有效性和針對(duì)性。但是，對(duì)于血液透析治療期間DN 患者出現(xiàn)的長期腎性貧血、促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用、代謝性酸中毒和血尿素氮升高等表現(xiàn)，都會(huì)使得HbA1c 假性升高，這也會(huì)對(duì)血糖評(píng)估準(zhǔn)確性造成不良影響[7-8]。第三，透析期間輸注葡萄糖。當(dāng)前各個(gè)血液透析治療中心都選擇無糖透析液，而對(duì)于反復(fù)低血糖的DN 患者，也有部分透析中心會(huì)通過靜脈注射50% 葡萄糖的方式控制低血糖風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果證實(shí)，若DN 患者血液透析治療期間血糖低于6mmol/L，則可靜脈注射40～60ml 的50% 葡萄糖注射液，以減輕低血糖癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者血糖水平在目標(biāo)范圍內(nèi)，所以，動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測DN 患者透析期間的低血糖風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，透析開始后及時(shí)輸注葡萄糖注射液，能夠降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減少低血糖所致不良后果[9-10]。第四，飲食干預(yù)。營養(yǎng)供給障礙會(huì)降低患者對(duì)于胰島素的調(diào)節(jié)能力，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)于血糖波動(dòng)的敏感性，并誘發(fā)無癥狀低血糖問題。從相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，大部分DN 患者均存在營養(yǎng)不良問題，因DN 患者透析治療過程中存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且病情較為復(fù)雜，因而需要對(duì)其飲食進(jìn)行積極的調(diào)整。醫(yī)護(hù)人員可以從DN 患者的病情出發(fā)，結(jié)合營養(yǎng)師的建議，給與其積極的飲食指導(dǎo)，對(duì)每天的進(jìn)水量和進(jìn)食量進(jìn)行嚴(yán)格控制，提高患者飲食調(diào)整的配合度和依從性，避免發(fā)生低血糖等并發(fā)癥問題[11-12]。

4 總結(jié)

綜上所述，DN 患者血液透析治療期間存在較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且相關(guān)的影響因素較為復(fù)雜，低血糖癥狀的反復(fù)出現(xiàn)也會(huì)對(duì)患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量造成不良影響，因而需要糾正低血糖、適當(dāng)應(yīng)用降糖藥物和胰島素、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平，以降低DN 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，糾正血液透析治療過程中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血液透析過程中也需要加強(qiáng)患者的飲食干預(yù)，但對(duì)于飲食與患者血糖、血壓之間的關(guān)系，仍然有待于研究分析，包括進(jìn)食的時(shí)間和種類等。對(duì)于DN 患者個(gè)體化透析液濃度的制訂需要深入研究，制訂標(biāo)準(zhǔn)化透析液的使用，推進(jìn)臨床工作的有效開展。