俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防新進(jìn)展

黃惠琴

（桂林市婦女兒童醫(yī)院，廣西桂林，541001）

近年來(lái)，隨著人口數(shù)不斷增加，人們生活習(xí)慣、環(huán)境不斷改變，我國(guó)急危重癥患病率也隨之上升，機(jī)械通氣是治療急危重癥患者的主要方式，對(duì)于ARDS 頑固性低氧血癥患者，機(jī)械通氣患者在積極肺復(fù)張及適當(dāng)PEEP 水平基礎(chǔ)上仍不能將氧濃度降至60%以下患者，氣道引流困難患者，均可采用俯臥位通氣治療，俯臥位通氣（PPV）治療，將患者置于俯臥位體位，可顯著改善患者氧合，促進(jìn)肺部通氣血流比例，同時(shí)可有效預(yù)防肺水腫、肺不張發(fā)生，促使氣道分泌物引流，糾正低氧血癥[1]。壓力性損傷（PI）是指位于骨粗隆處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。在進(jìn)行PPV 過(guò)程中，由于局部皮膚組織受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，極易引起PI，據(jù)調(diào)查，ICU 重癥患者PI發(fā)生率為3.0%～62.5%，且發(fā)展迅速，難以治愈，嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)[2]。因此如何降低PPV 患者PI 發(fā)生率，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。故本文就PPV 患者PI 預(yù)防新進(jìn)展做一綜述。

1 PPV 患者PI 發(fā)生因素

1.1 患者因素急危重癥患者以老年人群最為常見(jiàn)，老年患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能逐漸減弱，血液循環(huán)不良，造成皮膚彈性降低，皮膚變薄，皮膚保護(hù)屏障功能削弱，極易引起PI，且難以治愈。吳燕麗、藍(lán)翠珍[3]對(duì)198 例重癥監(jiān)護(hù)室（CU）住院患者進(jìn)行分析，年齡是ICU 患者發(fā)生PI 獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除此之外，部分患者會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖，因高血糖時(shí)無(wú)法產(chǎn)生高利用率，增加蛋白質(zhì)、脂肪消耗，進(jìn)而減輕皮膚免疫力，引起PI 與感染。水腫患者極易造成組織氧合、營(yíng)養(yǎng)供給障礙，以此減慢機(jī)體代謝，促使機(jī)體免疫力下降，而引起PI。

1.2 醫(yī)護(hù)人員因素PPV 患者常病情危重，情況較為復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)，臨床更為關(guān)注患者病情，常忽視PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。加之PPV 技術(shù)并不屬于ICU 常規(guī)治療手段，部分醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏相應(yīng)的知識(shí)技能，未對(duì)患者皮膚進(jìn)行全面評(píng)估，且無(wú)法及時(shí)對(duì)體位變化、皮膚清潔等進(jìn)行干預(yù)，PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.3 潮濕刺激因素ICU 患者常伴感染，患者體溫上升、多汗，常會(huì)導(dǎo)致皮膚處于潮濕狀態(tài)；患者長(zhǎng)期處于俯臥位時(shí)，口鼻腔分泌物流出，造成局部分泌物聚集，患者顏面部長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境[3]。而潮濕環(huán)境下，可嚴(yán)重影響皮膚角質(zhì)層屏障作用，細(xì)菌極易侵入皮膚，并繁殖、生長(zhǎng)，造成皮膚免疫力降低，極易引發(fā)PI。

2 PPV 患者PI 預(yù)防措施

2.1 PPV 操作流程、護(hù)理規(guī)范由富含經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員與科室危重癥專科護(hù)理人員共同制定PPV 操作流程、護(hù)理規(guī)范，制定者應(yīng)查詢大量文獻(xiàn)資料，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)等，通過(guò)反復(fù)探討與修訂后制定出有效、可行、適合臨床PPV 的操作流程、護(hù)理規(guī)范等。

2.2 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)經(jīng)過(guò)循環(huán)小講座形式將PPV 操作流程、護(hù)理規(guī)范等對(duì)病室醫(yī)護(hù)人員實(shí)施全員培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)的考核，要求培訓(xùn)內(nèi)容知曉率高達(dá)100.00%。同時(shí)使有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員組織護(hù)理查房，要求圖文并茂，進(jìn)行全科分享[4]。

2.3 操作前準(zhǔn)備對(duì)實(shí)施俯臥位通氣的患者進(jìn)行評(píng)估，核對(duì)有無(wú)禁忌證；充分鎮(zhèn)靜，以減少患者不適及人機(jī)對(duì)抗，通氣前30min-1h 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，確保胃腸排空，避免胃內(nèi)容物反流造成誤吸，備好負(fù)壓吸引裝置，清除氣道中分泌物，并檢查氣管導(dǎo)管、輸液管道與其他引流管是否固定良好，夾閉相應(yīng)引流管。判斷患者配合程度，適當(dāng)給予約束，在患者前額、眼、顴骨、鼻、下頜、雙側(cè)肩峰前側(cè)、胸前區(qū)、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)及其他骨隆突俯臥位易受壓處予泡沫型減壓敷料保護(hù)或墊軟枕。

2.4 體位干預(yù)常見(jiàn)的俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)方法有三人法、翻身床、五人法等。三人法翻身：一人應(yīng)站在患者頭部，兩名醫(yī)師站在患者身體一側(cè)，一人固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，促使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)，另兩人分別將手置于腰部、臀部，促使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，使其翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位，隨后繼續(xù)翻轉(zhuǎn)為俯臥位[6]。翻身床翻身：使用約束帶適當(dāng)固定患者，檢查管道、引流管放置情況；一名醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意保護(hù)患者，另一名醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按動(dòng)按鈕進(jìn)行翻身操作，完成動(dòng)作后應(yīng)將床片、約束帶松開(kāi)，并觀察管道固定情況。五人法翻身：需5 名熟練的醫(yī)師、護(hù)理人員，呼吸治療師在頭側(cè)1 名，身體兩側(cè)各2 名，并明確翻身方向[5]。整理各管路方向與身體縱軸方向一致，留出足夠的長(zhǎng)度便于翻轉(zhuǎn)，將患者保持仰臥位，隨后頭側(cè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)抬患者頭部，固定患者人工氣道及呼吸機(jī)管路，并保障氣管導(dǎo)管不移位、打折，身體兩側(cè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)抬患者肩部、腰部、臀部、腿部，保障各管道不易脫出。由第一人發(fā)出指令，與其余四人同時(shí)將患者托起，將患者平移至翻身方向?qū)?cè)，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位，隨后繼續(xù)翻轉(zhuǎn)患者90°成俯臥位[7]。操作過(guò)程：密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率波動(dòng)情況，將胸前區(qū)電極片去除，在背部相應(yīng)位置粘貼新的電極片，并連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，把患者反轉(zhuǎn)抬起懸空將軟枕置于患者肩部、髖部，隨后對(duì)髖部、肩部枕頭進(jìn)行調(diào)整，機(jī)械通氣時(shí)頭部墊高20-30 度，使氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)處懸空，確保人工氣道通暢，便于吸痰操作，患者頭部放置在馬蹄形OKL墊子上，并偏向一側(cè)，在其受壓面部皮膚予減壓型泡沫敷料墊入，以免眼部受壓，頭部左右側(cè)位1-2h 更換一次，雙臂抬起肘部彎曲置于頭兩側(cè)或平行于軀干，雙腿自然放置；將其雙上肢上移至頭兩側(cè)，將軟墊墊于肘部，同時(shí)密切關(guān)注受壓部位皮膚[8]。協(xié)助患者手心向下，定期檢查上肢擺放情況，以免肩部關(guān)節(jié)脫臼與腋神經(jīng)損傷，將軟枕墊入患者雙下肢下方，促使其膝部與足尖空出，以免受壓。對(duì)男性陰囊、女性乳房進(jìn)行調(diào)整，以免受壓，依據(jù)患者實(shí)際情況，可將床頭抬高15°～30°，以減輕顏面部腫脹，經(jīng)三人法、翻身床、五人法等方式翻身后，檢查呼吸機(jī)管路及導(dǎo)聯(lián)線，將氣管導(dǎo)管平行于床面，呼吸機(jī)管路應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，及時(shí)整理檢查各引流管有無(wú)滑脫、扭曲、移位，根據(jù)需要及時(shí)開(kāi)放并保持通暢。在患者PPV 期間，密切觀察患者生命體征變化情況，定期變換患者受壓位置，注意觀察受壓部位，交替左右側(cè)翻身，妥善固定管道，按需吸痰，監(jiān)測(cè)血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察俯臥位通氣效果，針對(duì)體形特殊患者，應(yīng)采取個(gè)性化預(yù)防措施，如肥胖患者，應(yīng)降低手臂擺直放置并潔凈骶尾部，在翻身時(shí)應(yīng)順利拿出手部，同時(shí)在俯臥位期間定時(shí)更換手臂位置，使手臂與身體平行，略外展，手心朝上，同時(shí)選擇雙層枕頭墊入前胸、骨盆，并懸空腹部，每隔1～2h 移動(dòng)枕頭部位，以免局部長(zhǎng)期受壓。操作后：俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者實(shí)際病情而定，持續(xù)時(shí)間建議不小于12 小時(shí)，若患者出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需考慮隨時(shí)終止俯臥位通氣，結(jié)束后，清理患者呼吸道及口鼻腔分泌物，由一人站在患者頭部，明確人員及分工，其他人員分別站在患者兩側(cè)妥善固定各管路，將患者托起，先移向病床一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，撤除身下軟枕及敷料，再將患者擺放至合適的體位，整理床單位及各管道并妥善固定，觀察受壓及骨突處皮膚情況，是否發(fā)生PI，并采取積極有效的預(yù)防措施。

2.6 PI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表選擇進(jìn)行PPV 治療前，可使用相關(guān)量表評(píng)估患者發(fā)生PI 風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床常用PI 評(píng)估量表為Braden 量表[9]。但急危重癥患者常使用鎮(zhèn)靜藥物或常伴意識(shí)障礙等，故對(duì)Braden量表中感覺(jué)與活動(dòng)的評(píng)估產(chǎn)生嚴(yán)重影響，進(jìn)而降低Braden 量表特異性、敏感性。研究顯示，序貫器官功能衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分與Braden 量表聯(lián)合評(píng)分，可顯著提升急危重癥患者PI 評(píng)估的敏感性、特異性。

2.7 避免潮濕刺激因患者前額部分支撐馬蹄形OKL 墊上，將其面部、下頜部空出，以免分泌物浸漬皮膚，定期進(jìn)行皮膚清潔，確保皮膚清潔、干燥，在翻身前應(yīng)及時(shí)更換清潔的被服，衣服翻身后蓋在患者背后，若伴出汗潮濕，應(yīng)及時(shí)更換衣物。在患者口鼻腔下方放置棉墊或吸水紙巾，并及時(shí)更換。

PPV 是治療急危重癥患者的有效方式，其已獲得國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)護(hù)人員廣泛關(guān)注，但因其存在操作復(fù)雜且可增加PI 發(fā)生率等問(wèn)題，使其在國(guó)內(nèi)的推廣應(yīng)用產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此針對(duì)PPV 患者PI需盡早采取有效的預(yù)防措施，以降低PI 發(fā)生率。明確PPV 操作流程、護(hù)理規(guī)范，可使PPV 操作更為順利，保障PPV 治療效果，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，可提升醫(yī)護(hù)人員操作技能，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，選擇合適的PI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，可明確患者全身情況，為針對(duì)性預(yù)防措施的制定奠定有效基礎(chǔ)，同時(shí)避免潮濕刺激、做好體位干預(yù)等，可有效預(yù)防PPV 患者PI 發(fā)生，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。在未來(lái)臨床可進(jìn)一步增加樣本數(shù)、引用具有說(shuō)服力的指標(biāo)以及延長(zhǎng)研究時(shí)間等，以深入研究預(yù)防PPV 患者PI 發(fā)生的干預(yù)措施。