異常子宮出血中宮腔鏡檢查結(jié)果與病理研究進(jìn)展

潘尉妮

（富川縣民族醫(yī)院，廣西賀州，542700）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是一種臨床常見婦科病癥，該病癥發(fā)生后主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常、引導(dǎo)無規(guī)律性出血以及經(jīng)期出血量異常等[1]?，F(xiàn)階段針對AUB的臨床診斷方法主要包含子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡檢查等，前者多用于子宮內(nèi)膜良性病變診斷中，有一定局限性，而后者則能夠提升帶蒂贅/無蒂贅生物檢出率，并可起到一定治療效果，應(yīng)用價(jià)值顯著[2-3]。

1.AUB 病因

1.1 息肉息肉的形成一般與雌性激素長期、持續(xù)在子宮內(nèi)膜細(xì)胞上作用，進(jìn)而導(dǎo)致局灶性組織增生產(chǎn)生有關(guān)，該病癥多為良性病變，極少數(shù)為惡性病變[4]。從息肉的類型上來說，一般可分為宮頸息肉及子宮內(nèi)膜息肉兩種類型，其均是由上皮細(xì)胞增生、血管變異、平滑肌及腺體組成[5]。針對該類型病變，一般可單純應(yīng)用宮腔鏡檢查閱片進(jìn)行確診，通常無需病理活檢診斷。

1.2 子宮腺肌病現(xiàn)階段臨床上針對子宮腺肌病導(dǎo)致AUB 發(fā)生的作用機(jī)制仍尚未明確，但AUB 并子宮腺肌病發(fā)生比例可達(dá)到5%-70%[6]。該病癥主要是由于子宮內(nèi)膜向肌層內(nèi)良性浸潤并在其中彌漫性生長所致，病發(fā)后主要表現(xiàn)為子宮肌層中內(nèi)膜和腺體異位，且伴有周圍肌層細(xì)胞增生、肥大等[7]。而盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥則稱為子宮外子宮內(nèi)膜異位癥。許多學(xué)者都認(rèn)為兩者并非同一疾病，其相同之處為二者均受卵巢激素的調(diào)節(jié)[8]。

1.3 子宮肌瘤子宮肌瘤是一種在子宮基層內(nèi)生長的良性纖維瘤，大部分肌瘤出現(xiàn)后無顯著癥狀表現(xiàn)，而在合并子宮內(nèi)膜癌后，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量過多等表現(xiàn)[9]。針對黏膜下肌瘤一般可在子宮輸卵管碘油造影中發(fā)現(xiàn)，或在宮腔鏡檢查下發(fā)現(xiàn)[10]；通常而言，宮頸內(nèi)黏膜下肌瘤體積越大越易出現(xiàn)漏診，這主要是由于宮腔鏡能夠輕易通過內(nèi)膜組織及肌瘤壁所致。

1.4 非典型內(nèi)膜增生在臨床上，子宮非典型內(nèi)膜增生及惡性腫瘤均是導(dǎo)致AUB 發(fā)生的主要原因。有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，<40 歲女性罹患子宮內(nèi)膜癌的幾率為2.9%-14.4%之間；而在絕經(jīng)期女性群體中，罹患子宮內(nèi)膜增生的幾率則在2%-7%之間[11]。在子宮內(nèi)膜增生診斷中，宮腔鏡為主要手段。其表現(xiàn)一般為內(nèi)膜組織有局部、彌漫性增厚出現(xiàn)；內(nèi)膜表面不規(guī)則，子宮腔存在突起囊性組織，鏡下可見內(nèi)膜表面有大量血管分布；腺體開口出現(xiàn)擴(kuò)張等[12]。一般而言，符合以上2 項(xiàng)表現(xiàn)，即可診斷為子宮內(nèi)膜組織增生。

2.AUB 診斷的宮腔鏡特征

基于不同病因所致的AUB，其宮腔鏡特征也存在一定差異。首先從息肉所致AUB 來看，宮腔鏡下一般能夠看到子宮內(nèi)膜表面出現(xiàn)突出單發(fā)性/多發(fā)性贅生物，觀察其外觀多呈現(xiàn)卵圓形或圓錐形，質(zhì)軟、光滑，顏色對比健康內(nèi)膜差異較小[13]；而在發(fā)生出血性壞死后，則可觀察到息肉（贅生物）顏色較深、呈暗紅色[14]。針對其良惡性則多需借助病理活檢進(jìn)一步明確。其次，從子宮腺肌病所致AUB 來看，該類病癥組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)變化較大，對比病理學(xué)檢查直觀表現(xiàn)有較大差異[15]。經(jīng)宮腔鏡觀察可見明顯特異性表現(xiàn)，能夠看到宮腔內(nèi)膜呈現(xiàn)充血狀，并有出血點(diǎn)，且內(nèi)膜下血管數(shù)量有所增加。在病癥嚴(yán)重情況下，還會導(dǎo)致宮腔呈不規(guī)則狀，且有粘連內(nèi)膜間組織，腺體開口較多。再次從子宮肌瘤所致AUB 來看，則多能夠在宮腔鏡檢查下發(fā)現(xiàn)；但具體檢查結(jié)果易受到肌瘤大小影響。最后，從子宮內(nèi)膜增生所致AUB 來看，其宮腔鏡下表現(xiàn)則主要為內(nèi)膜組織肥厚、腺體開口明顯等[16]。在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜增生一般有多種表現(xiàn)，因而與非典型病變、癌變等進(jìn)行區(qū)分鑒別難度較大，一般需借助病理活檢進(jìn)一步明確診斷。此外，從子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡表現(xiàn)來看，其多呈現(xiàn)多發(fā)性、性狀不規(guī)則的脆質(zhì)贅生物，一般有明顯壞死及出血表現(xiàn)，且觀察其血管增生呈現(xiàn)反常的不規(guī)則性特征，故可據(jù)此對病癥類型進(jìn)行鑒別診斷[17]。

3.AUB 宮腔鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果分析

大量臨床研究證實(shí)，宮腔鏡檢查是現(xiàn)階段針對宮腔及宮頸管內(nèi)疾病診斷的有效手段之一。借助宮腔鏡的應(yīng)用能夠?qū)m腔及宮頸管進(jìn)行直視檢查，其對比常規(guī)超聲檢查及診斷性刮宮能夠更可靠地確定宮腔內(nèi)病變部位及性質(zhì)，特別對于微小子宮內(nèi)膜息肉及直徑較小的粘膜下肌瘤，均能夠發(fā)揮良好的診斷效果。李丹丹[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，對比常規(guī)超聲診斷而言，采用宮腔鏡診斷下對比病理診斷符合率較超聲診斷有顯著升高（P<0.05）。柳麗君[19]研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用宮腔鏡診斷下所見對于選擇性活檢病理診斷符合率可達(dá)到90.63%，與病理活檢相比具有較高一致性。但也有相關(guān)研究顯示，在超聲圖像異常或無法對宮內(nèi)病變進(jìn)行有效確定，或超聲圖像顯示正常而患者持續(xù)有癥狀存在時(shí)，需采取宮腔鏡聯(lián)合鏡下活檢進(jìn)行疾病診斷。換言之，宮腔鏡檢查并不能完全替代病理診斷；李淑娟等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡針對形態(tài)學(xué)特征明顯的病變，諸如子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤以及宮腔內(nèi)胚物殘留等診斷具有較高的準(zhǔn)確率，對比病理診斷符合率較高；而針對子宮內(nèi)膜增生過長等其他病理因素引發(fā)的AUB 診斷符合率則缺乏理想性。故在臨床實(shí)際應(yīng)用中，不僅可以借助宮腔鏡對引發(fā)AUB 的原因進(jìn)行分析及鑒別，同時(shí)也可借助宮腔鏡進(jìn)行定位取活檢，以提升最終診斷準(zhǔn)確性[21]。

4.AUB 宮腔鏡診斷及治療

4.1 診斷首先可借助宮腔鏡進(jìn)行子宮檢查。針對超聲顯示宮腔內(nèi)有異常，且用藥3 個(gè)月以上無效時(shí)，可實(shí)施宮腔鏡檢查；針對有內(nèi)膜癌高危因素者，也可借助宮腔鏡檢查明確診斷[22]。其次為內(nèi)膜病理活檢。針對45 歲以上伴有內(nèi)膜癌高危因素者，內(nèi)膜組織活檢為最佳診斷方法，宮腔鏡下活檢也成為了輔助診斷的最佳趨勢。

4.2 治療首先，針對有生育需求的AUB 患者，可輔助宮腔鏡進(jìn)行治療。針對特發(fā)性AUB 患者一般可采用藥物治療，常見藥物包含氨甲環(huán)酸、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）等，對于合并貧血者則需補(bǔ)充鐵劑[23]。針對器質(zhì)性AUB 治療中則需明確病因，對于內(nèi)膜息肉者可采取宮腔鏡下息肉摘除術(shù)治療；對于肌瘤患者則要結(jié)合肌瘤體積、分型、位置等因素選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。針對非典型?nèi)膜增生者則可現(xiàn)予以孕激素類藥物口服治療，并在半年后予以診刮治療。其次，對于無生育需求者也可輔助宮腔鏡治療。針對特發(fā)性AUB 患者一般可采取保守性手術(shù)治療，手術(shù)方案包含微波子宮內(nèi)膜切除術(shù)及熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)等宮腔鏡術(shù)式。針對器質(zhì)性AUB 則要結(jié)合其具體病情，針對有惡變?yōu)榉堑湫蛢?nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)者建議予以子宮全切治療；針對內(nèi)膜息肉者建議予以宮腔鏡息肉摘除術(shù)；針對子宮肌瘤則建議以藥物干預(yù)為主，無效或未達(dá)到預(yù)期情況下可采取動脈栓塞療法干預(yù)，以達(dá)到最佳治療效果。

總體而言，通過宮腔鏡的應(yīng)用可較為直觀地對患者子宮腔內(nèi)病理性改變進(jìn)行觀察，從而輔助醫(yī)師更好地了解AUB 病因，為疾病的治療提供有效參考；同時(shí)該技術(shù)診斷準(zhǔn)確性對比病理結(jié)果具有較高的一致性，并可作用重要的手術(shù)輔助設(shè)備，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，故其在AUB 診斷及治療中均具有重要應(yīng)用價(jià)值。