盆底肌康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁的研究進(jìn)展

覃柳霖

（來賓市婦幼保健院，廣西來賓，546100）

尿失禁指的是膀胱括約肌受損后或者神經(jīng)功能障礙使得機(jī)體失去排尿控制能力，而產(chǎn)后尿失禁是指妊娠和分娩后出現(xiàn)的尿失禁。有資料顯示[1]，孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率在14.2-66.3%，且初產(chǎn)婦患病率約為13.65%，產(chǎn)后1年尿失禁患病率約為32.1%。伴隨全面二孩政策開放，孕產(chǎn)婦數(shù)量明顯增多，產(chǎn)后尿失禁出現(xiàn)比例相應(yīng)升高，如何做好產(chǎn)后尿失禁預(yù)防和治療工作逐漸成為臨床探討的一個(gè)熱門話題。當(dāng)前，盆底肌鍛煉在產(chǎn)后尿失禁預(yù)防和治療中的作用已受到醫(yī)患雙方認(rèn)可，其于實(shí)際應(yīng)用期間也體現(xiàn)出了理想效果[2]。

本文就盆底肌康復(fù)鍛煉對(duì)產(chǎn)后尿失禁的預(yù)防及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，具體如下：

1 產(chǎn)后尿失禁危險(xiǎn)因素

據(jù)有關(guān)調(diào)查表明[3]，分娩次數(shù)和產(chǎn)后尿失禁出現(xiàn)有著緊密聯(lián)系，當(dāng)分娩次數(shù)不低于4 次時(shí)，尿失禁的出現(xiàn)比例會(huì)有顯著增加。巨大兒是導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，妊娠期間體質(zhì)量過高也能增加尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，產(chǎn)婦年齡過高、便秘、第二產(chǎn)程時(shí)間延長、以往開展過盆腔手術(shù)等均會(huì)增加尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。

2 產(chǎn)后尿失禁發(fā)病機(jī)制

2.1 分娩給盆底帶來的影響陰道分娩會(huì)損傷到盆底肌肉，使得盆底和尿道附近肌肉松弛，引發(fā)膀胱經(jīng)和尿道支撐結(jié)構(gòu)損傷，造成陰道前壁脫垂，最終導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁。有研究顯示[4]，產(chǎn)婦順產(chǎn)后，有34%左右盆底組織隨意收縮于6 周之內(nèi)無法檢測(cè)到，雖經(jīng)處理或者延長時(shí)間后可恢復(fù)盆底肌肉的強(qiáng)度，但會(huì)遺留下永久功能障礙。

2.2 分娩造成的神經(jīng)損傷正常狀態(tài)下，腹壓上升后會(huì)導(dǎo)致尿道括約肌和膀胱頸肌肉收縮，使得尿道內(nèi)壓上升，和腹壓壓迫膀胱所致的排尿作用對(duì)抗。分娩會(huì)對(duì)盆底肌的肌肉神經(jīng)產(chǎn)生損傷，從而對(duì)盆底肌肉的括約肌造成損傷[5]。

2.3 分娩給主動(dòng)控尿機(jī)制帶來的影響女性主動(dòng)控尿能力主要

依靠主動(dòng)收縮的尿道括約肌和膀胱頸肌肉，經(jīng)主動(dòng)收縮提供閉合壓力給膀胱出口，以防不自主尿液流出。受分娩損傷影響，尿道長度縮短，尿道平滑肌張力減退，膀胱內(nèi)壓突然上升，尿道的閉合壓較膀胱壓低，因尿道阻力缺乏，使得尿液無法控制出現(xiàn)外流，導(dǎo)致尿失禁[6]。

3 盆底肌康復(fù)鍛煉用于產(chǎn)后尿失禁預(yù)防和治療的理論基礎(chǔ)

3.1 盆底整體理論一般情況下，女性的盆底功能障礙多為盆底肌肌肉組織、韌帶受損引發(fā)，若想在短期內(nèi)恢復(fù)較為困難。于該理論認(rèn)知下，盆底整體理論應(yīng)運(yùn)而生，其出現(xiàn)對(duì)女性盆底功能障礙的預(yù)防和治療有著重要幫助。這一理論認(rèn)為，因不同原因?qū)е碌膲浩刃?、壓力性尿失禁等能直接引起陰道和其附近組織受損，并影響其整體功能性，僅損壞組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)才可恢復(fù)其部分或全部功能[7]。該理論提出后，受到醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注，使得產(chǎn)后尿失禁的防治工作有了新的方向。

3.2 “吊床”理論“吊床”理論中認(rèn)為，正常尿道中下段是恥骨宮底筋膜等一系列組織構(gòu)成，該結(jié)構(gòu)形狀和吊床相似，若該結(jié)構(gòu)被損壞，易引發(fā)尿失禁，為壓力性尿失禁處理帶來了理論依據(jù)[8]。

4 盆底肌康復(fù)鍛煉在產(chǎn)后尿失禁預(yù)防和治療中的應(yīng)用

4.1 凱格爾運(yùn)動(dòng)凱格爾運(yùn)動(dòng)指的是經(jīng)有意識(shí)自主盆底肌肉收縮，以提升控尿能力，主要方法是小便時(shí)經(jīng)人為方式阻礙尿液排出，先忍一段時(shí)間后排出，反復(fù)進(jìn)行，將小便過程劃分幾個(gè)階段，進(jìn)而達(dá)到盆底肌鍛煉效果，恢復(fù)盆底部分或全部功能，提升盆底肌對(duì)尿道支撐能力，恢復(fù)尿道肌肉彈性[9]。林綏斌[10]等對(duì)產(chǎn)婦早期進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，最終發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后的二便失禁和不自主排氣明顯減少，提示凱格爾訓(xùn)練能對(duì)產(chǎn)后盆底起到良好康復(fù)作用。

4.2 盆底肌康復(fù)操盆底肌康復(fù)操出現(xiàn)的基礎(chǔ)是凱格爾運(yùn)動(dòng)，其將產(chǎn)婦不同階段的生理狀態(tài)當(dāng)作依據(jù)，指導(dǎo)其進(jìn)行臀部運(yùn)動(dòng)、提肛運(yùn)動(dòng)、扭胯運(yùn)動(dòng)和全身運(yùn)動(dòng)。吳紅芳[11]等發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦順產(chǎn)后依據(jù)盆底肌康復(fù)操開展訓(xùn)練能減少產(chǎn)后尿失禁出現(xiàn)，促進(jìn)其產(chǎn)后盆底肌恢復(fù)。

4.3 盆底生物反饋鍛煉盆底生物反饋指的是經(jīng)陰道電子生物反應(yīng)達(dá)到對(duì)治療儀的反饋，進(jìn)而更準(zhǔn)確獲得盆底肌肉檢測(cè)結(jié)果，并采取模擬聲音或視覺信號(hào)的方式第一時(shí)間反饋出盆底肌的活動(dòng)狀態(tài)，促使醫(yī)患雙方深入掌握盆底鍛煉實(shí)際狀況，使得盆底肌鍛煉開展更為系統(tǒng)化，促進(jìn)盆底肌肉張力提升，并控制膀胱肌肉的活動(dòng)，最終促進(jìn)盆底肌肉康復(fù)，對(duì)尿失禁起到良好治療效果[12]。黃世霞[13]發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁產(chǎn)婦于肌電刺激前提下進(jìn)行盆底生物反饋治療，結(jié)束治療后生活質(zhì)量得分、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著改善，提示盆底生物反饋鍛煉對(duì)壓力性尿失禁有著良好療效，能改善其生活質(zhì)量。

4.4 盆底電刺激盆底電刺激是經(jīng)陰道電極開展低電壓刺激，進(jìn)而對(duì)陰道中的肌肉群起到有效鍛煉作用。鄧麗[14]等對(duì)產(chǎn)后尿失禁總共35 例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，予以盆底電刺激和生物反饋，每周訓(xùn)練2 次，單次時(shí)間為20min 左右，總共訓(xùn)練15 次，最終顯示，高達(dá)80%產(chǎn)婦的尿失禁得到完全控制，余下20%產(chǎn)婦尿失禁獲得顯著改善。蘆愛華[15]等將存在盆底功能障礙的340 例產(chǎn)婦納入研究中，一組予以盆底肌鍛煉作為對(duì)照組，一組于對(duì)照組基礎(chǔ)上加以盆底電刺激作為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組的尿失禁出現(xiàn)比對(duì)照組少，生活質(zhì)量得分比對(duì)照組高，說明盆底電刺激能有效防止產(chǎn)后尿失禁出現(xiàn)，提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

4.5 聯(lián)合康復(fù)療法當(dāng)前，較多康復(fù)療法已被應(yīng)用到產(chǎn)后盆底康復(fù)過程中，胡靜[16]等發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后1d 進(jìn)行6 周凱格爾運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后42d 復(fù)查結(jié)束后開展電刺激和生物反饋等干預(yù)措施，同時(shí)借助家庭康復(fù)器進(jìn)行鍛煉，通過以上聯(lián)合康復(fù)療法，產(chǎn)婦受損的盆底肌獲得良好修復(fù)，漏尿出現(xiàn)顯著減少。由此發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后盡早對(duì)盆底肌進(jìn)行鍛煉可降低尿失禁出現(xiàn)機(jī)率，加快盆底肌力的恢復(fù)進(jìn)程，但需結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際制定出相應(yīng)的個(gè)體化訓(xùn)練方案。

4.6 其他療法（1）手指指示法：將手指放在陰道中，圍繞手指收縮盆底肌肉，當(dāng)盆底肌存在往上提起的感覺，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行5 秒收縮，后慢慢放松，5 秒后再進(jìn)行收縮，每日進(jìn)行3-8 次訓(xùn)練，該方法在臨床上的應(yīng)用較為廣泛。（2）陰道啞鈴：采取特制重量遞增啞鈴，一般在產(chǎn)后42d 排凈惡露，陰道無炎癥者可應(yīng)用，結(jié)合產(chǎn)婦的陰道口大小和舒適度選取重量合理的啞鈴，起初重量為32g，經(jīng)無菌潤滑液對(duì)啞鈴開展?jié)櫥蛱咨习踩?，放到陰道中，離陰道口大約2cm 位置，下方系上無菌縫合線開展?fàn)恳龑?dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行提肛、提會(huì)陰和提尿道動(dòng)作，將啞鈴收緊，室內(nèi)合理活動(dòng)，活動(dòng)期間小滾球會(huì)刺激陰道壁收縮，單次時(shí)間在20-30min，每日1 次。饒?jiān)葡糩17]等發(fā)現(xiàn)，結(jié)合產(chǎn)婦尿失禁的改善程度不斷增加陰道啞鈴重量能起到良好康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量。

5 盆底肌康復(fù)鍛煉的不足

雖當(dāng)前盆底肌康復(fù)鍛煉已被廣泛用于臨床，且取得了良好效果，但仍存在一定不足，如產(chǎn)前專業(yè)指導(dǎo)缺乏影響到康復(fù)訓(xùn)練開展，產(chǎn)婦的動(dòng)作較為單調(diào)，未進(jìn)行固定練習(xí)等，這些均會(huì)對(duì)其康復(fù)效果產(chǎn)生不利影響，同時(shí)臨床未對(duì)產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的療程、時(shí)間和實(shí)施措施進(jìn)行統(tǒng)一，未確定不同強(qiáng)度盆底肌鍛煉給不同程度尿失禁帶來的影響。其次，產(chǎn)后早期予以盆底肌鍛煉能恢復(fù)產(chǎn)婦的盆底肌力，減少尿失禁出現(xiàn)，但有關(guān)其遠(yuǎn)期療效未完全明確，還需未來進(jìn)行大樣本、長時(shí)間隨訪研究以進(jìn)一步分析，系統(tǒng)性評(píng)定盆底肌鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，改善產(chǎn)婦健康狀態(tài)。

6 小結(jié)

伴隨當(dāng)前醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量要求相應(yīng)升高。孕產(chǎn)婦于產(chǎn)后機(jī)體機(jī)能無法迅速恢復(fù)，腦部發(fā)出指令不能有效控制各個(gè)器官，導(dǎo)致指令失效的情況經(jīng)常發(fā)生，引發(fā)尿失禁現(xiàn)象。盆底肌康復(fù)鍛煉能對(duì)尿失禁起到良好預(yù)防和治療效果，經(jīng)系統(tǒng)化和實(shí)用化康復(fù)措施能加快產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程。需要臨床結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際確定康復(fù)訓(xùn)練頻率以及方法，保證各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練能獲得理想效果，減少產(chǎn)后尿失禁出現(xiàn)，改善產(chǎn)婦健康狀態(tài)和生活質(zhì)量。