正確認(rèn)識(shí)寡克隆區(qū)帶在多發(fā)性硬化診斷中的價(jià)值

鈕振宇，金海強(qiáng)，郝洪軍（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034）

寡克隆區(qū)帶（oligoclonal bands，OCB）是多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）診斷中最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。近年來(lái)，隨神經(jīng)病學(xué)、免疫學(xué)及電泳技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)OCB 檢測(cè)與結(jié)果判讀的標(biāo)準(zhǔn)化流程已初步形成。然而，在臨床實(shí)踐中，OCB 檢測(cè)仍有諸多有待探索的問(wèn)題，如國(guó)內(nèi)MS 患者腦脊液OCB陽(yáng)性率低于歐美的原因、OCB 對(duì)MS 患者的分型與預(yù)后價(jià)值尚不明確等。本文將重點(diǎn)圍繞上述問(wèn)題展開(kāi)闡述。

1 OCB 簡(jiǎn)述

1.1 OCB OCB指部分腦脊液或血清蛋白質(zhì)標(biāo)本經(jīng)區(qū)帶電泳（zone electrophoresis），在γ球蛋白區(qū)域形成2 條或2 條以上不連續(xù)的狹窄區(qū)帶。寡克隆區(qū)帶的化學(xué)本質(zhì)為機(jī)體病理狀態(tài)下被激活的數(shù)個(gè)B淋巴細(xì)胞克隆分泌出的數(shù)種免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）。臨床常規(guī)工作中以檢測(cè)免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）類型區(qū)帶多見(jiàn)。

1.2 研究歷程 1942年，Kabat等［1］利用早期移動(dòng)界面電泳注意到MS 患者腦脊液中γ 球蛋白含量升高。隨后的研究證明增高的蛋白質(zhì)為IgG［2］。1960年，利用更先進(jìn)的分離技術(shù)，Lowenthal 等［3］在MS患者的腦脊液中首次檢測(cè)到分離、狹窄的“腦源性特異性條帶”。1970 年，Laterre 將該條帶命名為“寡克隆表象（oligoclonal aspect）”，之后正式定名為“寡克隆區(qū)帶（oligoclonal bands）”［4-6］。

1.3 檢測(cè)方法 早期針對(duì)血清及腦脊液標(biāo)本的區(qū)帶電泳主要以瓊脂糖凝膠或聚丙烯酰胺凝膠為支持介質(zhì)，依據(jù)分子量大小，只能分離出清蛋白區(qū)帶及α1、α2、β、γ球蛋白區(qū)帶，該技術(shù)逐漸為靈敏度更高的等電聚焦電泳（isoelectric focusing electrophoresis，IFE）技術(shù)所取代［7］。隨著IFE 技術(shù)的改進(jìn)，免疫固定（immunofixation）及免疫印跡（Western blot）法也被引入到IFE技術(shù)中輔助檢驗(yàn)OCB，用以進(jìn)一步鑒定IFE技術(shù)分離出的電泳條帶的Ig類型成分。目前，IFE 結(jié)合以抗人IgG 為酶標(biāo)抗體的免疫固定或免疫印跡的敏感性和特異性均較高，且一些試劑公司生產(chǎn)的商品化的成套儀器和試劑為國(guó)內(nèi)外有關(guān)檢測(cè)單位廣泛使用。IFE 技術(shù)能夠滿足臨床工作的需要，是評(píng)估鞘內(nèi)Ig 合成最具廣泛共識(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，已被提議作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)腦脊液中OCB的“金標(biāo)準(zhǔn)”，用于MS的支持診斷［8-14］。

1.4 結(jié)果判讀 OCB 陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)為樣品經(jīng)IFE與抗人IgG為酶標(biāo)抗體的免疫固定或免疫印跡實(shí)驗(yàn)后，在支持介質(zhì)pH 3.0 ～10.0 的范圍內(nèi)見(jiàn)2 條以上區(qū)帶［11］。判定過(guò)程應(yīng)使用盲法，不向檢驗(yàn)技師提供患者的詳細(xì)病史及臨床診斷，由2 名檢驗(yàn)技師各自獨(dú)立判定，若不一致，再由第3 名檢驗(yàn)技師判讀，取至少2名檢驗(yàn)技師判讀一致的結(jié)果作為最終報(bào)告結(jié)果［10］。OCB是經(jīng)IFE 技術(shù)顯示的能為肉眼所見(jiàn)的或經(jīng)分析儀呈現(xiàn)的一種形態(tài)學(xué)上的結(jié)果，目前尚不清楚其對(duì)應(yīng)的確切抗原。不過(guò)，可以肯定的是，利用免疫固定或免疫印跡技術(shù)，如果結(jié)合抗人IgG-酶標(biāo)記物后出現(xiàn)條帶，那么OCB 的化學(xué)本質(zhì)就是具有IgG屬性的Ig，如果結(jié)合其他類型的抗人Ig-酶標(biāo)記物后出現(xiàn)條帶，那么其化學(xué)本質(zhì)就是對(duì)應(yīng)該種類型的Ig（A、M、D、E）或κ 鏈、λ 鏈。綜上，形態(tài)學(xué)區(qū)分對(duì)OCB 檢測(cè)結(jié)果的判讀尤為重要?；颊咄ǔ?yīng)同時(shí)檢測(cè)腦脊液與血清配對(duì)標(biāo)本，典型結(jié)果有5 種。Ⅰ型示腦脊液和血清中均未檢出OCB，回報(bào)陰性。Ⅱ～Ⅴ型示腦脊液中檢出OCB，回報(bào)陽(yáng)性，同時(shí)判斷是否存在鞘內(nèi)合成IgG，其中Ⅱ、Ⅲ型示腦脊液與血清中OCB 不匹配，提示存在鞘內(nèi)合成（Ⅱ型）或?qū)μ厥獠≡w感染的免疫應(yīng)答（Ⅲ型）；Ⅳ、Ⅴ型示腦脊液與血清中OCB 匹配，提示存在血腦屏障（blood brain barrier，BBB）損傷，伴（Ⅳ型）或不伴（Ⅴ型）鞘內(nèi)合成［15］。

1.5 結(jié)果分析 OCB的化學(xué)本質(zhì)能提示鞘內(nèi)是否存在IgG合成，進(jìn)而作為支持診斷MS的指標(biāo)，故須將腦脊液與血清標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行配對(duì)檢測(cè)，通過(guò)分析腦脊液與血清OCB 的差異推測(cè)判定鞘內(nèi)IgG 的來(lái)源［16-18］。此外，BBB通透性分析可為結(jié)果分析提供進(jìn)一步證據(jù)，臨床上通常采用腦脊液清蛋白／血清清蛋白比值（CSF／serum albumin quotient，QAlb）作為反映BBB通透性的基礎(chǔ)指標(biāo)［15］。QAlb＜10 代表BBB相對(duì)正常，介于10～30提示BBB輕中度受損，介于30 ～100 提示BBB 重度受損，＞100 則代表BBB完全受損［19］。此外，運(yùn)用QAlb 時(shí)，臨床實(shí)踐中也常用IgG 指數(shù)或24 h 鞘內(nèi)IgG 合成率等指標(biāo)結(jié)合血腦屏障受損情況，評(píng)估IgG鞘內(nèi)合成。

2 MS 患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率的影響因素及OCB 陽(yáng)性的臨床意義

2.1 影響因素 腦脊液OCB 是實(shí)驗(yàn)室輔助診斷MS的主要指標(biāo)，但并非所有MS 患者均表現(xiàn)為腦脊液OCB陽(yáng)性。不同地區(qū)腦脊液OCB的陽(yáng)性率有顯著差異，歐洲、北美及大洋洲的MS 患者腦脊液OCB陽(yáng)性率約為85%～100%［20-24］，東亞人群MS患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率較低。國(guó)內(nèi)研究顯示，OCB陽(yáng)性率約為37%～63%［25-31］，但因檢測(cè)時(shí)間年代跨度較大，多為單中心，方法學(xué)和診斷水平上不一致，腦脊液OCB沒(méi)有明確分型。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示的數(shù)據(jù)還有待全國(guó)各區(qū)域多中心數(shù)據(jù)的更多結(jié)果進(jìn)行修正。

2.1.1 緯度 緯度被認(rèn)為是影響一些地區(qū)MS 患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率的獨(dú)立因素。在歐洲、北美地區(qū)，MS患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率隨緯度上升顯著增加［23，32］。拉丁美洲的研究顯示，靠近赤道的圭亞那及哥倫比亞，MS 患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率約為45.5%～50.0%［33］，緯度較高的烏拉圭及巴西，陽(yáng)性率則約為93%［34-35］。日本的研究結(jié)果也顯示，高緯度的北海道地區(qū)相比低緯度的九州地區(qū)，MS 患者腦脊液OCB陽(yáng)性率更高［36］。然而，部分研究者對(duì)此表示異議，阿根廷的一項(xiàng)全國(guó)性臨床研究則提示，該國(guó)MS患者腦脊液OCB陽(yáng)性率不依緯度梯度而變化［37］。同樣，對(duì)國(guó)內(nèi)進(jìn)行的以IEF 為主要方法的幾項(xiàng)單／雙中心臨床研究結(jié)果也并未體現(xiàn)MS患者腦脊液OCB陽(yáng)性率與緯度顯著相關(guān)［25-31］。

2.1.2 遺傳因素 考慮到MS 患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率在東亞、中亞及歐美的顯著差異，遺傳因素可能是影響腦脊液OCB 陽(yáng)性率的重要因素。目前，研究已發(fā)現(xiàn)來(lái)自人類白細(xì)胞抗原（HLA）復(fù)合體和其他6個(gè)基因座的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNP）與MS患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率相關(guān)［38］，但目前尚未發(fā)現(xiàn)單基因與腦脊液OCB類型顯著相關(guān)。遺傳因素的影響可能提示腦脊液OCB陰性與陽(yáng)性的MS 可能有發(fā)病機(jī)制上的差異。

2.1.3 環(huán)境因素 通常認(rèn)為MS 患者腦脊液OCB陽(yáng)性率隨緯度變化的原因在于不同緯度下溫度、飲食、環(huán)境暴露等一系列因素的差異，維生素D 水平可能是其中的關(guān)鍵因素。雖然目前尚未確認(rèn)維生素D水平與免疫球蛋白鞘內(nèi)合成的直接關(guān)系，但研究已經(jīng)證實(shí)，維生素D 不足與MS 發(fā)病密切相關(guān)，進(jìn)而可能對(duì)腦脊液OCB 陽(yáng)性率產(chǎn)生影響。體內(nèi)維生素D合成與適量紫外線照射有關(guān)，故陽(yáng)光照射強(qiáng)度較低的高緯度地區(qū)，MS發(fā)病率通常較高，OCB 陽(yáng)性率也更高［39］。位于北歐的斯堪的納維亞地區(qū)，MS發(fā)病率與腦脊液OCB 陽(yáng)性率反而低于歐洲大陸，可能與當(dāng)?shù)厝巳壕S生素D攝入量較高有關(guān)［40］。

2.1.4 統(tǒng)計(jì)因素 歐洲、北美地區(qū)MS 患者腦脊液OCB陽(yáng)性率隨緯度增高而上升，但總結(jié)國(guó)內(nèi)對(duì)MS患者腦脊液的OCB 陽(yáng)性率的研究，卻并未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。我國(guó)MS患者腦脊液OCB 陽(yáng)性率與緯度缺乏相關(guān)的原因可能包括：一方面，現(xiàn)有的研究往往并未對(duì)患者遺傳易感性、生活方式、飲食習(xí)慣等混雜因素做出明確描述，故難以排除這些因素的影響；另一方面，考慮到我國(guó)患者的就醫(yī)行為特點(diǎn)，患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往并不位于其生活地點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)應(yīng)以患者籍貫而非患者就診的醫(yī)院為中心；此外，人種、人口遷移等因素也需要納入考慮。

2.2 OCB對(duì)MS的診斷價(jià)值 腦脊液OCB 作為輔助診斷MS的重要指標(biāo)之一，已經(jīng)為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)識(shí)，但腦脊液OCB是否與MS患者的臨床特征有關(guān)，目前尚無(wú)定論。部分研究者認(rèn)為，利用腦脊液OCB可以將MS患者分為不同的表型。在歐美，腦脊液OCB陽(yáng)性通常代表患者的預(yù)后更差：腦脊液OCB陽(yáng)性患者有更高的臨床孤立綜合征（clinicallyisolated syndrome，CIS）向MS 的轉(zhuǎn)化率［41-42］，灰質(zhì)病變、殘疾和認(rèn)知障礙更加嚴(yán)重［43］。但在國(guó)內(nèi)，臨床實(shí)踐與臨床研究中均未發(fā)現(xiàn)腦脊液OCB 與患者的臨床特征或預(yù)后有關(guān)［31］。此外，部分研究者認(rèn)為腦脊液OCB 檢測(cè)與IgG 指數(shù)、腦脊液游離κ 輕鏈與λ 輕鏈檢測(cè)結(jié)合，用于診斷MS 的敏感性和特異性可能更高［44］，且腦脊液OCB 陰性的患者可能仍存在部分鞘內(nèi)抗體的合成［45］。

2017 年更新的MS 的McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，又再次特別強(qiáng)調(diào)腦脊液OCB 輔助診斷MS 的重要性［46］。需要補(bǔ)充的是，免疫活動(dòng)期的MS 患者腦脊液OCB主要為Ⅱ型，經(jīng)積極治療，患者恢復(fù)期腦脊液OCB可以轉(zhuǎn)為陰性，但對(duì)于MS 患者個(gè)體而言，目前還缺乏大量臨床資料支撐的系統(tǒng)性研究表明腦脊液OCB 轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。對(duì)于CIS 患者，腦脊液OCB陽(yáng)性可作為判定CIS 轉(zhuǎn)化為MS 的預(yù)測(cè)指標(biāo)因素，提示患者的臨床癥狀滿足時(shí)間多發(fā)性（dissemination in time，DIT）或空間多發(fā)性（dissemination in space，DIS），其敏感性高于核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，以上諸多國(guó)外文獻(xiàn)，其依據(jù)是歐美MS患者較高的OCB 陽(yáng)性率。我們單位于2010 年在國(guó)內(nèi)率先規(guī)范使用商品化IFE技術(shù)檢測(cè)OCB，并于2011—2013年參加美國(guó)病理學(xué)會(huì)（CAP）的腦脊液OCB檢測(cè)質(zhì)量控制，獲得合格通過(guò)，達(dá)到與歐美先進(jìn)水平行列。2021 年，與國(guó)內(nèi)多家單位協(xié)作，率先完成腦脊液免疫球蛋白G 寡克隆區(qū)帶的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)流程建立和一致性驗(yàn)證。據(jù)調(diào)研所掌握的信息，國(guó)內(nèi)各OCB檢測(cè)單位不斷交流學(xué)習(xí)、共同提高，基本完善了一套規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)程序、縮短了與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的差距。同時(shí)我們已經(jīng)完成全國(guó)區(qū)域范圍內(nèi)的MS患者腦脊液OCB陽(yáng)性檢出率及相關(guān)數(shù)據(jù)資料的初步統(tǒng)計(jì)，有望填補(bǔ)全球范圍內(nèi)的MS患者腦脊液OCB陽(yáng)性率的中國(guó)可靠數(shù)據(jù)的空白。

3 總結(jié)

本文從OCB 概念描述、研究歷程、檢測(cè)方法、結(jié)果判讀、結(jié)果分析以及OCB 對(duì)MS 的診斷價(jià)值、OCB陽(yáng)性率的影響因素進(jìn)行了敘述討論。但MS患者腦脊液中為什么會(huì)出現(xiàn)OCBⅡ型區(qū)帶、區(qū)帶的化學(xué)本質(zhì)（IgG類為主，也有出現(xiàn)IgA類或IgM類條帶的報(bào)道），對(duì)應(yīng)的抗原是何種分子，目前尚無(wú)明確研究。OCB 化學(xué)本質(zhì)屬于Ig（G、A 或M）無(wú)可置疑，但其在MS患者腦脊液中出現(xiàn)是作為抗體的角色，還是作為患者腦組織合成的異質(zhì)性免疫球蛋白（如同多發(fā)性骨髓瘤患者血液中存在的M 蛋白），學(xué)界仍無(wú)定論。因此，有關(guān)MS 患者腦組織中的免疫學(xué)特點(diǎn)、若干B 細(xì)胞接受何種提呈抗原刺激、過(guò)程受何種因素調(diào)控，還需要深入認(rèn)識(shí)探索。