遺傳性聯(lián)合凝血因子Ⅴ和Ⅷ缺乏1例并文獻復(fù)習

魏紅媛，姜春俊，沈琳，孔鑫垚，肖志堅，王玉華（中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院＆中國醫(yī)學科學院血液學研究所實驗血液學國家重點實驗室，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，細胞生態(tài)海河實驗室，天津 300020）

罕見遺傳性出血性疾?。╮are inherited bleeding disorders，RBD）是一組異質(zhì)性疾病，約占所有遺傳性凝血因子缺陷的3%～5%［1］，包括遺傳性纖維蛋白原缺乏癥、凝血酶原缺乏癥、凝血因子（F）Ⅴ缺乏癥、FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺乏癥、FⅦ缺乏癥、FⅩ缺乏癥、FⅪ缺乏癥、FⅩⅢ缺乏癥以及維生素K依賴性凝血因子缺乏［1-2］。2021 年9 月我院收治了1 例遺傳性FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺乏的病例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者，女性，46歲，主訴：間斷皮膚、口腔黏膜出血30余年?；颊?0歲左右牙齦滲血不能自止，就診于天津某醫(yī)院，自述給予某品牌牙膏刷牙后好轉(zhuǎn)。其后未診治，皮膚黏膜及口腔黏膜間斷出血，可自行停止，但出血時間較他人長。2000年順產(chǎn)一女，產(chǎn)后大出血，給予血漿及止血治療后好轉(zhuǎn)出院。2004年順產(chǎn)一子，無出血癥狀。2013 年因胃出血于當?shù)蒯t(yī)院住院治療14 d后好轉(zhuǎn)出院。2021年7月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)臀部及右下肢大片瘀斑，就診于蘭州某醫(yī)院，查凝血酶原時間（PT）：20.5 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）：85.3 s，F(xiàn)Ⅴ：5.4%，F(xiàn)Ⅷ：11.5%，F(xiàn)Ⅸ：46.5%，F(xiàn)Ⅻ：

49.4 %，后患者轉(zhuǎn)診于我院進一步診治。2021年9月3日收入我院止血血栓診療中心，入院查體，體溫36.5 ℃，心率62次／分鐘，呼吸17次／分鐘。周身皮膚有出血點，無皮疹，無牙齦口腔出血，無淺表淋巴結(jié)腫大，飲食可，尿便正常。否認高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史，無外傷及手術(shù)史，家族史不詳。血常規(guī)：WBC 3.81×109／L，RBC 4.57×1012／L，Hb 134 g／L，PLT 221×109／L，肝、腎功能檢測，抗磷脂抗體檢測，免疫功能檢測無明顯異常。凝血功能檢查：PT 24.8 s（參考區(qū)間10～14 s），APTT 56.0 s（參考區(qū)間22.6～32.1 s），凝血酶時間（TT）17.7 s（參考區(qū)間13.3 ～19.3 s），纖維蛋白原（Fib）2.12 g／L（參考區(qū)間2～4 g／L），抗凝血酶活性98.5%（參考區(qū)間75%～125%），F(xiàn)DP ＜2.0 μg／mL（參考區(qū)間＜5.0 μg／mL），D-二聚體＜0.19 mg／L FEU（參考區(qū)間0～0.5 mg／L FEU）。

2 主要檢測方法及結(jié)果

2.1 凝血因子活性測定 采用一期凝固法檢測原理，用CS5100全自動凝血分析儀（日本Sysmex 公司）及其配套PT、APTT試劑及乏因子血漿測定凝血因子活性；血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）和血管性血友病因子活性（vWF：Act）測定采用乳膠顆粒增強的免疫比濁原理，用ACLTOP700全自動凝血分析儀（美國沃芬公司）及其配套試劑。檢測結(jié)果：FⅤ3.7%（參考區(qū)間50%～120%），F(xiàn)Ⅷ9.1%（參考區(qū)間50%～150%），F(xiàn)Ⅱ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ及vWF：Ag和vWF：Act結(jié)果均正常。

2.2 APTT糾正實驗 將患者血漿與正?；旌涎獫{按1 ∶1比例混合，分別于即刻和37 ℃溫育2 h后檢測APTT，結(jié)果判斷參照“羅斯納指數(shù)”（Rosner index，RI）方法，小于10%為糾正，提示因子缺乏；大于15%為不糾正，提示存在凝血抑制物；10%～15%為臨界范圍［3］。APTT 糾正實驗提示凝血因子缺乏，見表1。

表1 APTT糾正實驗結(jié)果

2.3 Bethesda法檢測FⅤ和FⅧ抑制物 將患者血漿56 ℃30 min滅活凝血因子后與等量的健康人混合血漿混合，37 ℃溫育2 h檢測剩余因子活性，使正常血漿因子活性減少50%定義為1 個Bethesda 單位（BU）抑制物。檢測結(jié)果FⅤ和FⅧ抑制物滴度均＜0.6 BU／mL（參考區(qū)間：＜0.6 BU／mL）。

2.4 基因檢測 留取患者靜脈血液標本3 ～5 mL，采用DNA提取試劑盒（北京天根生化科技公司）提取外周有核細胞基因組DNA，Ion Torrent 測序平臺（賽默飛世爾科技公司）完成高通量測序。出凝血基因突變檢測結(jié)果顯示：LMAN1基因檢測出p.R111*純合突變（表2）。

表2 基因突變結(jié)果

3 討論

遺傳性FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺乏癥是一種罕見的凝血功能障礙性疾病，為常染色體隱性遺傳，發(fā)病率約為1 ∶1 000 000，在地中海、中東和南亞國家發(fā)病率較高，可能與這些地區(qū)近親結(jié)婚流行相關(guān)［4-5］?；罨腇Ⅴ和FⅧ分別作為活化的FⅩ和FⅨ的非酶輔因子，參與放大凝血級聯(lián)反應(yīng)，F(xiàn)Ⅴ和FⅧ的缺陷導(dǎo)致共同凝血途徑和內(nèi)源凝血途徑受損，實驗室檢查可見患者血漿PT和APTT同時延長；FⅤ和FⅧ活性水平降低，一般在正常水平5%～30%［5］。值得注意的是，雖然存在2種凝血因子聯(lián)合缺乏，但是患者出血傾向并不比單一凝血因子缺乏嚴重，而是與同一水平單凝血因子缺乏患者相似，臨床癥狀一般較輕［5，7］，主要表現(xiàn)包括鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑、月經(jīng)過多、產(chǎn)后出血等，而顱內(nèi)出血以及消化道出血較少見?？赡芘cFⅤ的抗凝輔因子作用相關(guān)，文獻報道FⅤ通過活化蛋白C（APC）的裂解，可以形成具有抗凝輔因子功能的FⅤ，這種FⅤ與蛋白S 一起在APC 滅活FⅤa 和FⅧa中起抗凝輔因子作用，F(xiàn)Ⅴ的缺乏下調(diào)了蛋白C的抗凝作用［6］。對于患者的治療取決于出血嚴重程度，主要采用輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和濃縮的FⅧ制劑，出血嚴重時可使用FⅦa進行止血。

FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺乏癥的發(fā)病機制直到1998年才得以被揭示，是由于LMAN1（lectin mannose binding 1 或ERGIC-53）基因突變所致（本文患者即為LMAN1基因p.R111*純合突變）。2003年，Zhang等［8］發(fā)現(xiàn)了第2個與該病相關(guān)的基因MCFD2（multiple coagulation factor deficiency gene 2）。文獻報道LMAN1和MCFD2在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中以1 ∶1形成穩(wěn)定的依賴Ca2+的復(fù)合物，作為特異性的載體介導(dǎo)FⅤ和FⅧ自內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體的有效轉(zhuǎn)運［8］（見圖1）。LMAN1 和MCFD2 基因突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)產(chǎn)物的缺如或結(jié)構(gòu)功能異常，從而影響FⅤ、FⅧ的正常分泌。由于該病與近親結(jié)婚相關(guān)，所以基因檢測多為純合性突變［7］。

圖1 LMAN1和MCFD2蛋白結(jié)構(gòu)［8］

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中LMAN1 以六聚體形式存在，每個亞基均與MCFD2以1 ∶1形成穩(wěn)定的復(fù)合物，LMAN1的CRD區(qū)與Ca2+結(jié)合后，空間構(gòu)象發(fā)生變化，糖基結(jié)合位點暴露，通過結(jié)合FⅤ、FⅧ的糖基化側(cè)鏈，將其富集至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜區(qū)，隨后與衣殼蛋白復(fù)合體-Ⅱ（COPⅡ）作用形成特異性的分泌囊泡，這一步由LMAN1的FF基序介導(dǎo)。囊泡離開內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高爾基體中間區(qū)室，F(xiàn)Ⅴ、FⅧ沿微管系統(tǒng)運輸至高爾基體，LMAN1和MCFD2復(fù)合物則通過KK 基序返回內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中啟動下一次循環(huán)［5，7］。

本病例自幼皮膚黏膜出血，為進一步明確診斷就診于我院，實驗室檢查以及基因檢測結(jié)果均符合遺傳性FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺乏癥，診斷明確。目前由于我國基層醫(yī)院缺乏相關(guān)檢測手段，醫(yī)務(wù)人員對本病認識不足，導(dǎo)致該病診斷易與輕型血友病甲混淆，或誤診為血友病甲合并FⅤ缺乏，若患者為女性時，亦可能誤診為血管性血友病伴FⅤ缺乏，但實際上該病是一種獨立的疾病，與單獨凝血因子缺乏的發(fā)病機制不同，希望通過本病例報道提高醫(yī)務(wù)工作者對該病的認識以及為臨床診斷提供參考。