基于海馬保護(hù)的2 種兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤放療技術(shù)的劑量學(xué)研究

林建海 陳忠華 傅志超 馮靜 鐘南 保 陳杰

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射治療科，福州 350025

近年來，兒童惡性腫瘤越來越受到人們的關(guān)注。我國兒童惡性腫瘤的流行病學(xué)分析數(shù)據(jù)顯示，雖然我國兒童惡性腫瘤的發(fā)病率低于世界平均水平，但病死率卻與世界平均水平相當(dāng)，且高于美國和日本[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤是兒童最常見的惡性實(shí)體腫瘤，其發(fā)病率位于兒童惡性腫瘤的第2 位，約占所有兒童惡性腫瘤的20%。兒童CNS 生殖細(xì)胞腫瘤（germ cell tumor，GCT）起源于原始生殖細(xì)胞，多發(fā)生于15 歲以下的兒童，確診時(shí)的年齡多為10～14 歲[2]。目前，全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療（craniospinal irradiation，CSI）仍然是兒童CNS GCT 的有效治療方法。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，CNS GCT 患兒的總體生存時(shí)間延長，患兒及家屬對(duì)生活質(zhì)量的要求必然隨之提高，而在放療不良反應(yīng)中最受關(guān)注的是神經(jīng)認(rèn)知功能障礙[3]。Redmond 等[4]和Tada 等[5]的研究結(jié)果表明，神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生是由海馬的神經(jīng)干細(xì)胞損傷引起的。由于海馬的神經(jīng)干細(xì)胞的放射靈敏性高，其增殖與凋亡的速度與海馬接受的劑量大小密切相關(guān)，我們認(rèn)為行CSI 引起的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙可以通過減少海馬的照射劑量得到改善。本研究通過對(duì)行CSI 的CNS GCT 患兒的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，比較基于海馬保護(hù)的調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）與容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）的劑量學(xué)差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射治療科接受CSI的12 例CNS GCT 患兒的影像學(xué)資料，其中男性患兒4 例、女性患兒 8 例，年齡7～14 歲，中位年齡11 歲。CT 全中樞定位掃描顯示患兒全中樞長度為56～79 cm，中位長度為65 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為CNS GCT；（2）最大限度地安全切除術(shù)后行CSI 或者全程CSI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CSI 前行輔助化療；（2）既往接受過全腦放療或者全脊髓放療。檢查前患兒家屬均簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 儀器設(shè)備

定位掃描使用荷蘭Philips 公司Brilliance CT Big Bore 定位機(jī)；放射治療使用美國瓦里安公司TrueBeam 加速器；放療計(jì)劃設(shè)計(jì)使用美國瓦里安公司Eclipse 13.6 治療計(jì)劃系統(tǒng)；MRI 檢查使用德國西門子公司MAGNETOM Skyra 3.0T 超導(dǎo)MRI影像系統(tǒng)；計(jì)劃驗(yàn)證使用德國PTW 公司 Octavius 4D 體模。

1.3 定位方法

患兒采取仰臥體位，采用真空墊加熱塑體膜（廣州人福醫(yī)療設(shè)備有限公司）的固定方式；定位掃描范圍從顱頂至坐骨結(jié)節(jié)，考慮到顱腦的海馬勾畫，掃描層厚為3 mm?；純盒蓄^部MRI 掃描，在計(jì)劃系統(tǒng)上對(duì)采集的加權(quán)影像與CT 定位影像進(jìn)行影像融合。

1.4 靶區(qū)定義及周圍危及器官的勾畫

靶區(qū)定義參考國際輻射單位與測量委員會(huì)（ICRU）50、62 號(hào)文件[6]及解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院的勾畫經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）0933 指導(dǎo)意見[7]勾畫海馬區(qū)：在MRI T1 加權(quán)像上勾畫側(cè)腦室下角內(nèi)側(cè)的T1 低信號(hào)灰質(zhì)區(qū)為海馬區(qū)，在海馬區(qū)影像的三維方向各外放5 mm 為海馬規(guī)避區(qū)。勾畫腦組織和脊髓為臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），分 別 命 名 為CTV全腦和CTV全脊髓。計(jì) 劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）=PTV全腦＋PTV全脊髓，其中，PTV全腦為在CTV全腦的基礎(chǔ)上外放3 mm 并減去海馬規(guī)避區(qū)，PTV全脊髓為在CTV全脊髓的基礎(chǔ)上外放5 mm。勾畫眼晶狀體、甲狀腺、雙肺、雙腎，眼晶狀體外放3 mm 定義為眼晶狀體保護(hù)區(qū)，保證眼晶狀體的照射劑量維持在較低水平。

1.5 計(jì)劃設(shè)計(jì)及劑量限制

靶區(qū)勾畫好后由同一名中級(jí)職稱物理師對(duì)12 例患兒以相同劑量限制條件制定2 種CSI 計(jì)劃，分別為IMRT 計(jì)劃和VMAT 計(jì)劃，并由1 名高級(jí)職稱物理師及1 名副高級(jí)以上放射治療科醫(yī)師確認(rèn)。IMRT 計(jì)劃組：分別于腦部中段、脊髓胸段和脊髓腹段設(shè)定3 個(gè)中心；全腦照射采用9 野均分照射，各射野拉動(dòng)多葉準(zhǔn)直器避開海馬區(qū)，射野角度分別為20°、60°、100°、140°、181°、220°、260°、300°和340°；脊髓均分為2 段，上段和下段脊髓均采用3 個(gè)射野，角度分別為140°、181°和220°。VMAT 計(jì)劃組：全腦照射采用2 個(gè)全弧，分別為順時(shí)針181°～179°、逆時(shí)針179°～181°，準(zhǔn)直器角度分別為70°和300°，治療床角度為0°，拉動(dòng)多葉準(zhǔn)直器遮擋海馬和眼晶狀體部位，同時(shí)鎖住鉛門；全脊髓照射采用單弧，為了避免大范圍照射對(duì)雙肺和小腸的影響，在優(yōu)化界面設(shè)置規(guī)避區(qū)，有效照射范圍為100°～260°。2 種計(jì)劃使用計(jì)劃系統(tǒng)的手動(dòng)拼接功能，將3 個(gè)不同等中心的放療計(jì)劃拷貝到1 個(gè)總計(jì)劃里并進(jìn)行優(yōu)化，可以有效解決接野部位的劑量分布問題。受螺旋斷層放療系統(tǒng)（TOMO therapy treatment system）（簡稱TOMO）的啟發(fā)，設(shè)置中心時(shí)將X值、Z值保持一致，Y值根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，在全腦放療結(jié)束后只進(jìn)行進(jìn)床位移，以提高擺位的精確性。

處方劑量及劑量限值參考RTOG 0933 指導(dǎo)意見[7]，具體定義：處方劑量30 Gy，每次3 Gy，共照射10 次；靶區(qū)危及器官參考臨床正常組織效應(yīng)的定量分析（QUANTEC）推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]及解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院劑量限值經(jīng)驗(yàn)，部分定義如下。PTV 接受100%處方劑量的體積≥95%，接受110%處方劑量的體積≤2%；海馬接受的最大劑量＜17 Gy；眼晶狀體接受的最大劑量＜8 Gy；其他危及器官因未達(dá)到最低限量，優(yōu)化時(shí)使用計(jì)劃系統(tǒng)的自動(dòng)NTO（normal tissue objective）模式將其限定在盡可能低的水平。VMAT 計(jì)劃組和IMRT 計(jì)劃組所有優(yōu)化參數(shù)保持一致。

1.6 計(jì)劃劑量學(xué)的比較

分析計(jì)劃系統(tǒng)的劑量體積直方圖，得出最大受照劑量（Dmax）、平均受照劑量（Dmean）、98%的靶區(qū)體積受照劑量（D98%）等劑量學(xué)參數(shù)。通過計(jì)算得出適形指數(shù)（conformity index，CI）和均勻性指數(shù)（heterogeneity index，HI），計(jì)算公式如下。CI=（Vt,ref/Vt）×（Vt,ref/Vref），式中，Vt,ref為參考等劑量線面所包繞的靶區(qū)體積，Vt為靶區(qū)體積，Vref為參考等劑量線面所包繞的所有區(qū)域的體積。CI 越接近1，表明靶區(qū)適形度越高。HI=（D2%-D98%）/D50%，式中，D2%、D50%、D98%分別為2%、50%、98%的靶區(qū)體積受照劑量。HI 越接近0，表明靶區(qū)均勻性越好。周圍危及器官的觀察指標(biāo)主要為海馬的Dmax和Dmean，眼晶狀體的Dmax，甲狀腺、雙肺、雙腎的Dmean。鑒于容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)的技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)2 種計(jì)劃的低劑量區(qū)，即受到5 Gy 劑量照射的體積進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。

1.7 計(jì)劃實(shí)施效率的比較

記錄2 種計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)，在加速器上記錄所有計(jì)劃的出束時(shí)間，評(píng)估2 種計(jì)劃的實(shí)施效率。選取全腦計(jì)劃進(jìn)行治療計(jì)劃驗(yàn)證，并統(tǒng)計(jì)計(jì)劃驗(yàn)證的通過率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS statistic 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（方差齊）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTV 的各劑量學(xué)參數(shù)比較

2 種計(jì)劃的PTV 的各劑量學(xué)參數(shù)的比較結(jié)果見表1，IMRT 計(jì)劃組和VMAT 計(jì)劃組都得到了較好的靶區(qū)劑量分布，CI 分別為0.88±0.01 和0.87±0.01，實(shí)現(xiàn)了較好的靶區(qū)適形，但2 組沒有表現(xiàn)出較大的適形差異，組間CI 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在靶區(qū)劑量均勻性方面，VMAT 計(jì)劃組優(yōu)于IMRT 計(jì)劃組，HI 分別為0.11±0.02 和0.14±0.01，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 IMRT 與VMAT 2 種計(jì)劃的PTV 的各劑量學(xué)參數(shù)比較（ ±s）Table 1 Dosimetry comparison of planning target volume between intensity-modulated radiation therapy group and volumetric modulated arc therapy group ( ±s)

注：IMRT 為調(diào)強(qiáng)適形放射治療；VMAT 為容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療；D2%、D50%、D98%分別為2%、50%、98%的靶區(qū)體積受照劑量

組別 D2%（Gy） D50%（Gy） D98%（Gy） 適形指數(shù) 均勻性指數(shù)IMRT計(jì)劃組（n=12） 32.76±0.26 31.59±0.26 29.30±0.28 0.88±0.01 0.14±0.01 VMAT計(jì)劃組（n=12） 33.04±0.32 31.95±0.44 28.59±0.49 0.87±0.01 0.11±0.02 t值 1.976 1.895 -5.033 2.206 -5.392 P值 0.074 0.085 ＜0.001 0.249 ＜0.001

2.2 海馬的受照劑量比較

2 種計(jì)劃的海馬的各劑量學(xué)參數(shù)的比較結(jié)果見表2，VMAT 計(jì)劃組左、右海馬的Dmax和Dmean均顯著低于IMRT 計(jì)劃組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表2 IMRT 與VMAT 2 種計(jì)劃的海馬的受照劑量比較（ ±s，Gy）Table 2 Dosimetry comparison of hippocampus between intensity-modulated radiation therapy group and volumetric modulated arc therapy group ( ±s, Gy)

注：IMRT為調(diào)強(qiáng)適形放射治療；VMAT為容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療

組別 最大照射劑量 平均照射劑量左海馬 右海馬 左海馬 右海馬IMRT計(jì)劃組（n=12） 21.21±1.07 21.35±0.69 17.80±3.06 17.61±2.92 VMAT計(jì)劃組（n=12） 15.99±0.70 16.13±0.58 11.30±0.65 11.67±0.72 t值 -17.622 -21.628 -7.513 -6.780 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 周圍危及器官的受照劑量比較

由表3 可知，VMAT 計(jì)劃組在眼晶狀體、甲狀腺和腎臟的保護(hù)方面優(yōu)于IMRT 計(jì)劃組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2 種計(jì)劃在雙肺的保護(hù)方面相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。VMAT計(jì)劃組的低劑量區(qū)大于IMRT 計(jì)劃組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（11 287.31±1 475.92） cm3對(duì)（10 633.83±1 378.01） cm3，t=-11.119，P＜0.01]。

表3 IMRT 與VMAT 2 種計(jì)劃的周圍危及器官的受照劑量比較（±s，Gy）Table 3 Dosimetry comparison of organ at risk between intensity-modulated radiation therapy group and volumetric modulated arc therapy group ( ±s, Gy)

注：IMRT 為調(diào)強(qiáng)適形放射治療；VMAT 為容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療

組別 最大照射劑量 平均照射劑量左眼晶狀體 右眼晶狀體 甲狀腺 左肺 右肺 左腎 右腎VMAT計(jì)劃組 6.10±0.89 6.39±0.55 13.70±1.41 7.24±0.81 7.03±0.69 5.99±2.13 6.79±2.72 IMRT計(jì)劃組 6.85±0.95 7.11±0.73 17.74±2.06 6.50±1.96 7.71±1.54 8.60±1.46 8.70±1.49 t值 -2.515 -2.894 -8.198 1.757 -1.760 -3.099 -2.231 P值 0.029 0.015 ＜0.001 0.107 0.106 0.010 0.047

2.4 計(jì)劃實(shí)施效率的比較

2 種計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)長的比較結(jié)果見表4，VMAT 計(jì)劃組的機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)長均僅為IMRT 計(jì)劃組的40%左右，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），這說明VMAT 計(jì)劃組的計(jì)劃實(shí)施效率顯著高于IMRT 計(jì)劃組。在計(jì)劃驗(yàn)證方面，VMAT 計(jì)劃組的驗(yàn)證通過率同樣高于IMRT計(jì)劃組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 IMRT 與VMAT 2 種計(jì)劃的計(jì)劃實(shí)施效率比較（ ±s）Table 4 Comparison of treatment efficiency between intensitymodulated radiation therapy group and volumetric modulated arc therapy group ( ±s)

注：治療時(shí)長為治療計(jì)劃驗(yàn)證模式下統(tǒng)計(jì)的機(jī)器出束時(shí)長，并不包含患者擺位時(shí)間。IMRT 為調(diào)強(qiáng)適形放射治療；VMAT 為容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療

組別 機(jī)器跳數(shù) 治療時(shí)長（s） 驗(yàn)證通過率（%）IMRT計(jì)劃組（n=12） 4 341±390 825±67 95.8±2.1 VMAT計(jì)劃組（n=12） 1 749±95 354±31 98.6±1.2 t值 -20.883 -22.790 4.874 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.005

3 討論

隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代放療技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到精確定位、精確計(jì)劃以及精確治療的精確放療時(shí)代[9]，單射野拼接的CSI 已經(jīng)逐步退出歷史舞臺(tái)。三維適形放療時(shí)代采用全腦左右對(duì)穿照射，全脊髓部分等中心照射并周期性移動(dòng)射野進(jìn)行邊界銜接。這種方法在最大程度上考慮了冷熱點(diǎn)的疊加，但卻不可避免地造成局部靶區(qū)欠量的問題[10]。普通調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在劑量學(xué)分布和周圍危及器官的保護(hù)上具有顯著優(yōu)勢，但其在臨床上實(shí)施的復(fù)雜程度與接野問題同樣困擾著放療醫(yī)師[11]。近年來，以TOMO 和VMAT為代表的放療新技術(shù)在臨床的推廣和應(yīng)用，為放療技術(shù)的發(fā)展帶來了革命性的改變，也為CSI 的發(fā)展提供了新思路[12-13]。但是，TOMO 在CSI 中的劑量學(xué)優(yōu)勢需要特殊的螺旋斷層放療裝置來實(shí)現(xiàn)[14-15]，對(duì)于一般放療單位來說，探究如何使用普通加速器實(shí)現(xiàn)TOMO 的劑量學(xué)優(yōu)勢更具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過Eclipse 計(jì)劃系統(tǒng)的多中心多野同計(jì)劃優(yōu)化，在計(jì)劃階段實(shí)現(xiàn)了射野間的無縫對(duì)接，解決了劑量冷熱點(diǎn)沖突的問題；同時(shí)在設(shè)置患者治療中心點(diǎn)時(shí)，X、Z值保持穩(wěn)定不變，Y值根據(jù)實(shí)際調(diào)整，這樣可以最大程度地減少治療時(shí)因患者體位變化造成的劑量銜接問題。另外，多中心的體位校準(zhǔn)也能保證長靶區(qū)放療計(jì)劃的精確實(shí)施，這也是TOMO 單中心配準(zhǔn)不具備的優(yōu)勢[16]。

目前，CSI 可以有效延長多種兒童CNS 腫瘤的總生存期。對(duì)處于生長發(fā)育期的腫瘤患兒來說，伴隨著總生存期的延長，生活質(zhì)量如何改善越來越成為臨床應(yīng)該考慮的問題，而神經(jīng)認(rèn)知功能障礙是影響患兒生活質(zhì)量的重要因素之一。有研究結(jié)果表明，海馬的輻射損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能下降[17]，影響腫瘤患兒的生活質(zhì)量。另有回顧性研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行海馬保護(hù)的全腦放療患者中，其神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著下降，而患者海馬區(qū)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低于5%[18]。美國RTOG 0933 Ⅱ期研究結(jié)果同樣表明，海馬保護(hù)的全腦放療患者4 個(gè)月后記憶力下降的發(fā)生率為7%，顯著低于單純?nèi)X放療的患者（30%）（P=0.003），且海馬區(qū)的轉(zhuǎn)移率僅為4.5%[19]。Gondi 等[19]和Redmond 等[20]的研究結(jié)果則顯示，海馬外放5 mm 后進(jìn)行全腦放療是安全可行的。本研究中VMAT 計(jì)劃組和IMRT 計(jì)劃組均使用了海馬外放5 mm 的方式進(jìn)行海馬保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，VMAT 計(jì)劃組和IMRT 計(jì)劃組在海馬保護(hù)方面顯示出了劑量學(xué)差異，VMAT計(jì)劃組在保證靶區(qū)得到足夠照射的情況下，成功達(dá)到了RTOG 0933 指導(dǎo)意見[7]的對(duì)海馬最大限制劑量的要求。IMRT 計(jì)劃組未能在保證靶區(qū)劑量的情況下限制住海馬的劑量，我們分析是因?yàn)樵谟?jì)劃優(yōu)化過程中追求靶區(qū)的劑量均勻性，靶區(qū)內(nèi)熱點(diǎn)和冷點(diǎn)的沖突導(dǎo)致位于中心的海馬劑量不斷增高。對(duì)比IMRT 計(jì)劃組，VMAT 計(jì)劃組左、右海馬Dmax均減少了25%左右，顯現(xiàn)出了VMAT 技術(shù)在海馬保護(hù)中的優(yōu)勢。需要強(qiáng)調(diào)的是，降低海馬區(qū)的劑量，對(duì)提高患兒的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義，同時(shí)需要進(jìn)一步進(jìn)行長期臨床隨訪研究。本研究結(jié)果還顯示，除雙肺外，在其余周圍危及器官的劑量學(xué)參數(shù)方面，VMAT 計(jì)劃組均表現(xiàn)出較大的技術(shù)優(yōu)勢。由于VMAT 計(jì)劃在葉片運(yùn)動(dòng)速度和劑量率方面的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其在時(shí)間和空間上具備更大的強(qiáng)度調(diào)節(jié)自由度，可以實(shí)現(xiàn)光子放療所能做到的各種物理目標(biāo)，最終在靶區(qū)劑量和周圍危及器官保護(hù)上做到兼顧。本研究結(jié)果顯示，VMAT 計(jì)劃組的低劑量區(qū)大于IMRT 計(jì)劃組，我們分析認(rèn)為是相同的照射范圍內(nèi)VMAT 計(jì)劃較多的射野角度產(chǎn)生了較大的低劑量散射區(qū)，從而導(dǎo)致VMAT 計(jì)劃組的雙肺Dmean亦高于IMRT 計(jì)劃組。為了盡量減少可能對(duì)兒童造成放射性肺損傷，在優(yōu)化過程中應(yīng)始終將雙肺的劑量限制在能實(shí)現(xiàn)的最低水平，本研究中2 種計(jì)劃的雙肺Dmean均遠(yuǎn)小于可能導(dǎo)致放射性肺炎的劑量限值[21]。本研究中IMRT 計(jì)劃組沒有采用常規(guī)的5 野照射，而將射野集中在140°～220°的范圍內(nèi)，在減少穿射路徑的同時(shí)射野穿過了腎臟，這是導(dǎo)致腎臟受照劑量偏高的原因，但與正面射野可能對(duì)甲狀腺和小腸造成的損傷相比，我們認(rèn)為這種方法是可取的。我們將Octavius 4D 驗(yàn)證系統(tǒng)應(yīng)用于VMAT 計(jì)劃驗(yàn)證中得到了（98.6±1.2）%的驗(yàn)證通過率，略高于IMRT 計(jì)劃的（95.8±2.1）%，分析認(rèn)為，IMRT 計(jì)劃在全腦優(yōu)化過程中為了保護(hù)海馬產(chǎn)生的冷熱點(diǎn)沖突導(dǎo)致多葉準(zhǔn)直器的運(yùn)動(dòng)更為復(fù)雜，而較多的固定射野和機(jī)器跳數(shù)則延長了劑量驗(yàn)證時(shí)間，而有研究結(jié)果顯示，更多的子野數(shù)目和機(jī)器跳數(shù)會(huì)導(dǎo)致更低的驗(yàn)證通過率[22]。考慮到患兒的心理特點(diǎn)，本研究將治療效率納入了研究范疇，結(jié)果表明，VMAT 計(jì)劃組的治療時(shí)長顯著少于IMRT計(jì)劃組，從（825±67） s 下降至（354±31） s，極大地降低了患兒長時(shí)間獨(dú)處治療室的緊張感，在提升患兒配合度的同時(shí)保證了治療的精確性。而較少的機(jī)器跳數(shù)亦能降低機(jī)器損耗，提高加速器的性能，保證治療的連續(xù)性。

綜上，本研究結(jié)果顯示，VMAT 計(jì)劃在靶區(qū)的劑量學(xué)分布、海馬和周圍危及器官的保護(hù)上均優(yōu)于IMRT 計(jì)劃，在治療效率上VMAT 計(jì)劃更是表現(xiàn)出巨大的技術(shù)優(yōu)勢。我們認(rèn)為在沒有TOMO 的情況下，在海馬保護(hù)基礎(chǔ)上的兒童CNS GCT 放療中應(yīng)推薦使用VMAT 計(jì)劃。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林建海負(fù)責(zé)計(jì)劃的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的獲取與分析、論文的起草；陳忠華負(fù)責(zé)命題的設(shè)計(jì)；傅志超負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析；馮靜負(fù)責(zé)命題的提出、論文最終版本的修訂；鐘南保負(fù)責(zé)計(jì)劃和數(shù)據(jù)的審核；陳杰負(fù)責(zé)計(jì)劃的審核