核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室對新型冠狀病毒肺炎疫情中、高風(fēng)險地區(qū)患者血液標(biāo)本的管理探索

傅鵬 吳煒杰 高建青 魏玲格

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，石家莊 050051

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由2019 年的新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。該病毒較嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）更具傳染性，其刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 進(jìn)入細(xì)胞并直接導(dǎo)致肺組織損傷，如病情進(jìn)一步發(fā)展惡化，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)等多種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 富集的肺外組織器官感染和損害，繼而發(fā)生全身多系統(tǒng)損傷[1]。截至2021 年1 月底，全世界累計(jì)確診感染例數(shù)逾1 億，確診死亡例數(shù)逾218 萬。隨著疫情的持續(xù)發(fā)展，2021 年1 月初，河北省石家莊市再次爆發(fā)小規(guī)模疫情，此次疫情具有發(fā)病多、增長快、區(qū)域集中的特點(diǎn)。為切斷感染途徑、避免交叉感染，確診患者及無癥狀感染者被定點(diǎn)醫(yī)院集中隔離及收治；同時，疫情遷延期間非定點(diǎn)醫(yī)院也承擔(dān)著大量中、高風(fēng)險地區(qū)具有潛在感染風(fēng)險可能的患者的診治工作。

目前，全國多數(shù)核醫(yī)學(xué)科設(shè)有體外分析實(shí)驗(yàn)室并承擔(dān)著大量的檢驗(yàn)工作。疫情期間非定點(diǎn)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室除完成日常的檢驗(yàn)工作外，不可避免地需要接觸來自中高風(fēng)險地區(qū)、核酸檢測暫時陰性、具有潛在感染風(fēng)險可能的患者的血液標(biāo)本。COVID-19 的傳播方式以飛沫、接觸、氣溶膠為主，核醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員是疑似血液標(biāo)本的密切接觸者，在相對封閉的環(huán)境中操作標(biāo)本時面臨高濃度氣溶膠傳播等易感因素，具有高暴露風(fēng)險。如何做好感染控制工作、避免交叉感染、最大限度地降低操作風(fēng)險，成為各級、各類實(shí)驗(yàn)室人員關(guān)心的課題。筆者從核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在疫情期間的實(shí)踐工作出發(fā)，簡單總結(jié)以下幾點(diǎn)體會和建議以供同仁們參考。

1 建立制度、規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案

疫情爆發(fā)后，科室人員應(yīng)迅速響應(yīng)，立即執(zhí)行疫情期間的各項(xiàng)制度、規(guī)范，并完善應(yīng)急預(yù)案。在分區(qū)、分級精準(zhǔn)管理的大背景下，非定點(diǎn)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科通常不會面臨停診或全員投入一線等情況。但由于身處疫區(qū)，核醫(yī)學(xué)科各崗位工作人員應(yīng)建立梯隊(duì)，做好隨時奔赴一線的準(zhǔn)備。核醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人需就相關(guān)問題，如實(shí)驗(yàn)室人員如何調(diào)配、支援梯隊(duì)人員如何安排、支援一線和日常工作如何平衡等，及時制定措施并完善制度，保證疫情防控期間核醫(yī)學(xué)科，特別是體外分析實(shí)驗(yàn)室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。體外分析實(shí)驗(yàn)室作為核醫(yī)學(xué)科的一部分，需同時兼顧輻射防護(hù)安全和生物安全，應(yīng)特別注意與核醫(yī)學(xué)影像檢查、核醫(yī)學(xué)門診及核醫(yī)學(xué)病房實(shí)行分區(qū)管理，保證體外分析實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的相對獨(dú)立性。實(shí)驗(yàn)室的人員出入、物品接收，應(yīng)與標(biāo)本送檢、廢物處理等實(shí)行分通道管理，必要時開辟專用通道，以最大限度地避免交叉感染。

在制度建設(shè)上，要特別注意制定并完善“實(shí)驗(yàn)室普通標(biāo)本與中、高風(fēng)險地區(qū)標(biāo)本分類管理辦法”、“中、高風(fēng)險地區(qū)標(biāo)本接收、檢測及處置流程”、“實(shí)驗(yàn)室個人防護(hù)用品領(lǐng)用、使用及處置制度”、“疫情防控期間實(shí)驗(yàn)室日常消殺措施及管理辦法”、“疫情防控期間實(shí)驗(yàn)室人員管理制度”、“職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案”等相關(guān)規(guī)定、制度，保證實(shí)驗(yàn)室人員工作期間避免職業(yè)暴露、阻斷傳播途徑。此外，科室還應(yīng)安排專人檢查并記錄實(shí)驗(yàn)室人員的每日體溫和實(shí)驗(yàn)室日常消殺工作情況，并在科室醒目的區(qū)域或位置張貼送檢和（或）接收標(biāo)本分類提示語等標(biāo)識。

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照生物安全要求并結(jié)合崗位風(fēng)險實(shí)施分級管理。疫情期間，中、高風(fēng)險地區(qū)患者標(biāo)本的采集、分揀及轉(zhuǎn)運(yùn)工作已由醫(yī)院統(tǒng)一安排專人進(jìn)行分類處置。核醫(yī)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室需進(jìn)一步在接收及處理標(biāo)本這一環(huán)節(jié)上，對普通標(biāo)本與中、高風(fēng)險地區(qū)患者標(biāo)本進(jìn)行區(qū)分，實(shí)施分類、分級管理措施，以便最大限度地降低人員感染暴露風(fēng)險。對普通血液標(biāo)本的管理仍遵循二級生物安全防護(hù)措施。但對來自中、高風(fēng)險地區(qū)的血液標(biāo)本，有必要采取“加強(qiáng)版”二級生物安全防護(hù)[2-3]，即在二級生物安全防護(hù)（醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)帽、乳膠手套、工作服外隔離衣、手衛(wèi)生）基礎(chǔ)上增加雙層乳膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等。特殊情況時（如懷疑采集管管壁或標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)袋沾染血液等）可提高為三級生物安全防護(hù)[2-3]，主要措施包括：佩戴N95 口罩、佩戴醫(yī)用防護(hù)帽、工作服外穿醫(yī)用防護(hù)服、佩戴面屏或護(hù)目鏡、使用雙層乳膠手套、穿鞋套、注意手衛(wèi)生，必要時佩戴雙層口罩（外層醫(yī)用防護(hù)口罩、內(nèi)層N95 口罩）。

2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員培訓(xùn)

感染控制是科室日常工作的一部分，但在疫情防控期間，在接收中、高風(fēng)險地區(qū)血液標(biāo)本機(jī)會增加的情況下，必須要針對性地加強(qiáng)和完善實(shí)驗(yàn)室感染控制流程，并認(rèn)真執(zhí)行，其中人員培訓(xùn)是必不可少的環(huán)節(jié)之一。

核醫(yī)學(xué)科全員都必須重視COVID-19 相關(guān)知識的培訓(xùn)，多途徑、全方位地參與國家、省市及醫(yī)院的感染控制培訓(xùn)和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，有條件時可邀請感染科、感染控制科、檢驗(yàn)科、核酸檢驗(yàn)室的專業(yè)人員進(jìn)行生物安全專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，尤其應(yīng)注重“基礎(chǔ)防護(hù)技能”、“標(biāo)本接收、檢測防護(hù)流程”、“防護(hù)設(shè)備異常處置”、“穿脫防護(hù)服”和“疫情應(yīng)急演練”等相關(guān)培訓(xùn)。對實(shí)驗(yàn)室感染防控和個人防護(hù)工作，既要避免僥幸心理，防止防護(hù)不到位，也要防止防護(hù)過度，以免因防護(hù)環(huán)節(jié)過于繁瑣而增加工作人員的勞動強(qiáng)度或心理負(fù)擔(dān)。

對可能參與標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)及處置的醫(yī)療和醫(yī)學(xué)技術(shù)、物流、后勤、物業(yè)人員，也必須按照醫(yī)院規(guī)定實(shí)施培訓(xùn)上崗和準(zhǔn)入制度，成立管理小組并建立團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，規(guī)范高風(fēng)險血液標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、交接及醫(yī)療廢物處置流程，最大限度地降低院內(nèi)感染風(fēng)險。

3 檢驗(yàn)及防疫物品準(zhǔn)備

疫情防控期間需特別注意醫(yī)用防護(hù)類物品和消殺類物品的及時領(lǐng)用、登記、分類管理及規(guī)范使用，并指定專人保管，保證庫存充足和記錄完整。

醫(yī)用防護(hù)類物品包括口罩（N95 口罩和醫(yī)用外科防護(hù)口罩）、醫(yī)用防護(hù)帽、一次性乳膠手套、一次性鞋套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等，由于口罩、帽子、手套等屬于一次性防護(hù)用品，因此應(yīng)及時備全備足，保證正常使用。護(hù)目鏡、防護(hù)面屏等按人員分發(fā)至個人，及時消毒并避免混用造成交叉感染。

消殺類物品按消殺對象屬性不同區(qū)別對待：（1）手衛(wèi)生，手衛(wèi)生是感染防控的首要措施，在嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法原則的基礎(chǔ)上，應(yīng)配備足夠的含75%乙醇專用手消毒液，并保證各屋、室、走廊、門廳、洗手間均有配置；（2）物體表面的清潔與消毒，每天實(shí)驗(yàn)前及實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，需對實(shí)驗(yàn)室地面、工作臺面、桌柜、電話、電腦、鍵盤、儀器等表面使用含有效氯（1 000 mg/L）的消毒劑擦拭消毒，每天不少于2 次（含氯消毒液需新鮮配制，24 h 內(nèi)使用）[4]；特殊儀器設(shè)備應(yīng)咨詢廠家或遵循說明書完成消毒；樓道每天用含有效氯（1 000 mg/L）的消毒劑噴灑消毒；以上工作要每天由專人記錄；（3） 空氣消毒，通過通風(fēng)、紫外線消毒、空氣潔凈技術(shù)等方法達(dá)到空氣消毒目的，科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的紫外線燈（以各室專用為宜），面積較大的實(shí)驗(yàn)室可同時開啟多臺紫外線燈，懸吊高度為1.8～2.2 m，照射時間每次1 h，每天不少于2 次，確保消除空氣中病毒傳播隱患。

各類消殺物品應(yīng)專人專管、專機(jī)專用，減少感染風(fēng)險。日常消殺記錄信息（包括開瓶日期、有效期、濃度、消殺持續(xù)時間、消殺區(qū)域、消殺人簽字、核對人簽字等）應(yīng)完備。

4 標(biāo)本接收、檢測、保藏及意外處置

按照《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南（第二版）》[5]，對未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料進(jìn)行的血清學(xué)檢測，應(yīng)當(dāng)在生物安全二級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，同時采用生物安全三級實(shí)驗(yàn)室的個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，在保證安全的前提下，避免過度防護(hù)。對中、高風(fēng)險地區(qū)血液標(biāo)本，在預(yù)處理、檢測（包括復(fù)檢）過程中應(yīng)視為疑似病毒載量信息的標(biāo)本[6]，預(yù)處理和檢測時需特別注意，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)完成操作，打開管帽時動作務(wù)必柔緩，以免產(chǎn)生氣溶膠或標(biāo)本噴濺，切勿接觸標(biāo)本本身，并盡可能縮短標(biāo)本在非封閉狀態(tài)下的持續(xù)時間，對可能產(chǎn)生氣溶膠、噴濺或可能接觸標(biāo)本本身的操作，應(yīng)采用三級生物安全防護(hù)。普通患者血液標(biāo)本仍采用二級生物安全防護(hù)措施。對疑似其他病原體感染的血液標(biāo)本，視病原體類型并參考傳染病分類，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，類型不明時宜采用三級生物安全防護(hù)措施。

標(biāo)本接收：中、高風(fēng)險地區(qū)血液標(biāo)本均由專人轉(zhuǎn)送，標(biāo)本需由專用密封標(biāo)本袋（透明且有生物安全標(biāo)識）封裝，送至實(shí)驗(yàn)室時，應(yīng)由專人當(dāng)面接收。接收、分揀、離心時，采用二級生物安全防護(hù)措施，特殊情況時（可能產(chǎn)生氣溶膠、噴濺或可能接觸標(biāo)本本身）采用三級生物安全防護(hù)措施[2-3]。接收人員必須佩戴乳膠手套，必要時可佩戴雙層；常規(guī)佩戴好帽子、口罩、鞋套，并佩戴好護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。接收后立即對密封袋外表面進(jìn)行75%乙醇噴霧消毒，在打開密封袋之前完成手部消毒一次；打開密封袋，取出標(biāo)本，進(jìn)行75%乙醇噴霧消毒，放入專用離心機(jī)（盡可能配備并使用生物安全性離心機(jī)）完成離心，離心時與離心機(jī)保持適當(dāng)距離并注意觀察，防止出現(xiàn)意外情況；取出標(biāo)本，對標(biāo)本及離心機(jī)標(biāo)本放置位置進(jìn)行75%乙醇噴灑消毒，標(biāo)本放至專用標(biāo)本架備用，放置時間不應(yīng)少于10 min[4]，之后才可開帽操作，以降低產(chǎn)生氣溶膠的風(fēng)險。為防止交叉感染，建議由專人配合完成標(biāo)本的操作及標(biāo)本信息的錄入。

標(biāo)本檢測：在生物安全柜內(nèi)將標(biāo)本放置在標(biāo)本架上確保穩(wěn)固，注意旋開標(biāo)本帽時動作務(wù)必柔緩，切勿用力拔起，以免產(chǎn)生氣溶膠或造成標(biāo)本噴濺，常規(guī)操作放入儀器內(nèi)完成。儀器加樣完畢后，即刻取出標(biāo)本，在生物安全柜中，用新的管帽輕輕旋回并確保標(biāo)本帽按緊密封，對標(biāo)本及標(biāo)本架進(jìn)行75%乙醇噴灑消毒后，將標(biāo)本放置回專用密封袋，并使用含有效氯（1 000 mg/L）消毒液對操作臺面擦拭消毒。標(biāo)本檢測應(yīng)專機(jī)專用，條件不足時應(yīng)分時段專用。檢測完畢后立即對自動吸樣針及其管路進(jìn)行沖洗，并咨詢設(shè)備工程師完成特殊沖洗以實(shí)現(xiàn)消毒的目的。檢測過程中產(chǎn)生的廢液可單獨(dú)收集到密封塑料盒中并完成消毒處理，或排入醫(yī)院廢液管道統(tǒng)一消毒處理。用含有效氯（1 000 mg/L）的消毒液擦拭儀器表面后，再用清水擦拭一遍，含有涂層的儀器表面禁用乙醇擦拭。各種儀器加樣針、進(jìn)樣區(qū)、出樣區(qū)均用75%乙醇擦拭。

標(biāo)本保藏：中、高風(fēng)險地區(qū)的標(biāo)本在完成檢測后，應(yīng)于當(dāng)日完成單獨(dú)高壓蒸汽滅菌后保藏。無高壓蒸汽滅菌條件的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)密封后集中統(tǒng)一放置保藏[6]。放置后應(yīng)完成手部消毒并棄去外側(cè)乳膠手套。當(dāng)日工作完成后，應(yīng)按制度要求對操作間進(jìn)行物表消毒及空氣消毒。待標(biāo)本保藏時間到期后，可隨專用密封標(biāo)本袋一同按普通醫(yī)療垃圾處理。保藏期間的中、高風(fēng)險標(biāo)本一旦確診為COVID-19 感染，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案并上報應(yīng)急管理小組，對當(dāng)日中、高風(fēng)險標(biāo)本集中統(tǒng)一完成高壓蒸汽滅菌（標(biāo)本需轉(zhuǎn)運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)符合生物安全原則和管理規(guī)范），并按照指南對封閉存放區(qū)域進(jìn)行消毒處理[5]。還應(yīng)對檢測人員及實(shí)驗(yàn)室環(huán)境及時、多次進(jìn)行棉拭子采樣，以排除感染風(fēng)險。

生物安全操作失誤及意外的處理：中、高風(fēng)險地區(qū)血液標(biāo)本溢灑時，使用含有效氯（5 500 mg/L）消毒液的毛巾覆蓋，靜置30 min 后及時用清水擦洗。必要時（溢灑量較多）應(yīng)立即停止工作，保持實(shí)驗(yàn)室密閉，防止污染物擴(kuò)散，按上述步驟處理溢灑液后，按照指南采用過氧乙酸加熱熏蒸實(shí)驗(yàn)室過夜[5-6]。發(fā)生檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露時，應(yīng)立即向應(yīng)急管理小組人員匯報，按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行緊急處理，并對相關(guān)人員進(jìn)行隔離觀察；事后，應(yīng)急管理小組人員記錄事故經(jīng)過及處理情況。

5 小結(jié)

非定點(diǎn)醫(yī)院在疫情遷延持續(xù)期間承擔(dān)著大量疑似病例的診治任務(wù)，是疫情整體防控的重要環(huán)節(jié)。美國疾控中心發(fā)布的Healthcare Workers: Information on COVID-19[7]建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及其分泌物、排泄物等保持最小化接觸，實(shí)際操作時應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室人員的防護(hù)裝備及穿脫規(guī)范，但過多的防護(hù)裝備和穿脫頻率不利于達(dá)到最小化接觸的目的；張利君等[8]認(rèn)為防護(hù)應(yīng)更重視對高風(fēng)險標(biāo)本的物理隔離，如采用透明密封袋放置、轉(zhuǎn)運(yùn)等，也有助于減少接觸機(jī)會，保證安全。核醫(yī)學(xué)體外分析實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)具體情況，合理評估實(shí)驗(yàn)室生物安全級別，并及時調(diào)整管理方案，對中、高風(fēng)險地區(qū)血液標(biāo)本實(shí)施分類、分級管理，并制定科學(xué)嚴(yán)格的感染防控措施，既能夠有效阻斷病毒的傳播途徑，保障實(shí)驗(yàn)室人員的安全，也有利于實(shí)驗(yàn)室工作的有序持續(xù)進(jìn)行。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明傅鵬負(fù)責(zé)研究命題的提出與設(shè)計(jì)、綜述的撰寫；吳煒杰負(fù)責(zé)資料的整理、綜述的審閱；高建青、魏玲格負(fù)責(zé)綜述的審閱與修訂