急性腦梗死溶栓和介入治療進展

潘桂妲

（天等縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西崇左，532800）

急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，是由于多種因素造成的腦部血液供應(yīng)障礙。臨床以腦血栓形成、腦栓塞等為常見類型，國內(nèi)外對于其時間劃分尚未形成一致意見，通常認(rèn)為發(fā)病后不超過14d。急性腦梗死突出早期康復(fù)診治及預(yù)防復(fù)發(fā)。而急性腦梗死早期治療方案多，本研究針對溶栓和介入治療兩個方面對急性腦梗死進行綜述。

1 急性腦梗死的溶栓治療

早期溶栓治療在4.5h 內(nèi)或6h 內(nèi)時間窗內(nèi)進行，是當(dāng)前恢復(fù)缺血部位血流再灌注較為有效的治療方法，可顯著改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量，能顯著提高生存質(zhì)量。目前臨床常見的溶栓藥物包括下述幾種。

1.1 溶栓治療中的重組組織型纖維酶原激活劑(rt-PA)重組組織型纖維酶原激活劑(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA)為第二代特異性溶栓劑，其對纖維蛋白具有特異性的親和力，是一種直接的外源性PLG 激活劑，通過纖維蛋白溶酶原激活因子激活轉(zhuǎn)變成有活性的纖維蛋白溶酶而溶解血管內(nèi)血栓，減少機體全身抗凝和促凝狀態(tài)。rt-PA 是被用于卒中急性期治療一線用藥，開啟rt-PA 溶栓治療時代。使用方法:rt-PA 0.9mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，將總劑量的10% rt-PA 在lmin 內(nèi)靜脈推注完畢，其余持續(xù)滴注lh。rt-PA溶栓途徑一般有動脈和靜脈途徑，靜脈溶栓優(yōu)勢是能在短時間內(nèi)溶栓，缺點是頸內(nèi)動脈閉塞再通率10%，近端大腦中動脈主干閉塞再通率為30%左右，再通率低；較靜脈溶栓再通率小于5%，動脈溶栓70%左右再通，再通率高，缺點療程或許會更長。趙月，金穎[1]研究顯示，中國急性腦梗死使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高，重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA 是目前最常用也是最有效的靜脈溶栓藥物，能夠使患者閉塞血管血供恢復(fù)速度進一步加快，恢復(fù)缺血腦組織的血供，從而減少腦組織死亡及致殘和死亡情況。

1.2 溶栓治療中的尿激酶(UK)第一代溶栓劑:尿激酶(Urokinase，UK)屬于一種直接的纖溶酶原激活劑，具有較好的熱靶向溶栓能力，尤其可迅速溶解新鮮血栓，不具備抗原性。由于UK 尿激酶對纖維蛋白沒有特異親和性，在激活血栓表面的纖溶酶時，也具有更強的纖維蛋白特異性血栓溶解作用，能夠降解纖維蛋白(原)，促進血栓的裂解，產(chǎn)生全身性出血副作用。UK 用量視患者病情而定，通常UK 100～150 萬U 溶于100～200ml生理鹽水或以2.2 萬U/kg30min 內(nèi)靜脈滴注，前10min 入量、后20min 滴入量分別為總量的2/3 及1/3。李海峰[2]研究中為分析68 例急性腦梗死患者行尿激酶治療情況，分組方法采用隨機數(shù)字表法，其中對照組34 例和觀察組34 例分別給予低分子量肝素鈉和尿激酶治療，結(jié)果研究組神經(jīng)功能缺損情況（NDS）NDS評分及血液流變較低，有效率較高，可見，后者治療急性腦梗死患者效果較好，有助于改善患者血液流變化及神經(jīng)功能缺損狀況。

1.3 溶栓治療中的降纖酶降纖酶是一種從蛇毒中提取的蛋白水解酶，對纖維蛋白原A 鏈產(chǎn)生直接作用，生成的纖維蛋白為可溶性的非交聯(lián)單體，可使纖維蛋白原明顯下降，從而使血液黏度降低，使血液流動性增強，改善微循環(huán)，抑制血栓形成，防止血栓繼續(xù)形成和增大，避免臨床癥狀進展，同時起到部分溶栓作用。黎希年，洪榮慶，曾紀(jì)超，等[3]研究中受試對象為本院接診150 例急性腦梗死患者，利用隨機數(shù)字表法將其隨機平均分為兩組：聯(lián)合組75 例和對照組75 例，2 組均給予基礎(chǔ)療法且聯(lián)合組在第一時間基礎(chǔ)療法外給予降纖酶治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降纖酶治療后營造良好的大腦中動脈血流速度，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損情況。

2 急性腦梗死的介入治療

神經(jīng)介入放射技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，發(fā)展較快，及新型介入材料廣泛地應(yīng)用于臨床治療，血管介入治療技術(shù)已成為治療腦血管病的重要力量，并已跨入一線行列，為急性腦梗死的治療提供一種新的方式。介入治療適用于大部分患者治療，也適用于有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者及錯過了溶栓治療機會患者。

2.1 介入治療中的介入溶栓治療介入溶栓治療方法包括靜脈溶栓和動脈溶栓，其中以動脈溶栓應(yīng)用較多。當(dāng)前多采用Sel dinger 穿刺法經(jīng)皮向血管快速穿刺，其是醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下的一系列診斷方法，經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)沿血管外鞘管送入Cardis5F 豬尾巴導(dǎo)管5F 至升主動脈，注入造影劑，行主動脈弓和全腦血管數(shù)字減影血管造影，早期識別血管閉塞部位，然后在泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下一般來說，導(dǎo)管選用5F 腦血管造影導(dǎo)管，有針對性地置入頸總(內(nèi))動脈或椎動脈造影，檢查更深部位血管的狹窄。近年來，使用微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管技術(shù)迅速發(fā)展，也可朝選擇插管至大腦前動脈A1 段、大腦中動脈A1 段等局部閉塞用藥。王紅葉[4]研究中隨機分我院接診46 例急性腦梗死患者為觀察組(靜脈溶栓的治療方案+介入治療方案)和對照組(靜脈溶栓的治療方案)各23 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓聯(lián)合介入治療對于改善患者預(yù)后具有重要的意義，其提高了閉塞血管再通率，延長了治療時間窗，同時減少了顱內(nèi)出血發(fā)生幾率，所以臨床推廣價值大?？梢姡槿肴芩ㄖ委熢俟嘈Ч^好。宋賀，張金峰，唐蕊，等[5]研究中研究對象為80 例急性腦梗死患者，對臨床資料進行病例分析，依據(jù)患者治療方式將其分為對照組和研究組，對照組40 例采取常規(guī)治療措施，研究組40 例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組可使患者的臨床狀況得到明確改善，溶栓治療的效果非常顯著，提高靜脈炎的治愈率及閉塞血管再通率，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有改善作用。

2.2 介入治療中的介入取栓治療介入取栓治療是使用一些裝置機械，溶解消除血管內(nèi)血性栓子，重建閉塞血管血流。當(dāng)前使用Merci 系統(tǒng)和Penumbra 系統(tǒng)來進行取栓。前者被批準(zhǔn)投入臨床應(yīng)用中，和溶栓藥物一同使用，可獲得不錯的溶栓效果。后者可根據(jù)患者特定的解剖圖像數(shù)據(jù)調(diào)整其尺度，更好地吸出腦血管內(nèi)栓子，無需溶栓的輔助治療。Merci 系統(tǒng)取栓聯(lián)合溶栓藥物治療可顯著提高閉塞血管再通率，明顯改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。Penumbra 取栓系統(tǒng)在急性腦梗死中的應(yīng)用，具有良好的療效及安全性。該系統(tǒng)能能盡快使閉塞的血管開通，取栓系統(tǒng)能達到迅速和完全吸出栓子，提升閉塞血管再通率，并減少死亡率出現(xiàn)，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率。可見，Penumbra 取栓系統(tǒng)取栓相對安全，療效顯著。

2.3 介入治療中的支架置入治療支架置入治療經(jīng)血管置入微導(dǎo)管傳送符合疾病情況的精細(xì)支架至狹窄位置，將其充分置入血管內(nèi)，從而實現(xiàn)血流再通。這種治療方式最早形成于1994年，后開始投入應(yīng)用，伴隨腦保護裝置投入使用及藥物支架再狹窄的機制研究和支架結(jié)構(gòu)完善，近遠(yuǎn)期療效及安全性獲得進一步提升，被許多患者認(rèn)可。黃旭[6]研究中研究對象入組數(shù)目為急性腦梗死患者78 例，按照入院編號進行隨機分組為對照組和觀察組。根據(jù)患者的不同疾病給予相應(yīng)的對癥處理，在此基礎(chǔ)上，對照組給予早期動脈溶栓治療，觀察組在早期動脈溶栓治療的基礎(chǔ)上加用血管內(nèi)支架置入術(shù)治療，血管內(nèi)支架置入術(shù)能明顯提升大血管閉塞的再通率，促進神經(jīng)損傷與功能重建，臨床療效顯著。李小勇，林建美[7]研究中回顧性分析醫(yī)院接診99 例急性腦梗死患者一般資料，結(jié)合不同治療方式分對照組和觀察組，前者通過Solitaire 支架介入取栓術(shù)進行治療，后者50 例通過支架置入術(shù)、球囊擴張術(shù)等多模式治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多模式治療方式使急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損得以改善，促進了血管再通?？梢姡嗄Ｊ街委煼绞侥軌蛟谳^短時間捏實現(xiàn)栓塞血管再通、促進溶栓及容易將支架取出，這是一種治療急性腦梗死新途徑。

2.4 介入治療中的超聲波介入治療超聲波可加速血栓溶解和實現(xiàn)腦缺血再灌注，與超聲的機械作用和空化作用有關(guān)。近年來超聲波溶栓技術(shù)越來越受到臨床工作者的重視。姜麗娜，嚴(yán)志漢[8]研究中納入對象選取醫(yī)院接診72 例急性腦梗死患者，所有受試患者均接受經(jīng)顱多普勒超聲成像聯(lián)合檢查頸部血管后，分析單獨及聯(lián)合檢測價值及意義，對血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲共同用于腦梗死患者診斷效果良好。經(jīng)神超聲波導(dǎo)管能改善重度血栓，作用于病變部位，利用超聲波的能量，溶解腦血栓，也可進入血栓內(nèi)，緩慢注入溶栓藥物。龐文沖，譚茜茜，陳志強，等[9]研究中為觀察50 例臨床高齡急性腦梗死患者溶栓治療情況，利用隨機數(shù)字表法將其隨機平均分為對照組和觀察組各25 例，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合尿激酶溶栓進行治療，觀察組經(jīng)顱多普勒超聲加用尿激酶靜脈溶栓治療，觀察組對急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的改善作用顯著提升，患者日常生活能力的改善取得了良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明超聲波介入治療的有效性，尚需大樣本、隨機對照的長期循證醫(yī)學(xué)研究成果。

3 結(jié)語

綜上所述，急性腦梗死早期溶栓治療和介入治療，可實現(xiàn)閉塞腦血管再通，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，恢復(fù)供血，從而糾正或維護神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，因此被認(rèn)為是目前最好的治療方法。隨著介入技術(shù)在急性腦梗死疾病中的研究不斷深入，介入治療或靜脈溶栓治療可以有效治療急性腦梗死，也會更加有效和規(guī)范，能更多獲益于靜脈溶栓和介入治療。