圍手術(shù)期加速康復(fù)理念在漏斗胸中的應(yīng)用進(jìn)展

胡夢瓏 戚繼榮

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，南京 210008

漏斗胸是常見的先天性胸壁畸形之一，每1 000 名活產(chǎn)嬰兒中有1 ～8 人患病，男女發(fā)病率約為4 ∶1［1-2］。 患兒主要表現(xiàn)為凹胸、凸肚、駝背，畸形可壓迫心肺［3］。 加速康復(fù)外科技術(shù)是一種多學(xué)科參與的多模式圍手術(shù)期處理方法，通過減輕手術(shù)后患兒應(yīng)激反應(yīng)以維持機(jī)體的生理穩(wěn)態(tài)，并最大限度減少手術(shù)對身體的不良影響，進(jìn)而促進(jìn)患兒快速康復(fù)［4-5］。 加速康復(fù)外科理念為胸壁畸形患兒的一系列圍手術(shù)期問題提供了最優(yōu)解決方案［6］。 目前ERAS 的關(guān)注重點(diǎn)在于圍手術(shù)期健康教育、麻醉方式選擇、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、心理疏導(dǎo)等。 近期國內(nèi)研究證實(shí)部分現(xiàn)行ERAS技術(shù)可顯著改善漏斗胸患兒的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量［7］。 本文就兒童漏斗胸圍手術(shù)期宣教及評估、鎮(zhèn)痛、術(shù)后加速康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、圍手術(shù)期宣教及評估

（一）健康宣教

與傳統(tǒng)的術(shù)前健康宣教相比，ERAS 倡導(dǎo)的多元化健康教育為包括口頭宣教、文書宣教、動(dòng)作示范、多媒體宣教等多種方式相結(jié)合的個(gè)體化宣教方案。 在兒童患者中，可以通過游戲、視頻、宣傳手冊、參觀手術(shù)室、模擬麻醉過程、允許患兒使用常用的醫(yī)療設(shè)備等方式，創(chuàng)造對手術(shù)環(huán)境的熟悉感，緩解患兒及家屬的緊張情緒和心理壓力［8-10］。 目前臨床上還可通過3D 打印技術(shù)告知患兒及家屬手術(shù)方案及術(shù)后改變、也與同病房患兒對照、通過術(shù)前術(shù)后照片或分享既往成功案例，增強(qiáng)患兒對治療的信心和配合度［11］。

（二）心理健康評估

Li 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，漏斗胸患兒因胸部畸形在術(shù)前普遍存在不同程度的心理問題，主要表現(xiàn)為社交困難、自卑、情緒不穩(wěn)定。 Luo 等［13］對266 例漏斗胸患兒進(jìn)行圍術(shù)期心理評估，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前存在不同程度的行為障礙，其行為和心理問題在手術(shù)矯治后得到了明顯改善。 譚小莉等［14］對49 例行NUSS 術(shù)后的患兒進(jìn)行2 周的認(rèn)知行為干預(yù)，與對照組相比，干預(yù)組患兒的自我效能評分、焦慮情緒障礙評分、抑郁評分改善更為顯著。 因此在圍術(shù)期對患兒進(jìn)行心理評估及指導(dǎo)干預(yù)可以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，符合加速康復(fù)理念。

針對漏斗胸患兒的心理評估方式，Luo 等［13］研究顯示，4～16 歲兒童可以使用兒童行為量表（child behavior check list，CBCL），而針對16 歲以上漏斗胸患兒建議使用癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL-90）［11］。 Wildemeersch 等［15］推薦12 ～18 歲患兒使用有效的網(wǎng)絡(luò)心理問卷，如醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）或狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）、羅森伯格自尊量表（rosenberg self-esteem scale，RSES）。

（三）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估

由于漏斗胸患兒常常合并營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩，存在高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且與畸形程度呈正相關(guān)［3］。 手術(shù)矯治可明顯改善漏斗胸患兒的營養(yǎng)狀況，合理的圍術(shù)期營養(yǎng)支持如術(shù)前高蛋白飲食，有助于改善患兒在疾病治療期的耐受性和遠(yuǎn)期預(yù)后，有效降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［16］。 對術(shù)前患兒可進(jìn)行快速營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，如采用兒科營養(yǎng)不良篩查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）對臨床診斷、營養(yǎng)攝入及人體測量學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行評估，對高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患兒應(yīng)先進(jìn)行一段時(shí)間的營養(yǎng)支持［17］。

（四）術(shù)前準(zhǔn)備

在術(shù)前準(zhǔn)備工作中，通過健康教育可以獲得患兒一定程度的配合。 Wharton 等［18］鼓勵(lì)ERAS 患兒每日早晚進(jìn)行10 min 胸部及背部肌肉的伸展練習(xí)，比非ERAS 患兒更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行；同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。 術(shù)前3 d 開始口服聚乙二醇，在促進(jìn)患兒腸道清潔的同時(shí)可預(yù)防術(shù)后便秘［18］。 中國麻醉學(xué)會(huì)推薦麻醉前2 h 飲用無渣清飲料，飲用量≤5 mL／kg，避免患兒因禁食時(shí)間過長引起口渴和饑餓，導(dǎo)致患兒哭鬧或煩躁、出現(xiàn)低血糖、發(fā)熱、脫水等癥狀，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。

二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

多模式麻醉和鎮(zhèn)痛是ERAS 極為重要的一部分，通過對外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同位置施用兩種及以上藥物，可有效阻斷疼痛感知，減少阿片類藥物的消耗、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生以及術(shù)后并發(fā)癥等［20］。

（一）藥物鎮(zhèn)痛

在國外，兒童心胸麻醉師多采用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia， TEA） 或 椎 旁 阻 滯（para-vertebral block，PVB）作為基礎(chǔ)麻醉，再結(jié)合局部區(qū)域麻醉的方法。 也有少數(shù)醫(yī)生使用肋間神經(jīng)阻滯或其他區(qū)域技術(shù)，如前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）、豎脊肌平面阻滯（erectorspinae plane block，ESPB）等［21-24］。 國內(nèi)兒童麻醉醫(yī)生使用吸入麻醉復(fù)合靜脈注射麻醉或術(shù)中全麻結(jié)合切口局部麻醉。 前者由于吸入麻醉易于控制，較為安全有效；后者可以有效減輕術(shù)后早期切口疼痛，加上術(shù)后外周靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用，可減輕術(shù)后疼痛及其引發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng)，加快康復(fù)進(jìn)程。 Thaker 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)皮下導(dǎo)管（On-Q ?泵）鎮(zhèn)痛也是一種安全有效的方法，盡管對漏斗胸患兒術(shù)后疼痛控制效果可能不一定優(yōu)于TEA，但其能縮短術(shù)后住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。

（二）其他鎮(zhèn)痛

Graves 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，冷凍鎮(zhèn)痛技術(shù)較TEA 更能明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。 其機(jī)制為在NUSS 鋼板安裝前，經(jīng)電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）放置冷凍探針，進(jìn)行肋間神經(jīng)的冷凍鎮(zhèn)痛，可在輔助術(shù)前麻醉的同時(shí)達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，但由于出現(xiàn)個(gè)別長期感覺麻木的案例，臨床上還需要更多實(shí)踐來證明其可靠性和安全性。Lobe 等［27］對圍術(shù)期催眠鎮(zhèn)痛效果的研究發(fā)現(xiàn)，催眠組患兒的住院時(shí)間短于非催眠組（2.8 d 比4.6 d），且可以減少催眠組患兒靜脈注射麻醉藥的使用。 催眠組口服鎮(zhèn)痛藥可以更好地減輕術(shù)后不適，且目前尚沒有相關(guān)副作用的報(bào)道。

三、微創(chuàng)手術(shù)

兒童漏斗胸手術(shù)已從傳統(tǒng)Ravitch 手術(shù)進(jìn)展為NUSS 手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷從原先創(chuàng)傷極大的肋骨切斷和胸骨翻轉(zhuǎn)，改為側(cè)胸壁入路，不游離皮肌瓣，切口小且外形美觀，出血量少，手術(shù)時(shí)間也較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，同時(shí)保持胸廓的完整性，有利于術(shù)后呼吸功能的穩(wěn)定［28］。

在NUSS 手術(shù)早期，外科醫(yī)生應(yīng)用彎血管鉗鈍性分離胸骨后和心包前方間隙，憑借感覺操作而沒有視覺引導(dǎo)，因此有研究表明NUSS 手術(shù)有導(dǎo)致嚴(yán)重心肺并發(fā)癥的可能（4.2%），其中包括病死率較高的術(shù)中心臟穿孔［29］。 隨著醫(yī)療水平的提高，胸腔鏡在NUSS 手術(shù)應(yīng)用、NUSS 手術(shù)的安全性上得到了極大提高，術(shù)中縱隔、肺、膈肌或腹腔損傷，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率也顯著降低［30］。 研究表明，雖然VATS術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率為35.6%，但大多數(shù)（68.8%）為一過性氣胸，可自行消退。 根據(jù)Clavien-Dindo 外科并發(fā)癥分類，大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥可以定義為I 級，無需臨床處理［31］。

唐林晨等［32］比較了非胸腔鏡輔助下兩切口NUSS 手術(shù)與胸腔鏡輔助改良NUSS 手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在胸膜外進(jìn)行手術(shù)，避免了額外的胸膜腔損傷，無人造氣胸，術(shù)后不放置胸腔引流管，同時(shí)簡化了手術(shù)步驟，減輕患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且認(rèn)為只要熟練掌握操作技巧，非胸腔鏡輔助下改良NUSS 手術(shù)矯正漏斗胸甚至具有更好的術(shù)后效果，更符合ERAS 理念，可作為一種安全有效的手術(shù)方法在臨床推廣應(yīng)用。

近年來大量改良技術(shù)被應(yīng)用，商宏偉等［33］認(rèn)為雙向加壓和完全固定矯形板系統(tǒng)由于無需鋼絲固定，在避免鋼絲相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，矯形板可隨胸壁運(yùn)動(dòng)而不限制胸廓起伏，患兒術(shù)后疼痛明顯減輕，有助于早期活動(dòng)。 此外，只需在劍突下做切口，在胸廓外表面放置一條較短的矯形板，通過胸骨鋼絲將凹陷部位提起，從矯形板中部將其固定在胸骨上；該方法安全性高，不限制患兒生長發(fā)育，適用于NUSS 手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)患兒以及先天性心臟病術(shù)后心臟與胸壁有緊密粘連者。

四、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后早期活動(dòng)有利于緩解麻醉后胃腸道反應(yīng)。 患兒術(shù)后2 h 可以飲水，術(shù)后4 ～6 h 即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，年幼兒可采取吹氣球等活動(dòng)幫助肺擴(kuò)張，完全清醒后鼓勵(lì)先進(jìn)食流質(zhì)，24 h 后可鼓勵(lì)自主肢體活動(dòng)或取半坐位，在床上進(jìn)行自主活動(dòng)，術(shù)后第2 天即可鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，活動(dòng)量由小到大，可減輕腹脹、腹痛癥狀，使首次肛門排氣、排便時(shí)間提前，有助于減少術(shù)后疼痛［28，33］。 同時(shí)在術(shù)后基于QoR-15 評分系統(tǒng)（15-item Quality of Recovery，QoR-15）評估患兒早期恢復(fù)質(zhì)量，根據(jù)患兒的各項(xiàng)得分和評分結(jié)果，調(diào)整個(gè)性化的治療方案［34］。

五、目標(biāo)和展望

加速康復(fù)外科治療漏斗胸的目標(biāo)是，減輕術(shù)后疼痛，加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患兒信心。 這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)離不開漏斗胸患兒圍手術(shù)期健康教育以及廣大醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)加速康復(fù)理念，實(shí)踐加速康復(fù)技術(shù)。

隨著ERAS 理念在小兒外科的不斷強(qiáng)化和擴(kuò)展，更多的醫(yī)護(hù)人員加入其中，從而統(tǒng)一了圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪期漏斗胸的規(guī)范化管理，提升了漏斗胸臨床治療質(zhì)量。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為胡夢瓏，論文結(jié)果撰寫為胡夢瓏、戚繼榮