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    兒童誤吞紐扣電池致消化道損傷的文獻(xiàn)分析

    2022-11-25 15:09:36徐庶欽蓋敬慈張至軒雷鳳萍王顏強(qiáng)茵呂毅嚴(yán)小鵬
    臨床小兒外科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:紐扣異物消化道

    徐庶欽 蓋敬慈 張至軒 雷鳳萍 王顏 強(qiáng)茵 呂毅 嚴(yán)小鵬

    1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,西安 710061;2 西安交通大學(xué)精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心,西安 710061;3 西安交通大學(xué)宗濂書院,西安 710061;4 西安交通大學(xué)啟德書院,西安710061

    兒童對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別能力差,好奇心強(qiáng),誤吞異物的意外經(jīng)常發(fā)生。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明,食管異物的發(fā)生率在人群中約為1/1 000 000,消化道異物主要發(fā)生于兒童,以6 個(gè)月至6 歲多見[1-3]。 一般消化道異物經(jīng)過治療后預(yù)后良好。 而紐扣電池異物相對(duì)于其他異物(堅(jiān)果、橡皮、紙卷、塑料玩具、硬幣等)而言,具有含重金屬、內(nèi)容物呈強(qiáng)堿性、在體內(nèi)可腐蝕等特點(diǎn),容易造成復(fù)合性損傷,對(duì)人體黏膜及組織的損傷極為嚴(yán)重。 同時(shí),由于幼兒自訴能力差,家長(zhǎng)疏于監(jiān)護(hù),也延誤了消化道紐扣電池異物的診治時(shí)間。 隨著紐扣電池使用的普及,臨床上此類患兒數(shù)量逐漸增加,如診治不當(dāng)將引起嚴(yán)重后果。 本研究收集近年來關(guān)于紐扣電池導(dǎo)致消化道異物損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,為臨床提供參考。

    材料與方法

    一、文獻(xiàn)來源及納入標(biāo)準(zhǔn)

    本研究以萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)系列數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來源,以“電池異物”“消化道異物”“磁性異物”“食管異物”“食道異物”為主題詞模糊搜索。 2009 年5 月至2019 年12 月所有涉及吞食紐扣電池類異物的中文文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)篩選流程: ①閱讀文獻(xiàn)題目及摘要,排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)和會(huì)議、消息類文獻(xiàn),共納入56 篇文獻(xiàn),合計(jì)515 例病例; ②閱讀全文,對(duì)文獻(xiàn)中紐扣電池病例數(shù)量、年齡范圍、性別比例、損傷部位、地區(qū)分布進(jìn)行整理,排除重復(fù)報(bào)道的2 篇和數(shù)據(jù)不明確(數(shù)據(jù)不明確是指文獻(xiàn)中未明確給出紐扣電池病例數(shù)量)的6 篇,最終共48 篇文獻(xiàn)508 例病例納入系統(tǒng)分析; ③對(duì)納入系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)進(jìn)行分組整理;有明確性別信息的文獻(xiàn)23 篇,共計(jì)222 例;有明確年齡信息的文獻(xiàn)16 篇,共計(jì)82 例。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn): ①與消化道紐扣電池異物相關(guān)的文獻(xiàn); ②有準(zhǔn)確紐扣電池異物病例數(shù)量的文獻(xiàn)。

    二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)和整理文獻(xiàn)。 根據(jù)發(fā)表年限對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分組整理編號(hào)。 分組統(tǒng)計(jì)各文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容并輸入數(shù)據(jù)庫(kù),包括患兒年齡、性別、地區(qū)、臨床表現(xiàn)及診治方法。 對(duì)需要分析的信息進(jìn)行提取、制表。

    結(jié) 果

    一、病例來源及一般情況

    以上報(bào)病例醫(yī)院所在省份作為病例的地域來源,其中廣東114 例(114/508,22. 4%)[1-2],湖南85 例(85/508,16. 7%)[3-7],北京81 例(81/508,15.9%)[8-13],貴州48 例(48/508,9.4%)[14-16],浙江42 例(42/508,8.3%)[17-20],江蘇24 例(24/508,4.7%)[21-25],湖北14 例(14/508,2.8%)[26],陜西13 例(13/508,2. 6%)[27-29],青海13 例(13/508,2.6%)[30],上海12 例(12/508,2.4%)[31-33],山西12 例(12/508,2. 4%)[34],福 建11 例(11/508,2.2%)[35],新疆10 例(10/508,2.0%)[36-37],四川10 例(10/508,2. 0%)[38-40],天 津7 例(7/508,1.4%)[41],山東6 例(6/508,1.2%)[42-43],云南3例(3/508, 0. 6%)[44-45], 重 慶 2 例(2/508,0.4%)[46-47],安徽1 例(1/508,0.2%)[48]。 以上共計(jì)19 個(gè)省份(圖1)。 病例來源最多的省份是廣東,最少的省份是安徽。

    本組文獻(xiàn)中給出明確性別信息的文獻(xiàn)共23篇[3-5,8-9,15,17,19,21,23-24,26-28,33-35,39,41-42,44,46-47]; 共計(jì)222 例,男142 例,女80 例,男女比例1.78 ∶1。給 出 具 體 年 齡 信 息 的 文 獻(xiàn) 共 16篇[3,8,17,21,23-24,27-28,31,33-34,39,42,44,46-47];共計(jì)82 例,患兒月齡(26±17)個(gè)月,年齡最小45 天[21],最大7 歲4個(gè)月[3],1 ~4 歲是吞食紐扣電池異物的高發(fā)年齡。

    二、臨床表現(xiàn)

    誤吞紐扣電池患兒主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛不適、嘔吐、上腹壓痛、發(fā)熱、嗆咳、拒食等。 1歲以下嬰兒因無法準(zhǔn)確訴說病情,以哭鬧、嘔吐、流涎、喘息等非特異性癥狀為主要表現(xiàn),1 歲以上患兒以吞咽困難、嘔吐、進(jìn)食后哭鬧、唾液潴留等典型消化道異物梗阻癥狀為主要表現(xiàn)[11]。 部分患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,也有部分患兒沒有明顯臨床表現(xiàn)[1,9,32,41]。 患兒有明確的吞食異物史,但由于部分患兒年齡小,或家長(zhǎng)疏于看護(hù),不能明確癥狀的產(chǎn)生是否由誤吞異物引起。

    紐扣電池最常嵌頓部位為食管,其次為胃、腸道。 食管被紐扣電池嵌頓后,常見病理改變?yōu)槭彻莛つっ訝€、食管穿孔、食管狹窄、食管水腫、食管周圍炎等。 紐扣電池在食管中最常嵌頓的部位為食管上段,食管中段與下段次之[3-4,9]。

    紐扣電池在嵌頓部位被腐蝕為黑色,取出電池后,胃鏡下可見食管大多被腐蝕為黑褐色,也有食管腐蝕為灰白色的報(bào)道,文獻(xiàn)報(bào)道食管腐蝕為白色的2 例患兒雖未見明顯穿孔,但出院后均發(fā)生食管穿孔、食管氣管瘺[3,23,26,28,33,42,44,47]。

    三、診斷及治療

    患兒均經(jīng)詳細(xì)詢問病史,結(jié)合臨床表現(xiàn)、查體、X 線平片及內(nèi)鏡檢查明確診斷。 以胸腹部正側(cè)位X線平片最常用,紐扣電池在X 線下可觀察到圓形或橢圓形高密度影,內(nèi)有一電池背面凸起形成的圓環(huán),呈現(xiàn)特征性雙密度“指環(huán)”樣結(jié)構(gòu);X 線檢查可以明確異物的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)。 部分患兒采用低劑量螺旋CT 輔助檢查,提示存在圓形或橢圓形金屬異物,由此可對(duì)紐扣電池進(jìn)行準(zhǔn)確定位,并判斷異物與周圍組織的關(guān)系,評(píng)估危險(xiǎn)性及可行性后再 選 擇 合 適 的 治 療 方 案[3,11,15,20-23,27,32-33,41-42]。少數(shù)病例輔以消化道造影,以明確消化道是否存在狹窄。 內(nèi)鏡檢查多為食管鏡或胃鏡檢查,并行異物取出術(shù),為診斷性治療措施[11,13,20,33]。

    大多數(shù)患兒行食管鏡或胃鏡下異物取出術(shù),選用各式異物鉗,如鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器等鉗 取, 8 例 使 用 Foley 管(簡(jiǎn) 稱 F 管) 鉗?。?,34,37,40]。 4 例(紐扣電池均滯留于回盲部)予開腹探查術(shù)[17,27,36]。 39 例(紐扣電池均滯留胃腸)隨訪至異物自行排出[1,5.12,42]。 并發(fā)癥上除消化道潰瘍、消化道黏膜糜爛、食管周圍炎等非嚴(yán)重并發(fā)癥外,發(fā)生消化道穿孔73 例(包括氣管食管瘺35例);不同程度食管狹窄20 例;死亡5 例,死亡原因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈或其他大血管破裂大出血,食管氣管瘺導(dǎo)致重度肺炎、呼吸衰竭[2-47]。

    討 論

    兒童電子玩具常含有紐扣電池,由于兒童對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)知能力差,好奇心強(qiáng),加上家長(zhǎng)看管疏忽,易導(dǎo)致兒童誤吞紐扣電池。 1977 年,Blatnik 等[49]最早報(bào)道了兒童誤吞紐扣電池導(dǎo)致食管腐蝕性燒傷的案例。 紐扣電池不同于一般的消化道異物,其具有特殊的電化學(xué)屬性,含有錳、汞、鉻、鋰、鋅、銀等重金屬,長(zhǎng)時(shí)間存在于消化道內(nèi),能夠腐蝕、灼燒黏膜而造成消化道炎癥,甚至穿孔。 紐扣電池引起消化道損傷的機(jī)制復(fù)雜,可能機(jī)制包括: ①濕潤(rùn)的消化道電阻較小,其與紐扣電池形成閉合電路,電流增大直接灼傷消化道內(nèi)壁,損傷肌層; ②電池進(jìn)入消化道后發(fā)生滲漏,堿性電解液進(jìn)入消化道后發(fā)生化學(xué)反應(yīng),損傷消化道內(nèi)壁; ③電池中的汞、錳、鉛等重金屬直接接觸消化道而導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性,損傷腐蝕消化道; ④長(zhǎng)時(shí)間對(duì)消化道局部的物理壓迫,導(dǎo)致局部黏膜缺血壞死。 鋰電池電源電壓以及氫氧化物含量高于普通紐扣電池,其造成的損傷為所有紐扣電池之最[50]。

    本組數(shù)據(jù)中男童發(fā)生消化道紐扣電池異物的數(shù)量高于女童,可能是因?yàn)槟型顒?dòng)范圍更大、家長(zhǎng)難以監(jiān)護(hù)、好奇心更強(qiáng)、接觸電動(dòng)玩具的概率較女童更高。 4 歲以下兒童高發(fā),符合兒童年齡分期中幼兒期(1 ~3 歲)特點(diǎn),幼兒活動(dòng)范圍廣,接觸事物逐漸增多,但對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別和自我保護(hù)能力有限,因此意外傷害發(fā)生率高[51]。 本組患兒臨床表現(xiàn)的共同點(diǎn)均為進(jìn)食后嘔吐、吞咽困難,這與國(guó)外文獻(xiàn)描述相似;隨著時(shí)間的推移,患兒臨床表現(xiàn)逐漸加重,如不及時(shí)取出異物,易出現(xiàn)前文所述的嚴(yán)重并發(fā)癥[52]。

    紐扣電池異物較普通異物的損傷風(fēng)險(xiǎn)更大,電池異物發(fā)生消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通圓形消化道異物的11.96 倍[53]。 較早發(fā)現(xiàn)紐扣電池異物并及時(shí)治療,對(duì)于減輕病情危害、防治并發(fā)癥有重要意義。 Litovitz 等[54]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,紐扣電池灼傷食管黏膜僅需1 h,4 h 后便可貫穿損傷食管全層,并且紐扣電池滲漏液在紐扣電池取出后仍會(huì)繼續(xù)損傷食管。 本組中電池異物滯留發(fā)生食管穿孔的最短時(shí)間為4 h,為1 例16 月齡幼兒[3];電池滯留發(fā)生氣管食管瘺的最短時(shí)間為6 h,為1 例16 月齡幼兒[8]。 Loh 等[55]研究顯示,消化道損傷程度與異物滯留時(shí)間呈正相關(guān)。 分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù),從紐扣電池滯留食管至得到合理有效治療時(shí)間的間隔是影響食管穿孔損傷的決定性因素[31]。 可見,減少紐扣電池滯留時(shí)間能有效減輕消化道損傷。 但本研究所收集文獻(xiàn)中,也存在個(gè)別滯留時(shí)間與病情嚴(yán)重程度缺乏相關(guān)性的病例,如凡啟軍等[33]報(bào)告1 例1 歲男童紐扣電池滯留食管4 月余,行食管鏡下異物取出術(shù),術(shù)中僅見食管狹窄未見穿孔,取出異物1 周后順利出院,預(yù)后良好。 Raboei 等[56]報(bào)告1 例紐扣電池滯留食管29 d 的幼兒,僅見黏膜損傷,未見食管穿孔、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    筆者查閱文獻(xiàn)后總結(jié)出以下消化道紐扣電池異物的臨床特點(diǎn): ①食管損傷與紐扣電池的電壓存在相關(guān)性;個(gè)別患兒雖然滯留時(shí)間長(zhǎng)而損傷輕,很有可能滯留電池的電壓較低[57]。 ②日常使用的紐扣電池型號(hào)、大小不盡相同;食管損傷與紐扣電池的大小具有相關(guān)性[58]。 ③紐扣電池異物與食管的相對(duì)位置也可能影響食管損傷狀況:紐扣電池的位置不同,形成閉合回路的電阻不同,灼燒食管的電流大小也不相同。 因此滯留時(shí)間只是導(dǎo)致食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一,僅根據(jù)紐扣電池滯留時(shí)間判斷預(yù)后是不夠的,還需綜合考慮電池物理學(xué)因素、患兒異物嵌頓后癥狀、手術(shù)探查所見食管損傷情況,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察,警惕并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于食管內(nèi)紐扣電池異物發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素,目前文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全,且缺乏大宗病例研究,國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)[9]。

    盡管消化道內(nèi)紐扣電池異物損傷較普通異物損傷更嚴(yán)重,但紐扣電池對(duì)不同消化道部位的損傷程度仍有差異,對(duì)食管的損傷明顯強(qiáng)于對(duì)胃腸的損傷。 位于食管的紐扣電池直接接觸面積大,作用于紐扣電池上的壓力大,位置較固定,應(yīng)立即取出。因?yàn)榧~扣電池體積較小,位于胃腸的紐扣電池存在移位的可能,可先觀察2 ~3 d,等待其自然排出;若仍未排出可行手術(shù)治療[1]。 美國(guó)胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)指出,除非患兒表現(xiàn)出胃腸道損傷的跡象或癥狀,或重復(fù)X 線檢查顯示大直徑電池(直徑大于20 mm)在胃里停留超過48 h,否則不需要取出已經(jīng)穿過食管的電池[59]。

    由于家長(zhǎng)常缺乏相關(guān)知識(shí),在發(fā)現(xiàn)兒童誤吞異物后,寄希望于異物自主排出而未在第一時(shí)間就醫(yī),且誤吞紐扣電池的早期臨床表現(xiàn)與普通塑料、金屬、玻璃類異物沒有明顯區(qū)別,兒童難以清楚表達(dá)病史,致使醫(yī)生診斷難度大,患兒常因未能在第一時(shí)間得到有效治療而加重病情,因此及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)并診斷是治療消化道紐扣電池異物最重要的一步。 常規(guī)診斷方法為X 線平片,紐扣電池在X 線下可觀察到特征性的雙密度“指環(huán)”樣結(jié)構(gòu)。 憑借該影像學(xué)表現(xiàn)可以快速分辨消化道異物是否為紐扣電池,從而確定下一步治療方案。 若異物位于上消化道,則采用內(nèi)鏡下異物取出術(shù)(位于胃內(nèi)的紐扣電池也可短期觀察),可用各式異物鉗(如鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器等)鉗?。蝗舢愇镂灰葡孪?,可根據(jù)病情決定等待自主排出或手術(shù)取出異物。 術(shù)后可用維生素C 等弱酸性液體反復(fù)沖洗電池滯留部位,防止堿性電解液殘留導(dǎo)致并發(fā)癥,并常規(guī)放置胃腸減壓管[3,23]。 此外,Anfang 等[60]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,在治療前服用蜂蜜和硫糖鋁可以大大減輕紐扣電池異物滯留對(duì)食管產(chǎn)生的損害。

    總之,對(duì)于消化道紐扣電池異物應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 對(duì)于部分臨床癥狀不明顯的病例也應(yīng)考慮到消化道異物的可能,在明確診斷后應(yīng)盡量減少異物滯留時(shí)間,盡早采取有效治療措施。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為徐庶欽、王顏、強(qiáng)茵、呂毅,論文調(diào)查設(shè)計(jì)為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒、雷鳳萍,數(shù)據(jù)收集與分析為徐庶欽、雷鳳萍、嚴(yán)小鵬,論文結(jié)果撰寫為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒,論文討論分析為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒、嚴(yán)小鵬

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