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    小兒先天性心臟病圍手術(shù)期體外膜氧合技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

    2022-11-25 15:09:36李祥杰彭衛(wèi)
    臨床小兒外科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:抗凝肝素插管

    李祥杰 彭衛(wèi)

    南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科,南京 210008

    體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療是機(jī)械循環(huán)支持(mechanical circulatory support,MCS)技術(shù)的手段之一,可為危重癥患兒提供心功能和(或)肺功能支持,是目前先心病術(shù)后心功能不全患兒在常規(guī)治療難以奏效時的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。 ECMO 技術(shù)的基本原理是通過動脈或靜脈插管將體內(nèi)循環(huán)血液引流至體外膜肺裝置中,氧合后再輸入體內(nèi)。 根據(jù)支持目的及插管位置的不同,可分為靜脈-靜脈型(VV-ECMO)及靜脈-動脈型(VA-ECMO)。 與呼吸衰竭的患兒不同,危重先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD)患兒常有心力衰竭、肺動脈高壓和缺氧等,需要心肺功能聯(lián)合支持,主要使用VA-ECMO 插管模式。 ECMO 常用于CHD 術(shù)后低心排出量綜合征(low cardiac output syndrome,LCOS)、頑固性心律失常、心臟驟停、急性呼吸衰竭等情況,也可作為轉(zhuǎn)其他MCS 支持或器官移植手術(shù)前的過渡手段。

    根據(jù)體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)的數(shù)據(jù),2015—2020 年因心臟原因行ECMO支持的患兒中,新生兒2 574 例,成功撤機(jī)1 828 例(1 828/2 574,71%),存活出院1 287 例(1 287/2 574,50%);兒童4 651 例,成功撤機(jī)3 488 例(3 488/4 651,75%),存活出院2 744 例(2 744/4 651,59%)。 我國ECMO 技術(shù)起步較晚,開展例數(shù)有限,據(jù)劉成軍等[1]報道,截至2020 年2 月,共開展新生兒ECMO 121 例,其中循環(huán)支持75 例(75/121,62%),體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)16 例(16/121, 13%);兒童ECMO 654 例,其中循環(huán)支持397 例(397/654,61%),ECPR 77 例(77/654,12%),存活出院率與ELSO 數(shù)據(jù)基本一致。 據(jù)ELSO 統(tǒng)計,新生兒ECMO 大多用于呼吸功能支持,兒童ECMO 大多用于循環(huán)功能支持。 而國內(nèi)數(shù)據(jù)中新生兒和兒童均以循環(huán)功能支持為主,新生兒VA-ECMO 主要用于先心病手術(shù)后,提示先心病患兒行ECMO 輔助是小兒ECMO 的一個重要方面[2]。 本文就ECMO 技術(shù)在先心病圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    一、適應(yīng)證和禁忌證

    隨著ECMO 技術(shù)的進(jìn)步及在小兒危重癥治療中的應(yīng)用發(fā)展,ECMO 的適應(yīng)證和禁忌證也在發(fā)生變化。 在不同的研究中,ECMO 支持的適應(yīng)證及所占比例不同,其中VA-ECMO用于小兒循環(huán)支持的適應(yīng)證是對常規(guī)治療無反應(yīng)的心源性休克。 心臟ECMO 支持患兒在支持前有氧輸送不良和器官低灌注的證據(jù),包括使用多種藥物下仍存在低血壓、低心排出量、器官灌注不良、氧飽和度<50%,或乳酸持續(xù)>4. 0 mmol/L。 除此之外,VA-ECMO 也適用于手術(shù)前循環(huán)穩(wěn)定而術(shù)中不能脫離體外循環(huán)患兒的支持[3]。 在Howard 等[4]的研究中,心臟ECMO 輔助的指征分別為體外循環(huán)脫機(jī)困難(25%)、術(shù)后心臟驟停(46%)、低心排出量綜合征(low cardiac output syndrome,LCOS)(21%)和低氧血癥(7%)。 需要ECMO 輔助的CHD 多為復(fù)雜類型,如大動脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位引流、室間隔缺損合并主動脈弓部發(fā)育畸形、室間隔完整的肺動脈閉鎖等[5]。 患兒術(shù)前有不同程度缺氧和心臟負(fù)荷加重,術(shù)后心功能差,心衰的發(fā)生率較高,若及時給予ECMO輔助支持可明顯改善預(yù)后,提高患兒存活率。 Van Ommen等[6]研究顯示,在2009 年至2017 年行ECMO 輔助的新生兒中,33%的病例因心臟原因進(jìn)行輔助,其中左心發(fā)育不全最常見。 Erdil 等[7]總結(jié)了新生兒和兒童行ECMO 輔助的常見先天性心臟病類型,包括左心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)、左室流出道梗阻(left ventricular outflow tract obstruction,LVOTO)、右室流出道梗阻(right ventricular outflow tract obstruction,RVOTO)、間隔缺損、心肌病等。

    兒童ECMO 的禁忌癥正在減少,例如既往認(rèn)為ECMO 不適合用于患有惡性腫瘤的兒童,但已有研究表明在某些情況下是有效的,如呼吸衰竭、心源性休克、ECPR 等[8-9]。 某些患有綜合征的兒童也有探索ECMO 應(yīng)用的可能性,如威廉姆斯綜合征(Williams syndrome,WS)[10]。 目前絕對禁忌證包括致命的綜合征和染色體異常;嚴(yán)重不可逆的腦或多器官損傷;極端早產(chǎn)( <30 周胎齡)或低出生體重( <1 kg)新生兒[11]。 由于適應(yīng)證擴(kuò)大,目前行ECMO 支持的病例病情危重程度較以往更高,因此會出現(xiàn)ECMO 支持時間更長以及并發(fā)癥如出凝血功能障礙、急性腎損傷、機(jī)械性并發(fā)癥更多等。

    二、血管置管位置的選擇

    小兒ECMO 的插管位置需考慮年齡、手術(shù)等因素,操作應(yīng)簡單易行,同時可滿足實(shí)際應(yīng)用的需要。 對于先心病手術(shù)中因低心排出量、停機(jī)困難而需要ECMO 輔助的患兒,以經(jīng)右心房和升主動脈插管最合適。 如果在術(shù)后早期因低心排出量綜合征上機(jī),或因心臟驟停行ECPR,可直接采取原切口開胸行心內(nèi)插管,可迅速建立循環(huán)支持。 根據(jù)病情需要,插管方式也可由正中轉(zhuǎn)為外周。 在新生兒和體重<15 kg 的患兒中,外周插管首選頸內(nèi)靜脈和頸總動脈,可提供足夠的靜脈回流和動脈灌注。 新生兒由于血管細(xì)小,置管難度大,ELSO 建議靜脈端位置經(jīng)右頸內(nèi)靜脈至右心房,動脈端經(jīng)右頸總動脈至主動脈弓。 年齡較大兒童(體重>20 kg)可經(jīng)股動、靜脈插管,股靜脈回流不足時可在右頸內(nèi)靜脈增加插管以增加引流。

    中心插管和外周插管各有利弊。 中心插管可提供足夠的靜脈引流和動脈灌注,但出血較多,且有縱隔感染的風(fēng)險。相比中心插管,外周插管方便快捷,且可顯著減少插管部位大出血和感染的風(fēng)險,但有增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險[3,12]。 對成人VA-ECMO 患者的研究顯示,外周經(jīng)皮穿刺插管與較低的住院死亡率和較少的并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)[13]。 外周插管可分為切開直視下插管與經(jīng)皮穿刺插管兩類,前者相對安全有效,但創(chuàng)傷大、切口長;后者創(chuàng)傷小且瘢痕小,但有血腫、假性動脈瘤形成等風(fēng)險[14]。 在2 歲以上患兒中,外周插管已采用經(jīng)皮穿刺插管作為標(biāo)準(zhǔn)模式。 關(guān)于插管部位與并發(fā)癥的關(guān)系目前尚無定論,Johnson 等[15]探索了不同插管位置與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(癲癇、腦死亡、顱內(nèi)出血、腦梗死)之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)盡管非頸動脈插管的患兒癲癇發(fā)生率比頸動脈插管的患兒更低,但在多因素回歸分析中,頸動脈插管與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的增加無關(guān)。

    三、ECMO 治療期間的臟器功能管理

    ECMO 治療期間需要持續(xù)監(jiān)測和保護(hù)各主要臟器的功能。 小兒ECMO 的相關(guān)并發(fā)癥包括出血、腎功能不全、感染、遠(yuǎn)端肢體缺血壞死、多器官功能衰竭、DIC 以及機(jī)械故障等,一旦出現(xiàn),將顯著提高患兒死亡率,因此加強(qiáng)臟器功能管理,防治并發(fā)癥是ECMO 治療的重要方面。

    (一)心功能的管理

    VA-ECMO 是先心病患兒心臟手術(shù)后休克的最佳支持技術(shù),主要目的是促進(jìn)心功能的恢復(fù)。 其有助于增強(qiáng)心輸出量和氣體交換,改善患兒術(shù)后代謝狀態(tài)。 患兒自身心輸出量可通過四肢溫度和顏色、尿量、乳酸、動靜脈氧差、近紅外光譜(near-infrared spectroscopy,NIRS)等方面評估。 在心輸出量不足伴有低血壓時,應(yīng)輸血解決低血容量問題,增加VA-ECMO 流量并使用強(qiáng)心藥物,維持平均動脈壓為新生兒40 ~50 mmHg,小兒50 ~70 mmHg[16]。 心輸出量不足伴高血壓時,可能需要優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略和使用血管擴(kuò)張劑。 如經(jīng)過VA-ECMO 輔助仍不能實(shí)現(xiàn)心功能恢復(fù),需考慮過渡到心臟移植[3]。

    (二)肺功能的管理

    呼吸機(jī)管理是肺功能管理的重要方面。 ECMO 患兒機(jī)械通氣應(yīng)盡量減少肺損傷,通過提高吸入氧濃度和呼氣末正壓通氣以提高血氧含量。 ELSO 建議肺保護(hù)性通氣策略為:限壓通氣,呼吸末正壓(8 ~10 mmHg),潮氣量<6 ~8 mL/kg,最大吸氣壓力<18 ~20 cmH2O,低呼吸頻率(10 次/分)[17]。 心臟手術(shù)后行VA-ECMO 支持的患兒其呼吸功能相對正常,VA 模式可以滿足肺臟支持的需要。 對于合并呼吸衰竭的患兒,可以借鑒VV-ECMO 的相關(guān)管理方法。 Polito等[18]統(tǒng)計ELSO 數(shù)據(jù)中因急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)上機(jī)的患兒,發(fā)現(xiàn)ECMO 前氧合指數(shù)及機(jī)械通氣持續(xù)時間均與住院死亡率獨(dú)立相關(guān)。 一項(xiàng)關(guān)于VV-ECMO 的研究發(fā)現(xiàn),不同醫(yī)療中心呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)差異較大,缺乏一致的最佳通氣策略,另外呼吸機(jī)頻率可能與VV-ECMO 患兒的死亡有關(guān)[19]。 由于患者人群和通氣模式的不同,管理方法和結(jié)論或許不能簡單套用到VA-ECMO 輔助的CHD 患兒中。

    (三)神經(jīng)系統(tǒng)功能管理

    神經(jīng)系統(tǒng)功能的管理包括日常檢查(神經(jīng)系統(tǒng)查體、顱腦超聲、腦近紅外光譜檢測、腦電圖、計算機(jī)斷層掃描等),監(jiān)測有無腦出血或腦血栓的發(fā)生。 顱內(nèi)出血是新生兒ECMO的主要并發(fā)癥和主要死亡原因。 VA-ECMO 期間腦灌注主要是非搏動性的(除非聯(lián)合IABP),但尚不清楚其是否與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)。 引起神經(jīng)損傷的危險因素包括出生體重<3 kg、ECMO 前pH <7.15、ECPR 等[3]。 由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,更易受損傷,因此ECMO 輔助的新生兒存活者中神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的發(fā)生率高。 有研究表明,當(dāng)VAECMO 采用右頸動脈插管時,部分患兒會出現(xiàn)右鎖骨下動脈從右椎動脈“竊血”的情況,從而出現(xiàn)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[20]。 這可能與套管尺寸過大、右鎖骨下動脈起源方向異常有關(guān)。 可通過腦損傷生物標(biāo)志物、NIRS、經(jīng)顱多普勒等神經(jīng)監(jiān)測方法,或癲癇活動、異常腦電圖、體感誘發(fā)電位等估計腦損傷。 預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥需要維持適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度。當(dāng)患兒有腦出血傾向或已出現(xiàn)腦出血時,應(yīng)立即停止ECMO輔助。 因繼續(xù)使用會加重腦出血,甚至導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。 如出現(xiàn)腦梗死,應(yīng)適當(dāng)提高ECMO 灌注流量,通過提高患兒收縮壓來增加腦部血流灌注,預(yù)防缺血缺氧性腦病的發(fā)生。 目前尚缺少有效的藥物治療腦出血或腦梗死,氨基己酸等藥物能顯著減少手術(shù)部位出血,但不能減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險。 神經(jīng)營養(yǎng)藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用可能有一定的腦保護(hù)作用。 如右美托咪定可能對海馬具有神經(jīng)保護(hù)作用,特別是缺氧缺血性損傷[21]。 部分患兒在成功撤除ECMO 后,甚至在出院后中遠(yuǎn)期仍有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn),包括驚厥、癲癇、視覺障礙等,多見于新生兒及小年齡嬰兒。 對ECMO 輔助新生兒患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn),其青少年期在語言、視覺、空間記憶等方面的表現(xiàn)低于正常水平;提示需建立良好的隨訪計劃,關(guān)注特定神經(jīng)心理能力的發(fā)展,識別神經(jīng)心理功能障礙的危險因素,從而及時進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)治療[21-22]。

    (四)腎功能的管理

    腎功能方面,在ECMO 保證有效的血流灌注前提下,可在插管、復(fù)蘇和輸注血制品等操作結(jié)束后通過利尿來優(yōu)化液體管理。 在藥物利尿效果不佳時可通過腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)等方法減輕水腫,改善腎功能。 ECMO支持的嬰幼兒和兒童常發(fā)生液體超載(fluid overload,F(xiàn)O)和急性腎損傷(acute kidney injury,AKI),其中AKI 是院內(nèi)死亡的重要危險因素之一[23]。 既往研究表明,ECMO 聯(lián)合使用PD 或CRRT 對治療AKI 和FO 均安全有效,早期PD 可明顯縮短呼吸機(jī)支持時間及住院時間,CRRT 較PD 可更有效減少異常腎功能指標(biāo),盡早開始CRRT 可能有助于降低死亡率[24-26]。 但不同中心在應(yīng)用方式、適應(yīng)證、液體管理、停藥等方面仍有較大差異[27-28]。 Dong 等[29]研究機(jī)器學(xué)習(xí)模型用于早期預(yù)測AKI,可能對預(yù)防和減少AKI 有作用。

    (五)凝血功能的管理

    凝血功能是ECMO 治療期間需要不斷被監(jiān)測和評估的問題。 理想的抗凝狀態(tài)是促凝和抗凝保持動態(tài)平衡,但要達(dá)到這種理想的接近生理的狀態(tài)很難,凝血功能異常時可出現(xiàn)出血或血栓。 影響凝血功能變化的因素有:ECMO 啟動后,血液與裝置管道持續(xù)接觸,出現(xiàn)大量凝血因子激活和消耗;高剪切應(yīng)力會改變血管性血友病因子vWF 的結(jié)構(gòu),損傷血細(xì)胞導(dǎo)致出血;預(yù)充液的使用會降低凝血因子在血液中的濃度,這些因素導(dǎo)致血小板與纖維蛋白附著、激活,從而聚集和凝聚,導(dǎo)致血小板減少。 與成人相比,新生兒有較低的血小板反應(yīng)性和出血時間。 使用肝素涂層管道、根據(jù)ACT 監(jiān)測結(jié)果行小劑量肝素維持等,可以減少血栓形成,但也有增加出血的風(fēng)險,因此維持適當(dāng)?shù)钠胶夥浅V匾?除ACT 外,檢測APTT、抗Xa 等指標(biāo)對評估肝素效應(yīng)、凝血和血小板功能也有一定作用[30]。 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),當(dāng)患兒有出血風(fēng)險及APTT >80 s 時,需減少肝素用量,但原則上不停用肝素;使用利尿藥、輸血漿及血小板后需增加肝素用量[31]。 為了獲得最佳的ECMO 抗凝,必須考慮許多變量,包括患兒年齡、基礎(chǔ)疾病、ECMO 持續(xù)時間、肝素劑量、目標(biāo)抗凝血酶活性、血栓或出血事件的風(fēng)險等,需采取個體化抗凝方案。

    當(dāng)前尚未確定ECMO 的最佳抗凝策略,各中心的抗凝管理差異很大[32-33]。 合理的抗凝管理可減少出血、凝血等事件發(fā)生。 普通肝素(unfractionated heparin,UFH)仍是ECMO最常用的抗凝劑,原理是和抗凝血酶(AT)結(jié)合以增強(qiáng)后者抑制凝血酶的作用,從而預(yù)防血栓形成。 ELSO 指南推薦的初始輸注速率為7.5 ~20.0 U/(kg·h),同時需要監(jiān)測凝血功能。 UFH 抗凝存在肝素耐藥性,且新生兒AT 水平較低,可能與肝素耐藥有關(guān)。 當(dāng)肝素被禁用或作用不足時,可運(yùn)用其他抗凝藥作為肝素的替代策略,以減少出血風(fēng)險,如直接凝血酶抑制劑、抗纖維蛋白溶解劑、抑肽酶、凝血酶等。 盡管目前還沒有兒科患者的標(biāo)準(zhǔn)化指南,直接凝血酶抑制劑比伐盧定(bivalirudin)、阿加曲班(argatroban)、來吡盧定(lepirudin)等正在成為兒科患者常規(guī)抗凝治療的常用替代方案,在一些中心及肝素誘導(dǎo)血小板減少(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)患兒中用作抗凝劑[34-35]。 抗凝劑從肝素更換為比伐盧定的情況在成人中常由于出現(xiàn)HIT,而在兒童中常因?yàn)楦嗡氐挚苟鼡Q[35]。 監(jiān)測指標(biāo)與臨床結(jié)果之間相關(guān)性的證據(jù)仍較差[36]。 Rabinowitz 等[37]通過研究比伐盧定、肝素和三種抗凝指標(biāo)(PTT、TEG、aXa)之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)藥物劑量與參數(shù)之間沒有相關(guān)性,因此抗凝治療應(yīng)綜合考慮多個因素。

    另一方面,ECMO 支持的兒童有較高的出血風(fēng)險,當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動性出血時可暫停肝素,必要時使用血液成分(血小板、血漿、冷沉淀等)或藥物(TXA、Amicar 等)用于增加血容量或止血[38]。 如果補(bǔ)充血制品及保守治療后仍有持續(xù)出血,應(yīng)積極探查插管部位及手術(shù)部位有無出血,甚至停止ECMO 輔助。 Jin 等[39]發(fā)現(xiàn)血小板減少可顯著增加成功撤機(jī)后患兒6 個月內(nèi)死亡率,因此需要監(jiān)測血小板水平,當(dāng)出現(xiàn)血小板數(shù)下降時應(yīng)考慮輸血治療。 Surti 等[40]建議使用低血紅蛋白目標(biāo)(7 g/dL)作為輸血閾值。 輸注血小板對緩解血小板下降有一定作用,但只能短時間提升血小板數(shù)目,長期效果不佳。 此外,定期輸注血小板也可能出現(xiàn)明顯的血小板功能障礙,可以進(jìn)行血小板功能測試來測量血小板活性和聚集。

    四、機(jī)械管理

    ECMO 機(jī)械管理在新生兒、兒童和成人之間缺少特異性,主要區(qū)別在于需根據(jù)年齡和體重選用不同直徑的插管和泵管。 機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥主要與ECMO 設(shè)備有關(guān),包括管道內(nèi)血栓、氣栓、管道打折、機(jī)械故障等,需要監(jiān)測ECMO 數(shù)值和報警信息,定期檢查回路情況,必要時更換管路[41]。 隨著ECMO 設(shè)備的不斷改良,新型氣體交換裝置、肝素涂層管道、預(yù)充白蛋白降低炎癥反應(yīng)以及電腦控制等技術(shù)的應(yīng)用,機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生將越來越少。

    五、體外心肺復(fù)蘇

    體外心肺復(fù)蘇(ECPR)是在心跳驟停患兒中將CPR 急救與ECMO 輔助相結(jié)合的支持方法,是ECMO 在小兒中應(yīng)用的重要方面,可提供比傳統(tǒng)CPR 更有效的循環(huán)灌注,從而提高既往無法挽救的心跳驟?;純旱纳媛?,改善患兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后[31]。 也有研究表明ECPR 與非ECPR 的ECMO 生存率相似,但前者支持的兒童其神經(jīng)損傷風(fēng)險可能更高[42]。兩者的預(yù)后均受支持前患兒狀態(tài)(是否有被目擊的心跳驟停、是否有多器官功能衰竭等)影響,因此及時采取急救措施、準(zhǔn)確把握上機(jī)指征顯得尤為重要。

    六、社會因素

    除并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡外,家庭負(fù)擔(dān)、倫理等社會因素可導(dǎo)致放棄治療等情況出現(xiàn)。 由于ECMO 設(shè)備及耗材均依賴進(jìn)口,價格昂貴,臨床上常見患兒家屬因經(jīng)濟(jì)能力放棄ECMO 治療,或不能維持繼續(xù)治療的情況。 這雖然與ECMO 技術(shù)無直接關(guān)系,但在臨床救治危重患兒中常影響ECMO 技術(shù)的開展。 支持國內(nèi)廠家研制國產(chǎn)ECMO 設(shè)備,促進(jìn)ECMO 納入醫(yī)療保險范圍減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),以及發(fā)動社會力量對需要ECMO 救治的危重患兒進(jìn)行資助,將是ECMO 順利進(jìn)行的有力保障[43]。 準(zhǔn)確把握ECMO 開始和終止的指征,采用適當(dāng)?shù)臏贤ê蜎Q策方式對ECMO 工作的順利開展也有作用[44]。

    七、預(yù)后影響因素

    研究ECMO 上機(jī)后的短期預(yù)后及出院后中長期預(yù)后的影響因素和預(yù)測指標(biāo),是小兒ECMO 治療的重要方面,對于及時作出相關(guān)決策、提高撤機(jī)率和出院率、改善患兒生活質(zhì)量有重要意義。 目前已有較多相關(guān)研究結(jié)果,如出血、腎功能衰竭、溶血、感染、遠(yuǎn)端肢體缺血壞死、多器官功能衰竭、DIC、氧合器滲漏等因素被認(rèn)為與死亡率顯著相關(guān)[3]。

    八、總結(jié)與展望

    ECMO 是治療重癥心肺功能衰竭患兒的重要且有效手段,目前ECMO 技術(shù)的應(yīng)用、經(jīng)驗(yàn)積累、撤機(jī)率和出院率逐漸提高,但其仍有很大改進(jìn)的空間。 VA-ECMO 的潛在并發(fā)癥限制其最多只能使用數(shù)周,使用時間越長,相關(guān)危險因素越大。 并非所有危重CHD 患兒均可從ECMO 中獲益,準(zhǔn)確把握上機(jī)指征、上機(jī)時間非常重要。 兒童ECMO 治療的很多監(jiān)測指標(biāo)、治療方法均借鑒自成人ECMO 經(jīng)驗(yàn),未來需針對兒童開展更多大規(guī)模、前瞻性、多中心的研究,以探索適合兒童ECMO 治療的合理方案。 長期并發(fā)癥,特別是神經(jīng)發(fā)育情況的隨訪仍需更多深入研究,應(yīng)對出院患兒進(jìn)行規(guī)范化、個體化的長期隨訪管理。 積極治療原發(fā)病,準(zhǔn)確把握ECMO 上機(jī)指征,預(yù)防和處理ECMO 相關(guān)并發(fā)癥,是提高搶救成功率、降低住院期間死亡率的關(guān)鍵。 未來ECMO 技術(shù)將在先心病患兒的治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為李祥杰,論文調(diào)查設(shè)計為李祥杰、彭衛(wèi),數(shù)據(jù)收集與分析為李祥杰,論文結(jié)果撰寫為李祥杰、彭衛(wèi),論文討論分析為李祥杰、彭衛(wèi)

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