梗阻性左半結(jié)腸癌的多學科綜合治療

管賀龍，白明翰，孫凌宇

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腫瘤外科 黑龍江 哈爾濱 150000

8%～29%的結(jié)直腸癌患者會發(fā)生急性腸梗阻[1]。左半結(jié)腸梗阻發(fā)生比例為70%，右半結(jié)腸梗阻發(fā)生比例為20%～30%[2]。多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）是針對某一特定疾病，由較為固定的來自不同臨床?？频尼t(yī)師團隊，定時、定點對患者的診斷治療進行討論，制定出最適合的治療方案，然后由一個臨床專科予以執(zhí)行的診療過程[3]。近年來，梗阻性結(jié)腸癌的診療也從以往單一的外科診治模式發(fā)展為MDT模式[4]。臨床對于梗阻性右半結(jié)腸癌的治療意見較為統(tǒng)一，若無手術(shù)禁忌證、癌腫可切除，均可行右半結(jié)腸切除、回腸—結(jié)腸吻合術(shù)，處理相對簡單。左半結(jié)腸腸腔狹小，糞便接近固態(tài)，腫瘤多呈浸潤性生長，容易出現(xiàn)狹窄和腸梗阻，造成近端腸管高度擴張、水腫，增加一期切除吻合的難度。梗阻性左半結(jié)腸癌的診療往往較為棘手，常需要進行MDT。本文對梗阻性左半結(jié)腸癌MDT中的外科治療、內(nèi)鏡治療、化學治療及營養(yǎng)治療新進展加以述評，以期提高梗阻性左半結(jié)腸癌的綜合治療水平。

1 外科治療

梗阻性左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)為腹部絞痛、腹脹、停止排氣排糞，常需急診手術(shù)。一旦發(fā)生，外科醫(yī)師將面臨是急診手術(shù)還是限期手術(shù)，同期手術(shù)還是分期手術(shù)，全結(jié)腸切除還是節(jié)段性結(jié)腸切除的抉擇。

1.1 三期手術(shù)

在傳統(tǒng)的手術(shù)處理中，梗阻性左半結(jié)腸癌推薦三期手術(shù)，即一期近端結(jié)腸造口，二期腫瘤切除，三期造口還納（亦可在二期手術(shù)時完成）。袢式結(jié)腸造口術(shù)可以早期結(jié)腸減壓，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低因無腸道準備造成的污染風險，允許在最終治療前進行臨床分期和綜合評估[5]。Chéreau等[6]報道行急診結(jié)腸造口術(shù)的61例患者中，有51例患者在之后的限期手術(shù)中切除了腫瘤；該51例患者中，長期生存率為56.9%（29/51），長期生存患者的造口率為7%（2/29）。?ist?m?等[7]發(fā)現(xiàn)行結(jié)腸造口術(shù)的患者在淋巴結(jié)切除、術(shù)后接受輔助化療、永久性造口方面均優(yōu)于行急診手術(shù)的患者。

三期手術(shù)的缺點是住院時間長、需多次手術(shù)、不降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)先進行造口手術(shù)較直接手術(shù)未有明顯優(yōu)勢[3]。世界急診外科學會（World Society of Emergency Surgery，WSES）制定的《結(jié)腸癌和直腸癌急診指南：梗阻和穿孔》[8]中僅推薦不能切除腫瘤、不能使用自體膨脹式金屬支架（self-expanding metallic stents，SEMS）的患者使用袢式結(jié)腸造口術(shù)。

1.2 二期手術(shù)

Hartmann手術(shù)一期切除原發(fā)腫瘤、近端結(jié)腸造口、遠端封閉，二期造口還納。Hartmann手術(shù)簡單，適用于經(jīng)驗較少以及非專業(yè)的醫(yī)師[9]。WSES的《結(jié)腸癌和直腸癌急診指南：梗阻和穿孔》[8]推薦對于手術(shù)風險高的患者優(yōu)先采用Hartmann手術(shù)。但由于術(shù)前準備不足，Hartmann手術(shù)后患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高[10]。Charbonnet等[11]報道Hartmann手術(shù)后患者死亡率為8%，并發(fā)癥發(fā)生率為26%；Altin等[12]報道37例因梗阻行Hartmann手術(shù)的患者，術(shù)后早期死亡率為21.6%（8/37）、并發(fā)癥發(fā)生率為51.3%（19/37）。

Hartmann手術(shù)后，只有約20%的患者可以還納造口，大部分患者為永久性造口[13]。二期手術(shù)還納造口的時機尚無共識。一項早期研究指出，Hartmann手術(shù)后6個月內(nèi)還納造口的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[14]；而Fleming等[15]的研究指出，患者術(shù)后9個月之后還納造口較術(shù)后3～9個月內(nèi)還納造口的并發(fā)癥發(fā)生率低。如果造口未能在術(shù)后1年內(nèi)關(guān)閉，極有可能成為永久性造口[16]。

1.3 一期手術(shù)

與分期手術(shù)相比，一期手術(shù)的住院時間短，腸道功能恢復(fù)快。Cross等[17]在研究中指出，一期切除吻合術(shù)后第二天腸道功能恢復(fù)的患者占29%，術(shù)后第三天腸道功能恢復(fù)的患者又增加58%，92%的患者可在10 d內(nèi)出院。WSES的《結(jié)腸癌和直腸癌急診指南：梗阻和穿孔》[8]推薦對于沒有并發(fā)癥的腸梗阻患者，如果無其他危險因素，均應(yīng)首選一期切除吻合術(shù)。WSES的《左半梗阻性結(jié)腸癌管理指南》[5]明確指出，只有盲腸撕裂/穿孔、腸缺血或者同時患有右半結(jié)腸癌時進行全結(jié)腸切除，與節(jié)段性結(jié)腸切除相比，全結(jié)腸切除不降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，腸道功能受損的概率反而較高。

一期切除吻合術(shù)術(shù)后吻合口漏、切口感染發(fā)生率高[18-20]。1980年，Dudley等[21]第一次提出在梗阻性結(jié)直腸癌中應(yīng)用結(jié)腸沖洗以降低吻合口漏和術(shù)后感染的發(fā)生率。Hong等[22]的研究中，術(shù)中結(jié)腸沖洗后行一期切除吻合的患者僅1例發(fā)生術(shù)后吻合口漏。Lin等[23]也證實術(shù)中行結(jié)腸沖洗后的術(shù)后吻合口漏、切口感染發(fā)生率均降低。

筆者認為，如果腸壁水腫不明顯，在無其他危險因素的情況下，一期切除吻合術(shù)是梗阻性左半結(jié)腸癌的首選手術(shù)方案；Hartmann手術(shù)適用于手術(shù)風險高的患者，術(shù)后不必擔心吻合口并發(fā)癥，能夠盡早進食，仍然是最常用的手術(shù)方式之一；對于手術(shù)風險很高或者腫瘤無法切除的患者，可以采取三期手術(shù)，先行結(jié)腸造口以安全地解決腸梗阻，比較符合“損傷控制外科”的原則。當然，結(jié)腸造口術(shù)越來越多被內(nèi)鏡治療所代替，詳見后述。

2 內(nèi)鏡治療

梗阻性左半結(jié)腸癌急診手術(shù)切除腫瘤創(chuàng)傷大、一期吻合率低、圍術(shù)期死亡率高。先解除腸梗阻，再行限期手術(shù)逐漸成為主流做法。快速解除腸梗阻除結(jié)腸造口術(shù)外，還可以由內(nèi)鏡醫(yī)師行腸道支架置入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，這樣可以避免多次手術(shù)。

2.1 支架置入后行限期手術(shù)

支架置入可快速解除梗阻，利于后續(xù)確定腫瘤分期及手術(shù)方式，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療，進行新輔助治療等[24-25]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）推薦患者在結(jié)腸支架置入后5～10 d行手術(shù)治療[26]。SEMS置入成功率高且安全，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、造口率及死亡率。一項前瞻性研究納入312例患者，支架置入成功率為97.8%，一期吻合率達到92%，吻合口漏發(fā)生率為4%，總造口率為10%[25]。Alcántara等[27]對比支架置入和一期切除吻合加術(shù)中結(jié)腸沖洗的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的生存率比較差異無統(tǒng)計學意義；行支架置入治療的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（13.3%vs.53.8%，P=0.042）、吻合口漏發(fā)生率（0%vs.0.7%，P=0.035）均低于行一期切除吻合加術(shù)中結(jié)腸沖洗的患者。

一項回顧性研究報道行支架置入治療的左半結(jié)腸惡性梗阻患者的腸穿孔率為8.3%，腸梗阻率為8.3%，支架移位率為4.2%；行支架置入治療解除梗阻的患者長期預(yù)后較差[28]。Ohta等[29]在研究中指出，與急診手術(shù)相比，行支架置入治療的患者病理顯示淋巴管侵犯率（100%vs.66.7%，P＜0.001）和靜脈侵犯率（92%vs.66.8%，P=0.002）均較高，術(shù)后3年生存率（58.8%vs.86.8%，P＜0.001）較低。曾維根等[30]比較腸造口和腸道支架置入解除左半結(jié)腸癌腸梗阻后限期手術(shù)的治療效果，支架置入組有更多患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，5年無病生存率和總生存率均低于造口組。

2.2 置入經(jīng)肛門引流管后行限期手術(shù)

急診結(jié)腸鏡檢查后置入經(jīng)肛門引流管（transanal drainagetube，TDT）操作簡單，用時短，與SEMS相比，成本較低[31]。Ichise等[32]報道TDT置入技術(shù)成功率可達96%，TDT置入的平均時間為27 min，TDT置入后可以立即進行腸道沖洗清潔腸道；術(shù)后腸穿孔率為2.9%。

Endo等[33]的研究比較了TDT和SEMS在梗阻性左半結(jié)腸癌中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示二者技術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，TDT組的臨床成功率（85.9%vs.97.3%，P=0.004）、臨時性造口率（31.8%vs.5.3%，P=0.006）及永久性造口率（17.6%vs.1.8%，P=0.006）均劣于SEMS組。Inoue等[34]的研究表明，SEMS在臨床置入成功率，從減壓到限期手術(shù)期間患者的口服攝入食物量，血清蛋白含量變化，患者營養(yǎng)狀況方面都要優(yōu)于TDT。與SEMS組相比，TDT組在限期手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目更少，腫瘤根治性更差[33,35]。在患者的長期生存率方面，TDT組與SEMS組的5年生存率相似[34-35]。

筆者認為，SEMS置入作為限期手術(shù)的橋梁，比直接急診手術(shù)的短期結(jié)果更好，造口率明顯降低。但是SEMS移位和導(dǎo)致腸穿孔的比例較高，脾曲結(jié)腸癌腸梗阻的支架置入操作相對困難，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師施行。TDT操作簡單，但是由于管腔直徑較細，腸道減壓效果不一定理想，而且容易造成糞便堵管，筆者所在單位行SEMS置入治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻更為常見。另外，無論SEMS置入還是TDT置入的遠期腫瘤學結(jié)果均較差，可能是回顧性研究選擇偏倚所致，但是也不能忽視支架壓迫腫瘤造成腫瘤細胞進入腸壁血液循環(huán)的風險。

3 化學治療

結(jié)腸癌腸梗阻患者得到診斷和治療時疾病分期較晚，生存率較低[36]。常需進行積極的化學治療，根據(jù)病情緊急程度、臨床分期、體能狀態(tài)制定化療與手術(shù)的順序，化療方案及化療時間，以減少復(fù)發(fā)、延長生存期。

3.1 輔助化療

根據(jù)IDEA研究結(jié)果，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）早期結(jié)腸癌治療指南推薦針對Ⅲ期結(jié)腸癌，低風險組（T1，T2或T3且N1期）需要3個月的CAPOX輔助治療；高風險組（T4和/或N2期）需要6個月的CAPOX或FOLFOX輔助治療[37-40]。對于Ⅱ期結(jié)腸癌的主要評估因素包括pT4期或淋巴結(jié)獲取數(shù)目小于12枚，而其他危險因素與復(fù)發(fā)風險關(guān)聯(lián)性的權(quán)重較低。低危組（沒有高危因素的MSI和MSS）僅建議隨訪，而中危組（含以下其一者：淋巴管侵犯，脈管侵犯，神經(jīng)侵犯，低分化，腸梗阻，術(shù)前CEA＞5 ng/mL）則建議行6個月氟尿嘧啶類藥物單藥化療。高風險患者，即pT4期或淋巴結(jié)獲取數(shù)目＜12枚的患者或同時合并2種及以上危險因素的患者，建議增加奧沙利鉑治療，CAPOX/FOLFOX的化療時間均建議為6個月。

結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的臨床研究多將腸梗阻作為排除標準，筆者認為梗阻性左半結(jié)腸癌R0切除術(shù)后的輔助治療方案可以參考和外推這些輔助化療的臨床研究結(jié)果。腸梗阻僅是復(fù)發(fā)危險因素之一，仍應(yīng)以T分期和N分期為主要考量因素。pTNM Ⅱ期的輔助化療方案選擇比較復(fù)雜：若僅有腸梗阻一項危險因素，可以口服卡培他濱6個月；若腸梗阻合并其他危險因素，或者pT4期，或者由于急診手術(shù)等原因造成淋巴結(jié)獲取數(shù)目＜12枚則行CAPOX或FOLFOX治療6個月。

3.2 新輔助化療

從SEMS置入到行限期手術(shù)的時間間隔受患者個體因素的影響較大，有學者認為，SEMS置入超過8 d行手術(shù)治療可增加限期手術(shù)的可行性及安全性，有助于降低手術(shù)的風險[41]。SEMS壓迫腫瘤和腸壁，延長手術(shù)等待期有可能導(dǎo)致腫瘤細胞播散，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率。韓加剛等[42]報道在SEMS置入有效緩解梗阻后的2個月內(nèi)進行了2～3個周期XELOX或mFOLFOX6方案化療，等待腸壁水腫完全消退后行手術(shù)治療，可有效控制原發(fā)腫瘤和消滅循環(huán)腫瘤細胞，降低局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率。Han等[43]報道SEMS置入后行2個周期的CapeOX治療或者3個周期的mFOLFOX6治療后再行手術(shù)治療，中位隨訪44個月無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。Karoui等[44]也在研究中表明，在支架置入后，先行2周期的CapeOX治療后再行手術(shù)治療的患者，比直接行手術(shù)治療的患者總生存率要高（93.3%vs.57.1%，P＜0.001）。

FOxTORT研究亞組分析證實，在T4期、左半、MSS型結(jié)腸癌中，新輔助化療可改善客觀緩解率和局部復(fù)發(fā)率[45]。NICHE研究證實對于dMMR/MSI-H型結(jié)腸癌，術(shù)前給予雙免治療可以顯著提高pCR率[46]。

筆者認為，前述研究雖然循證醫(yī)學證據(jù)級別不高，但均提示我們，梗阻性結(jié)腸癌通過SEMS置入或者袢式結(jié)腸造口緩解腸梗阻后，應(yīng)根據(jù)MSI狀態(tài)選擇新輔助化療抑或新輔助免疫治療，既能有效緩解近端腸管水腫、減少吻合口漏的發(fā)生，又能避免延期手術(shù)帶來的腫瘤局部進展和遠處轉(zhuǎn)移。尤其是MSI-H型患者應(yīng)用新輔助免疫治療可達到明顯的腫瘤降期效果，甚至是腫瘤完全緩解，應(yīng)積極開展相關(guān)的臨床研究。

4 營養(yǎng)治療

規(guī)范化營養(yǎng)治療包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預(yù)，但需注意這些步驟均非急癥處理措施[47]。結(jié)腸癌腸梗阻患者的營養(yǎng)篩查、評定與干預(yù)不同于限期手術(shù)患者，應(yīng)在營養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)下實施。

4.1 營養(yǎng)篩查與評定

中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nultrition，CSPEN）推薦 NRS 2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）作為成人（18～90歲）住院患者（包括腫瘤患者）的營養(yǎng)風險篩查工具，并對具體操作和特殊情況（如臥床、水腫、胸腔積液、腹腔積液）加以詳細指導(dǎo)[48]。腸梗阻患者近期進食量和體質(zhì)量明顯下降，往往具有營養(yǎng)風險。營養(yǎng)評定包括血液生化檢查、人體測量、人體成分測定、復(fù)合型營養(yǎng)評定量表評定[49]。惡性腫瘤相關(guān)急腹癥患者的血液生化檢查入院后即可完成。人體測量、人體成分測定需要復(fù)雜的儀器設(shè)備并由專業(yè)人員操作，急腹癥患者病情緊急，不適合進行人體測量和人體成分測定[50]。復(fù)合型營養(yǎng)評定量表適用于慢性病和腫瘤患者，但不適用于急腹癥患者[51]。

4.2 營養(yǎng)通路

左半結(jié)腸癌造成的腸梗阻屬于機械性腸梗阻，很難適用“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”原則。急診入院初期，應(yīng)予以禁食、胃腸減壓，采取完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）[52]。若為不完全性梗阻，也可以部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）加部分腸內(nèi)營養(yǎng)（partial enteral nutrition，PEN）。手術(shù)或者支架置入后腸道功能恢復(fù)，可以逐漸過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）。腸內(nèi)營養(yǎng)可以選擇口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）或者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral tube feeding，ETF）。若消化道對EN不完全耐受亦可以采取補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

4.3 營養(yǎng)配方

應(yīng)根據(jù)患者營養(yǎng)不良程度，所處的不同治療階段，是否存在炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，具體制定能量和蛋白質(zhì)的目標需要量，葡萄糖與脂肪的比例，并明確是否添加免疫營養(yǎng)素等。盡量避免營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不足，長期饑餓患者給予營養(yǎng)治療應(yīng)避免再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）。手術(shù)引發(fā)的代謝反應(yīng)分為消落期、起漲期和恢復(fù)期，各個時期代謝反應(yīng)特點不同[53]。腸梗阻急診手術(shù)后12～48 h屬于消落期，以低分解代謝、低合成代謝、低血容量為特征，核心工作是復(fù)蘇而不是營養(yǎng)治療。消落期之后的3～5 d屬起漲期，以高合成代謝與高分解代謝并存，分解代謝大于合成代謝，炎性反應(yīng)過激，免疫反應(yīng)抑制為特征。無論同期手術(shù)還是分期手術(shù)，術(shù)后可以盡早給予ONS，從口服糖鹽水開始，逐漸過渡到要素型、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。需要行腸造口手術(shù)的患者往往梗阻嚴重，腸道功能恢復(fù)以后腸腔積存的大量糞便和腸液排出體外，此時要避免水、電解質(zhì)失衡，抑制過激的炎性反應(yīng)。起漲期之后的恢復(fù)期持續(xù)1～4周，特點是合成代謝大于分解代謝，蛋白質(zhì)合成增加，此時需要增加蛋白質(zhì)底物的供給。

TDT或者SEMS口徑較細，行EN時應(yīng)以少量的流質(zhì)飲食過渡到軟泥狀食物[54]。筆者推薦ONS制劑，防止糞便干燥結(jié)塊從而無法通過腸道，造成再次梗阻。有些患者在置入TDT或者SEMS后早期腸壁水腫依然嚴重，此時可以加用抗炎、減輕水腫的藥物，如糖皮質(zhì)激素、煙酰胺、甘油果糖等[55]。在支架置入后若進入加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）流程，患者的康復(fù)時間明顯縮短，醫(yī)療費用也相應(yīng)減少[56]。

在同期手術(shù)后3～6個月內(nèi)、分期手術(shù)的間隔期及化療間歇期，為了繼續(xù)糾正營養(yǎng)不良，更好地耐受化療，減少化療不良反應(yīng)，應(yīng)對患者進行多模式營養(yǎng)教育[57]，鼓勵患者接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）治療。HEN制劑以整蛋白型的ONS制劑為主，也可以適當選擇含免疫營養(yǎng)素的腫瘤型配方。

筆者認為，基于腸梗阻患者的病情特點，營養(yǎng)篩查與評定應(yīng)采用簡單、易行、快速的方案，可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和患者實際情況具體實施，在治療全程中動態(tài)多次進行。在外科治療、內(nèi)鏡治療、化療過程中應(yīng)根據(jù)不同時期的代謝特點制定營養(yǎng)配方，ONS在治療的各個階段都可以增加營養(yǎng)攝入、改善營養(yǎng)狀況、利于治療計劃順利實施，和TPN相比具有配方平衡、符合生理、減少費用等優(yōu)勢，應(yīng)大力推廣。

5 小結(jié)

梗阻性左半結(jié)腸癌大部分疾病分期晚，病情重，需迅速進行MDT會診和急診處理。外科治療方面首選術(shù)中結(jié)腸沖洗、一期切除吻合，Hartmann手術(shù)相對安全和常用。內(nèi)鏡支架置入術(shù)可以代替結(jié)腸造口術(shù)，三期手術(shù)基本被廢棄。梗阻性左半結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)T分期和N分期決定化療的方案和化療的時間，在結(jié)腸造口術(shù)后或者支架置入術(shù)后，可行新輔助化療或者新輔助免疫治療。我們認為梗阻性左半結(jié)腸癌合理的治療順序如下：先行支架置入解除梗阻，然后根據(jù)MSI狀態(tài)給予新輔助化療或者新輔助免疫治療，動態(tài)評估腫瘤分期，將急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)。在外科治療、內(nèi)鏡治療、居家康復(fù)的各個時期給予全程營養(yǎng)治療，有助于保障治療計劃得以順利實施。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。