ERAS理念下的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理*

張方圓，陳春生，張宏

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科結(jié)直腸腫瘤外科 遼寧 沈陽 110004

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來被提出和推廣的一種新的外科理念，其核心是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，優(yōu)化的外科、麻醉、營養(yǎng)等領(lǐng)域圍手術(shù)期處理措施，以期降低手術(shù)對患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，最終實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[1-2]。營養(yǎng)治療是其中一個重要的環(huán)節(jié)，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，甚至?xí)黾硬∷缆蔥3-4]。然而宋春花等[5]對我國常見惡性腫瘤患者進(jìn)行的營養(yǎng)治療狀況調(diào)查顯示，68.78%的患者沒有獲得任何營養(yǎng)治療，結(jié)直腸癌中重度營養(yǎng)不良（PG-SGA評分≥4分）比例高達(dá)61.5%，這遠(yuǎn)高于目前國外報道水平[6-7]，提示目前我國惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療問題仍是實(shí)施ERAS的瓶頸。結(jié)直腸外科是認(rèn)可和踐行ERAS理念較早的專業(yè)領(lǐng)域，患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的合理有效應(yīng)用對于患者實(shí)施全程ERAS至關(guān)重要。本文就ERAS理念下的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)管理進(jìn)行述評。

1 ERAS理念下的術(shù)前營養(yǎng)管理

1.1 術(shù)前宣教

多學(xué)科參與的ERAS理念下的術(shù)前宣教中，包括外科醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等針對患者因疾病導(dǎo)致的食欲欠佳，進(jìn)食減少，消化不良等情況，對其進(jìn)行營養(yǎng)知識宣教。來自瑞典[8-9]及英國[10]的研究提示，結(jié)直腸癌患者術(shù)前的不良情緒來自于因胃腸道不適而引起的對疾病嚴(yán)重程度的擔(dān)憂，以及確診惡性腫瘤之后的焦慮。我國學(xué)者叢明華等[11]開展的一項(xiàng)基于國內(nèi)18家醫(yī)院進(jìn)行的多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，高達(dá)93%的腫瘤內(nèi)科住院患者未接受過規(guī)范的營養(yǎng)宣教。由此看來有針對性地按照患者治療過程，詳細(xì)介紹圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)各階段中可能涉及的口服營養(yǎng)補(bǔ)充 （oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的常見劑型及其在全程治療中的作用是有必要的。臨床中可通過向患者及其家屬通俗易懂地解釋清流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食、普食中的代表食物，讓其了解及熟悉治療過程中的各種飲食形式及制劑，消除其焦慮情緒，取得其信任并配合ERAS理念下的營養(yǎng)治療的完成，提高他們的治療依從性。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定

ERAS的實(shí)施過程中，術(shù)前對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并根據(jù)需要進(jìn)行營養(yǎng)評定和營養(yǎng)支持是其中一個重要的環(huán)節(jié)[2]。對于胃腸道腫瘤患者，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）和我國臨床腫瘤學(xué)會均推薦一旦確診即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定[12-13]。ESPEN認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在與營養(yǎng)因素有關(guān)的對患者臨床結(jié)局有不利影響的風(fēng)險[13]。目前被廣泛認(rèn)可的營養(yǎng)風(fēng)險評定工具是NRS 2002及NUTRIC評分[14-15]，這兩者在評定營養(yǎng)風(fēng)險時均考慮了年齡、疾病及營養(yǎng)狀態(tài)。NUTRIC評分是基于一項(xiàng)大型前瞻性研究二次分析而開發(fā)，用于量化重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者營養(yǎng)風(fēng)險的評分方法，故其在結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查中不常規(guī)使用[15]。NRS 2002評分是對9項(xiàng)隨機(jī)對照研究及1項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行分析而開發(fā)，并在128項(xiàng)隨機(jī)對照研究中進(jìn)行驗(yàn)證，適用于18～90歲非急診住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行了前瞻性橫斷面調(diào)查研究及前瞻性隊(duì)列研究，驗(yàn)證了NRS 2002評分在我國應(yīng)用的有效性，對有營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002評分≥3分）患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，可以改善感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費(fèi)用等臨床相關(guān)結(jié)局[16-18]。基于NRS 2002評分強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，并在多個國家均有高質(zhì)量前瞻性臨床研究對其進(jìn)行驗(yàn)證，國內(nèi)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）推薦采用NRS 2002評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，由接診醫(yī)師或護(hù)士于入院24小時內(nèi)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，為NRS 2002評分≥3分患者制定營養(yǎng)診療計(jì)劃[19-20]。

由于NRS 2002評分對于腫瘤患者及老年患者（≥65歲）存在較高的假陰性率[21-22]，故對于結(jié)直腸癌患者，即使NRS 2002評分篩查結(jié)果為陰性，也需要常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評定。營養(yǎng)評定需要在患者入院48小時內(nèi)由營養(yǎng)護(hù)士、營養(yǎng)師或醫(yī)師完成[20]，其目的是識別營養(yǎng)不良患者并判斷營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度，以制定營養(yǎng)治療計(jì)劃。營養(yǎng)評定的常用方法包括營養(yǎng)評定量表評定、膳食調(diào)查、人體學(xué)測量和能量需求估算[20,23]。其中膳食調(diào)查、人體學(xué)測量是外科學(xué)教科書介紹的傳統(tǒng)營養(yǎng)評定方法。臨床工作中，因人員、時間成本及實(shí)操性等原因，應(yīng)用更為廣泛的是各種營養(yǎng)評定量表。目前臨床中腫瘤患者常用的營養(yǎng)評定工具有：（1）主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）量表，這是由加拿大Detsky團(tuán)隊(duì)對59例住院患者進(jìn)行前瞻性研究而完成的一種包括病史和體格檢查這兩方面內(nèi)容的臨床營養(yǎng)評定量表[23]。SGA量表對成人不同年齡層以及各種疾病的患者均適用，其信度和效度已得到大量驗(yàn)證。一項(xiàng)包括手術(shù)患者作為研究對象的系統(tǒng)綜述結(jié)果提示SGA量表在早期發(fā)現(xiàn)住院患者和手術(shù)患者營養(yǎng)不良方面具有優(yōu)勢[24]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN） 推薦其用于住院患者營養(yǎng)評定[25]。但是有文獻(xiàn)指出SGA量表需要實(shí)施人員經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，以確保其準(zhǔn)確性、特異性和敏感性[26]。（2）患者參與的主觀全面評定 （patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）量表，這是在SGA量表基礎(chǔ)上發(fā)展起來的專為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)評定量表，由患者自我評定及醫(yī)務(wù)人員評定這兩部分組成[27]。其結(jié)果包括定性評定（無營養(yǎng)不良，可疑或中度營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良，共3類）和定量評定（0～1分為無營養(yǎng)不良，2～3分為可疑或輕度營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分為重度營養(yǎng)不良）。美國營養(yǎng)師協(xié)會和中國抗癌協(xié)會推薦其用于腫瘤患者營養(yǎng)評定，但ASPEN和ESPEN沒有推薦。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會出版了《腫瘤患者營養(yǎng)評定操作手冊：PG-SGA》以推進(jìn)PG-SGA量表的臨床應(yīng)用，并根據(jù)PG-SGA量表定量評定結(jié)果制定了腫瘤患者分類營養(yǎng)治療臨床路徑[28]。（3）全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不 良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是由全球幾大洲學(xué)者及ASPEN共同制定的一種通用型營養(yǎng)評定量表。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)制定參與者共同投票選出了三個表型標(biāo)準(zhǔn)（非自主體質(zhì)量減輕、低體質(zhì)量指數(shù)和肌肉量減少）和兩個病因型標(biāo)準(zhǔn)（食物攝入減少或吸收障礙，疾病負(fù)荷或炎癥）。至少具備一項(xiàng)表型標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)病因型標(biāo)準(zhǔn)即可診斷營養(yǎng)不良[29]。我國學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)包括1 219例肺癌患者的多中心觀察性隊(duì)列研究，證明GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷營養(yǎng)不良和預(yù)測肺癌患者生存率方面的有效性[30]。目前針對GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)的三個表型標(biāo)準(zhǔn)中的亞洲診斷閾值還未確定，其信度和效度也正在進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3 術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化

ERAS理念的提出者Kehlet教授是丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院的著名結(jié)直腸外科醫(yī)師，故ERAS核心理念提出之初專用于接受結(jié)直腸手術(shù)的患者，僅覆蓋手術(shù)治療前后很短一段時間，以降低手術(shù)對患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[1-2]。隨著新的治療理念的普及推廣、人口老齡化問題的逐漸凸顯及ERAS在其他外科亞?？频呐R床應(yīng)用工作開展，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到接受術(shù)前新輔助治療、年齡偏大或存在輕微基礎(chǔ)疾病的潛在ERAS受益患者已不能完全參照經(jīng)典ERAS流程。因此國外學(xué)者提出，從疾病或患者群體出發(fā)，將術(shù)前提高重要器官的貯備能力，順利完成ERAS路徑下的手術(shù)治療，術(shù)后及時轉(zhuǎn)入器官功能康復(fù)這一全程覆蓋的治療模式稱為“圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)（perioperative medicine）”[31]。術(shù)前進(jìn)行包括運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)優(yōu)化和心理支持的多模式術(shù)前康復(fù)干預(yù)，提高重要器官的貯備能力，以應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激這一過程稱為預(yù)康復(fù)（prehabilitation），其目的是為了減少并發(fā)癥的發(fā)生[32]。其中術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化的目標(biāo)包括三個方面：一是提供足夠的營養(yǎng)以代償術(shù)后的分解代謝，而不一定是為了彌補(bǔ)營養(yǎng)不足[32-33]；二是營養(yǎng)優(yōu)化與運(yùn)動訓(xùn)練協(xié)同作用，增加患者的預(yù)康復(fù)受益；三是進(jìn)食及營養(yǎng)的改善，可在一定程度上緩解患者的術(shù)前焦慮情緒。Gillis等[34]發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析結(jié)果提示，僅包含營養(yǎng)優(yōu)化的預(yù)康復(fù)干預(yù)可縮短結(jié)直腸手術(shù)后的住院時間，但在促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)（6分鐘步行實(shí)驗(yàn)）方面無明顯影響。而多模式干預(yù)（營養(yǎng)優(yōu)化為主，運(yùn)動訓(xùn)練為輔）可以促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)后功能恢復(fù)。由此可見，術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化在ERAS術(shù)前預(yù)康復(fù)中至關(guān)重要。

雖然目前對于預(yù)康復(fù)的最佳持續(xù)時間沒有達(dá)成共識，但已有的報道稱4周的時間足夠改善結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前的身體機(jī)能[35]。故筆者認(rèn)為與之匹配的術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化方案也可于術(shù)前4周開始，美國加速康復(fù)學(xué)會提出，對于營養(yǎng)不良患者，不晚于術(shù)前2周（也許4周或更長時間）可能是一個合理的時機(jī)[36]。而國際ERAS協(xié)會結(jié)直腸外科2018版指南則建議術(shù)前營養(yǎng)不良患者最好使用口服途徑進(jìn)行營養(yǎng)治療7～10天[37]。預(yù)康復(fù)理念下的營養(yǎng)優(yōu)化方案強(qiáng)調(diào)個性化營養(yǎng)咨詢和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，鼓勵攝入健康的高蛋白食物（含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，如雞蛋、魚和瘦肉/乳制品），若患者無法通過日常飲食滿足蛋白質(zhì)需求量，則可通過添加乳清蛋白達(dá)到目標(biāo)需求量，推薦運(yùn)動訓(xùn)練前1小時補(bǔ)充，從而最大化地促進(jìn)肌肉合成，達(dá)到預(yù)康復(fù)效果[38]。ESPEN推薦腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入量至少達(dá)到1 g/（kg·d），最好達(dá)到1.5 g/（kg·d）[33]，美國加速康復(fù)學(xué)會則推薦1.2～2 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入量[36]。前述兩者都指出，若ONS不能達(dá)到預(yù)康復(fù)目標(biāo)，則盡早行管飼EN治療[33,36]。

筆者認(rèn)為，結(jié)直腸外科醫(yī)師要對術(shù)前可實(shí)施預(yù)康復(fù)的人群進(jìn)行篩選，不要照搬國外指南，不應(yīng)誤以為所有高齡衰弱或無法通過時間改善重要器官貯備能力的患者均可實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)而后行ERAS；應(yīng)對術(shù)前行新輔助治療的患者，或可通過4周左右時間改善營養(yǎng)及心肺儲備功能的老年患者等潛在獲益人群實(shí)施ERAS預(yù)康復(fù)。ERAS理念下實(shí)施預(yù)康復(fù)的人群與傳統(tǒng)意義圍手術(shù)期存在營養(yǎng)風(fēng)險或合并中重度營養(yǎng)不良的人群的處理措施不盡相同，我們在臨床工作中一定要注意甄別。

2 ERAS理念下的圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備與禁食

曾有前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會引起術(shù)前脫水、電解質(zhì)紊亂和患者不適，因此在以往的ERAS流程中，除需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查定位或有嚴(yán)重便秘的患者外，結(jié)腸手術(shù)前不建議行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[39]。2018年一項(xiàng)納入了23個隨機(jī)對照研究和13個觀察性研究，共21 568例接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者的薈萃分析，評估了術(shù)前單獨(dú)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的作用，無論是基于所有研究還是僅基于隨機(jī)對照研究，術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的患者在吻合口漏發(fā)生率、手術(shù)部位感染、腹腔內(nèi)積液，死亡率，再次手術(shù)或住院時間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[40]。故而國際ERAS協(xié)會結(jié)直腸外科2018版指南對于結(jié)腸手術(shù)仍然不建議行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[37]。然而，也有一些研究者對此提出了質(zhì)疑。一項(xiàng)美國的回顧性隊(duì)列研究和來源于美國外科學(xué)院結(jié)腸切除術(shù)數(shù)據(jù)庫的研究文獻(xiàn)均提示術(shù)前口服抗生素加機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)后感染性并發(fā)癥（無論是手術(shù)部位感染還是腹腔感染）、縮短術(shù)后住院時間和降低術(shù)后30天內(nèi)再入院率[41-42]。2021年Lee等[43]基于韓國人群的回顧性研究也認(rèn)為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服抗生素可以減少手術(shù)部位感染，從而縮短住院時間和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。世界衛(wèi)生組織（WHO）的最新的關(guān)于手術(shù)部位感染的防治指南建議將機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素聯(lián)合使用[44]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會在關(guān)于擇期結(jié)直腸手術(shù)中使用腸道準(zhǔn)備的臨床實(shí)踐指南推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服抗生素，兩者聯(lián)合使用可減少手術(shù)部位感染、吻合口漏，降低再入院率和縮短住院時間[45]。我國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南不建議對擇期右半結(jié)腸切除及腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；對于擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)患者，可選擇口服緩瀉劑聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對于中低位直腸癌保肛手術(shù)、術(shù)中需結(jié)腸鏡檢查定位或嚴(yán)重便秘的患者，建議術(shù)前充分機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素[19]。

對于術(shù)前禁食禁飲，無論是國際ERAS協(xié)會、美國加速康復(fù)學(xué)會還是我國的結(jié)直腸ERAS指南，除胃潴留或急診手術(shù)患者，均建議避免術(shù)前長時間禁食，可在麻醉誘導(dǎo)前2小時之前口服不含酒精的清流質(zhì)飲品，麻醉誘導(dǎo)前2小時飲用12.5%碳水化合物飲品400 mL。其循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)是人進(jìn)食后分泌的胰島素可以持續(xù)作用4～5小時，如果患者術(shù)前攝入碳水化合物，在胰島素的作用時間范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可以減少胰高血糖素和皮質(zhì)醇的釋放，術(shù)后分解代謝及機(jī)體蛋白質(zhì)流失會大大減少[46-48]。需要注意的是國際ERAS協(xié)會結(jié)直腸外科2018版指南特別強(qiáng)調(diào)患者可能會因機(jī)械性腸道準(zhǔn)備丟失大約2 L的體液，即使術(shù)前患者口服碳水化合物飲品也可能因補(bǔ)充不足而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂，故對此類患者需要適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液治療來保證圍手術(shù)期液體平衡[37]。而對于合并糖尿病的患者，是否需要嚴(yán)格按照指南執(zhí)行尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[37]。

以上圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備與禁食的理念是ERAS的核心，但新近一篇來自國際ERAS協(xié)會關(guān)于ERAS原則實(shí)施情況的調(diào)查報告文獻(xiàn)卻提到，在面向歐洲結(jié)直腸學(xué)會成員發(fā)起的一項(xiàng)在線問卷調(diào)查分析結(jié)果顯示，在結(jié)直腸外科ERAS原則執(zhí)行情況方面，執(zhí)行率最低的五項(xiàng)原則包括術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及術(shù)前不禁食[49]。這提示外科醫(yī)師對這兩項(xiàng)原則的接受度低，筆者推測因術(shù)前腸道準(zhǔn)備關(guān)系到術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后住院時間，在有學(xué)術(shù)爭議時，外科醫(yī)師更愿意選擇穩(wěn)妥的處理方案；而麻醉誘導(dǎo)前2小時飲用碳水化合物飲品需要外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師達(dá)成共識，否則可能因協(xié)作問題導(dǎo)致執(zhí)行力下降。

3 ERAS理念下的術(shù)后營養(yǎng)管理

眾所周知，ERAS提出之初的核心理念即包括術(shù)后早期進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。隨著臨床實(shí)踐逐步開展，相關(guān)研究文獻(xiàn)陸續(xù)發(fā)表，證明術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食不僅是安全的[50]，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及降低死亡率[51-52]。傳統(tǒng)的術(shù)后喂養(yǎng)從清流質(zhì)飲食開始，根據(jù)患者的胃腸道耐受情況逐步過渡。但是新近的研究則提示，與術(shù)后清流質(zhì)飲食相比，術(shù)后低渣飲食不會增加術(shù)后并發(fā)癥，并且能減少患者惡心或腸梗阻的發(fā)生，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從而縮短住院時間[53]。2017年來自加拿大的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果則提示術(shù)后接受高蛋白ONS的患者的感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短[54]。而影響結(jié)直腸手術(shù)后患者早期順利經(jīng)口進(jìn)食的因素包括患者行右半結(jié)腸切除術(shù)或Hartmann造口還納手術(shù)，ASA分級≥3級，預(yù)防性腹腔引流的放置[55]。因而美國加速康復(fù)學(xué)會指南指出若患者能量【25～30 kcal/（kg·d）】和蛋白質(zhì)【1.5～2 g/（kg·d）】目標(biāo)的一半以上不能通過ONS達(dá)到，應(yīng)通過管飼給予EN；而對于通過口服EN不能滿足50%的能量/蛋白質(zhì)需求量超過一周的患者，即使?fàn)I養(yǎng)良好，也應(yīng)使用PN[36]。國際ERAS協(xié)會結(jié)直腸外科2018版指南也指出術(shù)后當(dāng)日即推薦經(jīng)口進(jìn)食，考慮到食物攝入很少超過1 200～1 500 kcal/d，推薦ONS以滿足能量和蛋白質(zhì)的需求[37]。我國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南建議術(shù)后2小時若無嗆咳、惡心嘔吐、腹脹和頭暈，可進(jìn)行試飲水。對于術(shù)后不能盡早經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食能量攝入低于60%的必需熱量超過一周且有管飼指征的患者，可在術(shù)后第一天或發(fā)現(xiàn)能量攝入不足時開始管飼營養(yǎng)[19]。由此可以看出，國內(nèi)外相關(guān)研究及指南對于術(shù)后營養(yǎng)管理的爭議較少。然而2018年Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)則指出由于各項(xiàng)臨床研究存在異質(zhì)性或低質(zhì)量證據(jù)，因此對于術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食會降低術(shù)后并發(fā)癥或不良事件發(fā)生率，降低死亡率和提高患者生活質(zhì)量的這些研究結(jié)果，尚不能下定論[56]。由此可以看出，即使是最早被外科醫(yī)師所接受的ERAS理念內(nèi)容，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也有待進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)與展望

自ERAS理念被提出以來，一般情況較好的擇期手術(shù)患者受益頗多，隨著其核心內(nèi)容及營養(yǎng)管理方案不斷改進(jìn)與完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也越來越廣泛。但即使是有強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為其理論基礎(chǔ)，ERAS理念下的圍手術(shù)期營養(yǎng)管理方案，從術(shù)前預(yù)康復(fù)，圍手術(shù)期液體管理到術(shù)后營養(yǎng)管理方案的優(yōu)化，仍存在較多的爭議。這些爭議為我們今后的臨床圍手術(shù)期營養(yǎng)治療提供了研究方向，尤其是隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的提出，如何結(jié)合患者個體情況精準(zhǔn)優(yōu)化圍手術(shù)期營養(yǎng)管理方案值得探究。我國學(xué)者一直活躍于ERAS相關(guān)營養(yǎng)學(xué)研究領(lǐng)域，期待在不久的將來出現(xiàn)更多代表中國人群的有關(guān)ERAS理念下臨床營養(yǎng)的高質(zhì)量研究證據(jù)。ERAS理念下的臨床營養(yǎng)研究也終將使更多的患者受益。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。