王萬林分期辨治癭病經(jīng)驗?

崔利宏， 李文詩， 程旭鋒， 姚 濤， 高 娜， 車志英△

(1.河南中醫(yī)藥大學， 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450003)

現(xiàn)代醫(yī)學中以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病屬于中醫(yī)癭病范疇，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤等，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病。據(jù)調(diào)查顯示，我國成年人的甲狀腺疾病總發(fā)病率高達50%，且發(fā)病率呈顯著逐年上升趨勢[1]。中醫(yī)根據(jù)甲狀腺疾病的臨床發(fā)展規(guī)律進行分期辨治，臨床療效較好。

王萬林教授在甲狀腺、乳腺、前列腺等中醫(yī)外科疾病中臨床經(jīng)驗豐富。筆者長期臨證治療癭病過程中，對癭病的形成、發(fā)展與病機演變有獨到見解，現(xiàn)記錄如下。

1 追根溯源，提煉病機

“癭”字其最早在《山海經(jīng)·西山經(jīng)》中就有記載：“有草焉，其狀如葵，其臭如靡蕪，名曰杜蘅，可以走馬，食之已癭”，可見在先秦時期人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一種名為杜蘅的草藥可以治療癭病[2]。癭病腫塊發(fā)在頸部正前方，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征。正如《小品方·治癭病諸方》中總結(jié)癭病的好發(fā)部位為“喜當頸下，當中央不偏兩邊也”[3]，《雜病源流犀燭·癭瘤》描述本病癥狀為“何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭”[4]。沈金鰲指出癭病乃氣血凝滯、日久漸結(jié)而成，“癭瘤者，氣血凝滯、年數(shù)深遠、漸長漸大之癥”[4]。

古今醫(yī)者對癭病病機的認識，多歸于氣滯、痰凝和血瘀?；矢χk《針灸甲乙經(jīng)·氣有所結(jié)發(fā)癭瘤》云：“氣有所結(jié)發(fā)瘤癭”[5]；至明代，陳實功《外科正宗·癭瘤論》言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[6]；江瓘《名醫(yī)類案·腫癭》謂：“知其為少陽厥陰肝膽，因郁怒痰氣所成”[7]；到清代，祁坤在《外科大成·癭瘤》中亦提及癭病的病機乃由“五臟邪火濁氣，瘀血痰滯”[8]引致；林珮琴《類證治裁·瘰疬結(jié)核癭瘤馬刀》指出：“其癥屬五臟，其原由肝火。[9]”今高思華[10]認為，癭病是肝脾腎三臟同病，而重在肝脾，以氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、正虛邪實為其病機特點；王鎂[11]提出，甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展與肝有密切關(guān)系，氣滯、痰濁、血瘀均由肝的疏泄功能異常引起；林蘭[12]則主張，甲狀腺疾病以肝氣郁結(jié)為本，血瘀痰濁為標。

王萬林認為，癭病的發(fā)生主要與情志內(nèi)傷、飲食、水土失宜及體質(zhì)有密切關(guān)系，病位重在肝，而涉及脾、心、腎三臟，其病機以氣滯、痰濁、瘀血相互膠結(jié)為要，加之西藥的運用不當，患者對病情的疏忽，常變證叢生。憂思郁怒，肝失調(diào)達，氣機郁滯，則氣不行水，津液停滯，凝聚成痰；或肝氣郁滯，木抑土遏，脾失健運，運化不能，水液停聚，蓄積為痰；肝郁氣滯，脾傷氣結(jié)，痰氣交阻則血行不暢停而為瘀，故氣、痰、瘀三者合而為患、相互壅結(jié)于頸部而成癭病。再者王萬林在臨床中發(fā)現(xiàn)，精氣虧虛、過度勞累亦可導致癭病發(fā)生，正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中載：“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴、馬刀俠癭者，皆為勞得之。[13]”人年五六十，則精氣衰少，而病脈反大者，乃虛陽外浮，過勞致陽氣張于外，火熱因勞而上逆，上逆則與痰相搏，生于頸旁則為俠癭[14]。

王萬林尤其重視癭病與體質(zhì)的關(guān)系，認為在陽旺之軀多氣火內(nèi)郁、暗耗陰液、煉液成痰，痰結(jié)于頸前則發(fā)為癭病；或素體陰虛者，陰液虧少，易于痰結(jié)于皮下，如在頸部則發(fā)為癭病，且痰氣郁滯之后易于化火，傷陰更甚，致使病程纏綿難愈；婦女的經(jīng)、孕、乳、產(chǎn)等生理特性與情志變化均與肝經(jīng)氣血密切相關(guān)，遇有情志不遂、飲食失宜等因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀、痰結(jié)血瘀及肝郁化火等病理變化，因而女性易患癭病。

2 機圓法活，分期辨治

王萬林辨治始終秉承“五臟一體觀”，認為人是一個有機的整體，一臟受病可延及其他臟腑，且不可忽視甲狀腺獨特的人體位置?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無甲狀腺具體位置的記載，但記載了頸部經(jīng)絡(luò)所屬與肝、心、脾、胃、腎之經(jīng)絡(luò)有一定的聯(lián)系，其循行均經(jīng)于“喉”“咽”。如《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循喉嚨之后”“心手少陰之脈，起于心中……上挾咽”等，“喉”“咽”在此即可理解為甲狀腺的位置，故癭病病變可涉及肝、心、脾、胃、腎等臟腑。

對于癭病的治療，誠如陳實功《外科正宗·癭瘤論第二十三》所言：“初起自無表里之癥相兼，但結(jié)成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或軟或硬色白者，痰聚也，行痰順氣。[6]”李梴《醫(yī)學入門·外科·腦頸部》亦謂：“初起者，十六味流氣飲、單蜘蛛方；稍久者，蠟礬丸，常服自然縮小消磨。[15]”王萬林指出癭病在治療時必須分期辨治，并根據(jù)其各階段的特點用藥，不可一味疏肝理氣、活血化瘀、祛痰散結(jié)，并將癭病發(fā)展分為前期、中期、后期三個階段，各個階段的病因病機、臨床表現(xiàn)以及辨證論治具體如下。

2.1 前期：疏肝解郁，疏風清熱，兼顧化痰

癭病前期多為實證，病位以肝為主，臨床辨證以肝氣郁結(jié)證和邪熱外感證多見。正如《諸病源候論·癭候》所云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生。[16]”患者常因精神刺激，情志不遂，使肝氣失于條達，氣機郁滯，津液停聚，易于凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前乃成癭病，臨床常見甲狀腺腫大或微腫或不腫，質(zhì)地或軟或硬，無痛無癢，伴急躁易怒、善太息、胸脅脹痛等氣郁痰阻之癥，治宜疏肝解郁、化痰軟堅；或如《醫(yī)宗金鑒·七十二卷·癭瘤》[17]載：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁”，外感風熱火毒和風溫疫毒之邪，侵襲甲狀腺，致痰瘀互結(jié)、氣血壅滯于頸前，可見喉結(jié)處結(jié)塊、腫脹、疼痛，如甚者可見局部腫勢高突，皮色焮紅，痛如雞啄，按之應指，伴惡寒發(fā)熱或高熱寒戰(zhàn)、口苦咽干等邪熱外感之癥，治宜疏風清熱，化痰散結(jié)。

與此同時，王萬林相當重視情志治療，提出情志治療是抑制病情、防止復發(fā)、可根治癭病的重要舉措，主張心理干預與辨證用藥的有機結(jié)合，注重與患者溝通，依據(jù)患者的心理因素調(diào)節(jié)不良情緒。

在癭病前期，王萬林常用方劑有逍遙散、丹梔逍遙散、二陳湯等以疏肝解郁、化痰軟堅，銀翹散、牛蒡解肌湯等以疏風清熱、化痰散結(jié)；如見甲狀腺腫大，可加青皮、海藻、昆布、半夏、鱉甲以化痰軟堅、消癭散結(jié)；如見咽部不適可加牛蒡子、桔梗、射干。此外，丁治國[18]還提出癭病治療的“窗口期”概念，認為在癭病早期出現(xiàn)肝郁氣滯之象，在病情尚輕階段就應當及時治療，以避免由肝郁所致疾病的進一步發(fā)展。

2.2 中期：調(diào)肝心脾，理氣祛瘀，化痰消癭

病久則傳化，癭病中期病位可從肝延及心脾，多屬虛實夾雜之證。本期在臨床中可見兩種病理演變，一是仍在氣分，以氣滯痰凝為主，癥見頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，光滑柔軟，作脹不適，胸悶或胸脅竄痛，治宜理氣舒郁、化痰消癭；二是病已入血，為氣滯痰凝漸致血行瘀滯，以痰凝血瘀為主，癥見甲狀腺腫大，觸之稍硬或硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，疼痛拒按，甚則喉結(jié)旁有核累累，吞咽時有憋悶感或日常有憋氣感等痰結(jié)血瘀之癥，治宜理氣祛瘀、化痰消癭。

正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》所言：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。[17]”王萬林提出體質(zhì)因素可決定癭病病機的演變，影響證型的發(fā)展趨向。若患者素體陽旺，導致痰氣郁久化熱，肝風涌動，可見舌體顫動、手指顫抖、肝陽上亢于目則見眼球突出等肝火亢盛之象，宜清肝瀉火；平素陽明胃熱者，或肝火郁結(jié)，橫逆犯胃，常伴見多食易饑、泛酸嘈雜、口干口苦等肝胃郁熱之癥，宜疏肝散火，瀉熱和胃；平素心火旺盛者，或肝木火旺，母病及子，致心火蔓延，可伴見煩躁易怒、失眠多夢、脅痛口苦等心肝火旺之癥，宜瀉肝寧心降火；或素體陰虛，痰熱郁滯之后易于化火，肝火尤盛灼傷陰血，導致虛熱內(nèi)生，癥見心悸失眠、手指顫動、眼干目眩、倦怠乏力等心肝陰虛之癥，治宜寧心柔肝、益氣養(yǎng)陰；素體脾胃虛弱，或肝木犯脾，正如張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言：“見肝之病，知肝傳脾”[13]，可伴見納差、腹脹、神疲乏力等脾虛之象，治宜疏肝健脾。王萬林指出，針對癭病的治療時醫(yī)多注重疏肝理氣，但患者常常脾氣已傷，單以行氣其療效常受影響，更甚者以大劑行氣破血傷及中焦，致使脾虛更甚，故而王萬林在癭病中期的治療中，主張肝脾一體疏補兼施，在疏肝的同時常佐以健脾之品。對于疏肝理氣之品要避免大劑量的應用，以免傷中；健脾的同時也要注意防止過補滋膩阻中，滯礙脾胃運化，加重痰氣互結(jié)，故常在疏肝理氣方中輔以健脾之品。

在癭病中期，王萬林常用方劑有逍遙散、柴胡疏肝散、四海舒郁丸、內(nèi)消瘰疬丸、海藻玉壺湯、桃紅四物湯等以理氣化痰，祛瘀消癭；若見肝火旺盛者加柴胡、梔子、夏枯草、金鈴子、牡丹皮等；胃熱內(nèi)盛者加石膏、知母、天花粉；心火旺者加淡竹葉、梔子；如見手指顫抖宜加白芍、龜板、鱉甲以滋陰平肝；如見心煩失眠宜加酸棗仁、合歡皮以養(yǎng)心安神；如見雙目突出宜加夏枯草、密蒙花、石決明以清肝明目；大便秘結(jié)者可合用大柴胡湯以內(nèi)瀉熱結(jié)；若見咽干口燥、舌紅少津則更應留心養(yǎng)陰生津，加麥冬、生地、玉竹等味。與此同時，王萬林方中常佐山藥、茯苓、甘草等甘平之品以健脾補中，培補中土而使肝木調(diào)達，正如經(jīng)曰：“肝苦急，急食甘以緩之”。

2.3 后期：心肝脾腎，補虛為主，肝腎同調(diào)

癭病后期，王萬林重申在治療肝病的同時，不可僅重視肝病傳脾，而忽視腎精的耗損。從肝腎的生理特性而言，肝藏血，腎藏精，精血同源榮則俱榮，損則俱損；肝體陰而用陽，然陽性往往易動易亢，腎乃一身之陰的根本，故肝火易耗傷陰精，損及腎陰，因此肝臟有病可累及于腎而見肝腎陰虛之證。

王萬林認為久病多虛，癭病后期多為虛證，以氣虛、陰虛、氣陰兩虛和陰虛火旺為主，陰損及陽，亦可見少許陽虛癥狀，病變涉及心、肝、腎、脾等臟腑。氣火內(nèi)結(jié)日久暗耗陰血，尤肝、心為甚，故可見心肝陰虛之象，臨床表現(xiàn)為癭腫大小數(shù)目不一、觸之軟而韌，心悸不寧、心煩少寐、手指顫抖、眼干目眩等[19]，治宜滋養(yǎng)陰精、寧心柔肝；葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》“情志不適，郁則少火變壯火”[20]，氣郁化火，火灼陰津，壯火食氣，進而氣陰兩虛，臨床癥見頸部腫塊，甲狀腺微腫，日久頸部腫塊增大，堅硬如石，神疲乏力、五心煩熱、潮熱盜汗、氣短汗多等[21]，治宜益氣養(yǎng)陰、化痰消癭；肝火耗傷陰精，可致肝腎陰虛之證，臨床癥見甲狀腺腫大，日久則頸前喉結(jié)處腫塊堅硬如石，高低不平，推之不移，或伴有頸部他處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)塊，頸部憋悶或疼痛眼球外突、腰膝酸軟、耳鳴目澀、形體消瘦等，治宜滋陰益腎、補血養(yǎng)肝、散結(jié)消癭。呂久省[22]亦提出癭病起始于肝，涉及五臟而終于腎，故主張在癭病后期癥狀好轉(zhuǎn)或消除時，即加滋陰補腎之品。

到癭病后期，王萬林常用方劑有消瘰丸、半夏厚樸湯、桃紅四物湯、一貫煎、二至丸、知柏地黃丸等方以扶正補虛，活血消癭；若頸前腫塊較韌或硬，血瘀甚者，可酌加桃仁、紅花、山慈菇、玄參、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術(shù)、鬼箭羽、地鱉蟲以活血化瘀。

3 典型病案

李某，男，35歲，2020年5月20日初診：主訴頸部不適3年余，加重1年。有甲狀腺結(jié)節(jié)病史，近1年甲狀腺結(jié)節(jié)有增大現(xiàn)象，甲狀腺功能無異常，平素易怒手抖?，F(xiàn)癥見雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，頸部發(fā)緊，納眠二便可，舌尖紅，苔薄白，雙脈弦。中醫(yī)診斷癭病中期，病已入血，證屬肝郁化火、氣痰瘀互結(jié)，治宜疏肝解郁、化痰散瘀。處方：柴胡12 g，當歸20 g，白芍15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓10 g，昆布15 g，海藻10 g，夏枯草30 g，白芥子10 g，土貝母15 g，皂刺15 g，郁金10 g，桃仁15 g，紅花6 g，絲瓜絡(luò)15 g，桑椹15 g，菊花15 g，山豆根6 g，牛蒡子10 g，山藥10 g，炙甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑早晚分服。

二診：脖頸較之前發(fā)緊感減輕，納眠可，二便可，舌暗紅，苔薄黃膩。去菊花加金銀花20 g，紫花地丁12 g，7劑水煎服，每日1劑早晚分服。

三診：脖頸發(fā)緊感癥減明顯仍易怒。5月20日方去皂刺、牛蒡子，加丹皮10 g，梔子10 g，鱉甲12 g(先煎)，14劑水煎服，每日1劑早晚分服。

按語：癭病初期氣滯痰阻于頸部引發(fā)頸部不適，日久則入血入絡(luò)，氣滯痰凝漸至血行瘀滯，痰凝血瘀聚于頸前，故見甲狀腺結(jié)節(jié)甚則腫大，牽引肌膚，故頸部自覺發(fā)緊。又患者平素易怒，痰氣郁久化熱，肝風涌動出現(xiàn)手抖。故當下該患者的病位以肝為主，次為脾，其病機為肝郁化火、氣痰瘀互結(jié)。王萬林初診以逍遙散為主方，共奏疏肝健脾解郁、治肝補脾之效，佐以海藻、昆布消痰軟堅，夏枯草散結(jié)消腫、清熱瀉火，白芥子利氣散結(jié)，土貝母解毒消腫，皂刺祛痰，郁金活血行氣解郁，桃仁、紅花活血通經(jīng)，絲瓜絡(luò)祛風通絡(luò)活血，桑椹滋陰補血，諸藥合用以消氣痰之郁結(jié)；菊花清肝清熱解毒，山豆根清熱解毒、利咽消腫，牛蒡子疏散風熱利咽、解毒消腫，諸藥以清熱利咽；兼伍山藥、炙甘草以顧護中焦、補脾益氣，既能防大寒傷中之偏，亦可緩散結(jié)消瘀之峻，以上諸藥合用共奏疏肝解郁、清熱利咽、散結(jié)消腫、化痰散瘀、益氣補脾之功?；颊咴谌\中仍易怒為肝火易動，故在前方基礎(chǔ)之上添牡丹皮、梔子而成丹梔逍遙散，功專清肝火養(yǎng)肝血，一則肝火得消，一則防止火耗陰精；癭病的治療應謹防其陰傷，故加鱉甲以軟堅散結(jié)又可滋陰潛陽。

4 結(jié)語

王萬林認為癭病的發(fā)生看似怪誕，實則有跡可循。現(xiàn)將王萬林對癭病的形成、發(fā)展與病機演變的獨到見解總結(jié)如下：①注重患者體質(zhì)因素。王萬林認為癭病的形成除與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜有密切關(guān)系外，在診查時還應尤其重視患者的體質(zhì)因素，另與精氣虧損和過度勞累亦有一定關(guān)系；②秉承分期辨治。王萬林在對癭病發(fā)展全局了然于胸的高度上，將“五臟一體觀”思想與中醫(yī)疾病的傳變規(guī)律相結(jié)合，并根據(jù)西醫(yī)學對甲狀腺疾病臨床癥狀的界定與中醫(yī)學對癭病伴隨癥狀的認識，對癭病分為三期辨治，前期病位以肝為要，中期多累及心脾，后期不可忽視腎陰之損耗；③主張肝脾一體，疏補兼施。王萬林指出癭病的發(fā)展過程中可因肝木乘土而見脾虛癥狀，故常在疏肝理氣方中輔以甘平健脾之品，并強調(diào)疏肝的同時要避免大劑量的疏肝理氣之品，健脾的同時要防過補滋膩阻中；④重視情志治療。王萬林提出針對癭病的治療，心理因素的干預具有重要意義，宜注重心理疏導與辨證用藥的有機結(jié)合，才能取得更佳的療效。