基于《活幼心法》“內調治法”理論探討構建小兒健康管理模式

★ 于清茜 陳啟亮, 陳凌琦 李燦東（.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 福州 50；.廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 廣州 50006；.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地 福州 50）

2013年中醫(yī)藥健康管理服務納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目中，隨著全面二胎政策的開放，各地區(qū)兒童公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求也不斷上升，小兒中醫(yī)健康管理逐漸成為醫(yī)生與家長關注的熱點。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥健康管理運用在兒童保健工作中對于促進兒童生長發(fā)育降低體弱兒及常見病發(fā)生的效果明顯［1］。痘疹類疾病是兒科常見病，且多具有傳染性，常易引發(fā)嚴重的并發(fā)癥甚至死亡，需要謹慎對待，現(xiàn)代醫(yī)學多采用抗病毒等藥物進行治療?！抖徽罨钣仔姆ā肥敲鞔t(yī)家聶尚恒（清江大觀橋人，今江西省樟樹市）所著，書中關于兒科痘疹的防治思想特點鮮明，發(fā)前人所未發(fā)，其中在“初發(fā)熱至痘出齊數日內調治法”“痘出齊后發(fā)起灌漿數日內調治法”以及“漿足回水至結痂還元數日內調治法”三篇中提出治痘應以培脾土為先，而后解毒，重視血氣，方藥寒溫并用，攻補兼施，對痘疹的病因及不同階段的證治做出了詳細論述。本文試從聶氏治痘啟示中，整理與分析其對小兒健康管理的意義。

1 遵循“治未病”的理念，以順為法

聶氏治痘遵循“治未病”的核心理念?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)健康管理的核心要義，而中醫(yī)健康管理是治未病的實踐轉化，它以狀態(tài)為核心，通過狀態(tài)辨識、風險預警、調理干預、評價反饋形成中醫(yī)健康服務的閉環(huán)，達到未病先防、既病防變、瘥后防復的目標［2］。

1.1 不治亦順，把握時機

在“初發(fā)熱至痘出齊數日內調治法”中，聶氏提出了痘疹初發(fā)期的內調原則為：“痘有順而不必治者，不輕治即所以調治也，亦即深治之也?！痹诙话l(fā)初起時，觀察小兒的證候，若身熱和緩，神清氣爽，飲食如常，或報痘，形如粟米，在口鼻、腮耳、年壽之間，色淡紅潤澤，皆為順候，不必用藥，在飲食上戒葷，看護上禁風，調護即可。聶氏提出的“調護”與中醫(yī)健康管理恰有異曲同工之妙，即提示我們此時小兒已處于欲病態(tài)，需要及時針對其健康狀態(tài)進行整體評估，設定管理目標，準確把握管理時間和節(jié)點，從而制定管理方案，并對不利因素加以干預，促進維護小兒健康狀態(tài)，提高生命質量。

1.2 順勢而治，顧護脾胃

小兒脾常不足，疾病最易在五臟傳變，若未及時干預，病邪深入，輕病則可轉重，甚至危急。聶氏重視脾胃與氣血，認為如果痘毒由母體帶來，毒氣伏于五臟，一旦發(fā)病，斷不可御，因此需借氣血載毒外出，多用人參、白術、黃芪、麥芽、神曲一類益氣健脾之藥，補中托里，“解之于既出之后，是順其欲散之勢?！薄捌⑽柑撊?，百病蜂起”而“治脾胃即可安五臟”，脾胃為后天之本，對疾病的發(fā)展至關重要，所以在小兒健康管理中調動家長的積極性，指導家長在平時合理地進行喂養(yǎng)，培護脾胃，做到無病養(yǎng)生以防患未然。

1.3 “輕輕”為順，早治防變

身熱兩三日之后，痘卻沒有全部發(fā)出，并伴有煩躁譫語等神志上的改變，聶氏認為這皆是毒氣在內，不得宣發(fā)于外導致的?！岸練廑帐⒂趦?，而驚搐狂躁者，清解散以宣之；有內毒本盛，外為風邪所束，郁滯不得出，而驚搐狂躁者，蘇解散以發(fā)之；又有血氣虛弱，送毒氣不出，而驚搐狂躁者，溫中益氣湯以托之?！甭櫴险J為此階段病邪尚淺，主張“輕輕”而治，一是組方用藥的輕，如清解散中防風、荊芥、蟬蛻皆是味辛、質輕、氣薄之品；二是處方用量的輕，方劑中用量的大小，直接影響其功效，觀聶氏用量皆以分計量，足見其用量之輕；三是治療方法的輕，聶氏多用“宣、發(fā)、托、送、解”等方法給邪以出路，旨在避免猛攻峻下而致過汗，損傷脾胃陽氣，引邪深入，發(fā)生傳變。疾病初期,病位較淺，病情較輕，正氣損傷不甚，故及早治療可達到易治的目的［3］。所以在制定小兒中醫(yī)健康管理方案時，不能忽視對現(xiàn)有疾病的引導，應先證用藥，防微杜漸，“先安未受邪之地”。

2 運用“辨證論治”的方法，攻補兼施

辨證論治作為中醫(yī)學認識疾病和治療疾病的基本原則，為世人提供的不只是疾病狀態(tài)下的辨證，更是提供了一種對待事物的方法論的指導，即運用動態(tài)的、變化的思維去分析問題、解決問題［4］。

2.1 實清膿毒，虛補氣血

“痘之生死，判于膿之有無。”從現(xiàn)代醫(yī)學來看，膿漿中包含變性壞死的白細胞，白細胞可以吞噬侵入的病毒、細菌和一些壞死的組織碎片，所以膿漿的形成至關重要，這意味著機體是否有能力殺滅痘毒。聶氏認為，在痘齊出后三日之內，當及時觀察痘灌膿與否。正盛邪輕，血氣流暢能送毒以灌膿結痂則易治，邪盛正虛，血氣不能送毒以致膿未滿而痂不結則難治。膿漿不灌原因有二：一者，毒氣熾盛，蘊結在里，煎熬津血，血液黏滯不暢，故不能運化成膿；二者，元氣虛弱，推動無力，溫煦失職，氣虛推動無力而血行遲緩，血不得溫煦而凝滯，則不能運化成膿。針對這兩種原因，聶氏辨證施治，指出膿毒熾盛，一派實象，急用清毒活血湯；氣血不足，一派虛象，則用參歸鹿茸湯或千金內托散，筆者認為在此時補氣血有利于提高人體機能以及增強白細胞的功能，扶助人體逐毒外出。即實則清膿毒，虛則補氣血。辨證論治不僅是中醫(yī)臨床治療的特色，也是中醫(yī)健康管理的特色，在管理中準確辨證，隨時了解小兒的健康偏頗，有利于維護其整體健康［5］。

2.2 詳察兼癥，同病異治

聶氏認為痘漿濃滿之后，便是等待瘡面收靨，而收靨成功與否，關系著患兒是否能夠完全康復，同樣要謹慎對待。在疾病發(fā)展過程中如果出現(xiàn)兼癥，要相應的更改治療方案，即采用“同病異治”的方法來處理［6］。“漿足回水至結痂還元數日內調治法”中，聶氏針對痘疹收靨后期表現(xiàn)出的不同兼癥，即有無腹痛，有無發(fā)熱煩渴，頭頂是否疼痛，患兒精神狀態(tài)如何等進行辨證論治，取得了良好的成效。因此在開展小兒中醫(yī)健康管理時，無論是針對健康狀態(tài)、欲病態(tài)、甚或疾病狀態(tài)中的兒童，都要注意運用辨證的思維，分階段、分步驟進行調查、診察，以采取相應的防御或治療措施［4］。

3 基于“整體動態(tài)”的思維，注重體質

小兒健康管理的最大特點就是必須按照生長發(fā)育階段與小兒體質來制定管理的具體內容，體質取決于先天，但又受后天飲食、地域、生活習慣的影響?！凹戎斊涫?，又慮其所終”是聶氏在治療痘癥的核心宗旨，在此之下重視體質調護。

3.1 根據體質遣方用藥

雖有小兒為“純陽”之體之說，但《靈樞·逆順肥瘦》中亦有：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”，《萬氏家藏育嬰秘訣》中有“血氣未充”“腸胃脆薄”“精神怯弱”等論述，充分說明小兒出生后，生理功能尚未健全，臟腑形態(tài)尚未成熟，小兒的體質也有強弱之分。聶氏指出：“兒體氣素壯實者，加味升麻葛根湯汗之或體氣素怯弱者，用加味參蘇飲汗之”“其體氣弱者，或時加參、芪、歸、芎之類，以救血氣?！币虼耍褐嗅t(yī)健康管理要針對不同生長階段，兒童的體質變化嚴格把控藥物，如溫燥之品易傷小兒陰液，氣血素虛的小兒不宜大量使用峻猛攻下之藥等。

3.2 根據體質調護飲食

在痘發(fā)期間聶氏提出：“肉食不可太早，必待痘出齊而身不熱，方可食豬肉，若熱未退而食肉，以助火邪，必成大患。雞肉首尾俱不可食，惟起脹時怯弱者可食，以助行漿，壯盛者亦忌之。諸魚皆腥，牛羊皆膻，痘家最忌，并宜禁絕?！币笞龅斤嬍城宓驗槿馐骋字鹦?，若小兒體質強盛，則使痘出發(fā)熱更甚。魚牛羊肉皆葷腥香燥之味，除可導致消化不良外，更能引起一些過敏反應，同時也影響痘的透發(fā)［7］。由于小兒對中藥的依從性較差，在制定膳食管理方案時，可選擇藥膳結合的方式，這樣既可以增加食物的風味，且更有利于健康的維護。藥膳的配伍需要結合體質考量，以防止疾病因食而復發(fā)，如濕熱體質的小兒，不宜多食辛辣溫燥之品，而陽虛體質的小兒，則應少食寒涼之品。

4 結語

小兒是人生中最初也最首要的階段，因此對小兒健康管理模式的構建尤為重要。筆者發(fā)現(xiàn)，如今對小兒中醫(yī)健康管理具體多是臨床醫(yī)生實施推拿手法或敷貼臍療等外治法，存在不辨年齡、體質而“一把抓”，管理模式模糊，方式單一等問題。聶氏依據痘疹發(fā)展階段，小兒年齡、體質來給藥調護，這些經驗能為完善小兒中醫(yī)健康管理模式帶來許多啟示。小兒中醫(yī)健康管理學需要將防重于治的“治未病”思想作為核心理念，運用辨證論治的具體方法，并在管理中始終貫穿“整體動態(tài)”的思維。同時兼顧四時氣候變化特點、小兒個性化體質、不同地域環(huán)境差異等，及時對小兒健康信息和管理方案作出更新與調整。