喻嘉言“治傷寒當以救陰為主”理論探析?

江昀峰， 金 釗

(成都中醫(yī)藥大學， 成都 611137)

喻昌，字嘉言，號西昌老人，明末清初著名醫(yī)家，與張璐、吳謙并稱“清初三大名醫(yī)”，著有《尚論篇》《醫(yī)門法律》《寓意草》等。目前學術(shù)界對喻嘉言研究往往集中于其“傷寒三綱論”“秋燥論”“胸中大氣論”“逆流挽舟論”等學術(shù)思想。筆者在閱讀其著作過程中發(fā)現(xiàn)，喻嘉言對傷寒治療中的救陰思想具有一定見解，認為“治傷寒當以救陰為主”，然相應內(nèi)容散在于其著作中，且當代尚未有系統(tǒng)闡述。故今梳理其著作，結(jié)合前人研究，總結(jié)其“傷寒救陰”學術(shù)思想，以冀傳承、發(fā)揚前賢光華。

1 喻嘉言重視“救陰”思想源流

筆者認為，喻嘉言“治傷寒當以救陰為主”思想的形成主要有以下三個來源。

1.1 當時出現(xiàn)的溫病病機特點

從時代背景而言，喻嘉言生活于明末清初，對溫熱類外感病的研究逐漸興起并興盛于此時期。病因的不同使得整個疾病的傳變規(guī)律、病機特點等亦不同。溫病為感受溫邪所引起的發(fā)熱性疾病，其典型特征在于化熱傷陰之象偏重。因此在對溫病的治療中，顧護陰液便成為重中之重，所謂“留得一分津液，便有一分生機”。喻嘉言在對這類疾病的研究中認識到，發(fā)熱對于人身的損傷重在陰分，而顧護陰液即為發(fā)熱性疾病的重要治療原則之一。隨著研究與認識的不斷深入，他對陰分的認識與關注已不限于溫病的治療，而成為其臨床考慮的重要因素。傷寒傳變可為寒邪化熱傳經(jīng)，發(fā)熱亦為傷寒發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要表現(xiàn)，故傷寒治療中亦需要重視固護陰液。如《醫(yī)門法律·附申治傷寒不可犯六經(jīng)之禁》云：“足陽明胃經(jīng)禁發(fā)汗、禁利小便，犯之則重損津液，脈必代結(jié)。[1]44”《尚論篇·陽明經(jīng)上篇》云：“若誤攻之，則熱邪愈陷，津液愈傷，而汗與小便愈不可得矣”[2]124，這些均論述了傷寒傳經(jīng)、熱邪偏盛而熱灼津傷時當以顧護津液為主。

1.2 自身學術(shù)積累

喻嘉言為中醫(yī)大家，理論功底非常深厚，其在對《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典論著的研究中，對“陰陽”有非常深入的見解。他認為陰分亦為人身重要部分，陰為陽之載體，為陽氣化生的內(nèi)在動力?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖重視陽氣然并非不重視陰分，且從“陰平陽秘”而言，陰分在陰陽關系中與陽氣具有同等重要的地位。正如其所言：“蓋陰得其平，而無過不及，然后陽得其秘而不走泄也。此可見陽之秘密，乃圣神交會所首重。然欲陽之秘密，即不得不予其權(quán)于陰。正以陽根于陰，培陰所以培陽之基也”[3]134，故陰分亦為其臨證中所要考慮的重要因素。

1.3 對傷寒臨證研究的思辨

喻嘉言之前的歷代傷寒研究多重視陽氣，強調(diào)寒邪對人身陽氣的克伐，對陰分以及陰液重要性的認識相對欠缺，從而造成濫用溫陽藥的時弊。溫陽用之太過，易于耗損人身淺深層次不等的陰分。且傷寒中以傳經(jīng)熱邪多見，本身亦會耗傷陰津?！渡姓摗ど訇幉∑吩疲骸皞鹘?jīng)熱邪，先傷經(jīng)中之陰，甚者邪未除而陰已竭。[2]169”若于陰虧之時，不辨病情，仍守傷寒當扶陽逐寒之論，不但于病者無益，反而有傷人性命之誤。

2 喻嘉言對陰分的認識

喻嘉言在其著作中關于傷寒救陰之思想有較多論述，然散在多處，所用文字表達也有很多不同。如“津液”“精”“水”“血”“陰分”“血肉”等，在學習過程中混雜難辨，筆者在梳理中將其統(tǒng)為“陰分”，認為陰分主要包含津液、精血、血肉形質(zhì)三個層次。現(xiàn)對“陰分”分析如下。

2.1 津液為人身潤澤之要

津液是“陰分”較為基礎的一個認識，相較精血與血肉形質(zhì)，津液均為陰分之輕淺層次，如肺津、胃液。津液可由深層次之精血與陽氣合化生成。陽邪克伐，津液首當其沖。津傷程度有癥可憑，其傷亦有法可治。津液不足之人，如傷寒傳經(jīng)，在感寒受病之初，正邪斗爭劇烈或寒邪郁而化熱，往往表現(xiàn)為病證化熱傷陰，如白虎湯證及類證?！对⒁獠荨け纥S長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人》言：“凡傷寒病，初起發(fā)熱，煎熬津液，鼻干，口渴，便秘。[3]28”鼻干、口渴、便秘等均為津液受灼、機體失于滋養(yǎng)而致。然此諸癥，又較下文之“精血”“血肉形質(zhì)”受損為輕。此時受傷之陰多為層次較淺之津液，雖易虧而又相對易復。治療或勿更戕伐其陰，多取發(fā)汗輕劑，如桂枝二越婢一湯以祛逐表邪；或從祛邪以扶正，辨證選取清熱峻劑，速逐熱邪以存陰；或從生津而論，著眼于麥冬、生地、梨汁及蔗漿等甘寒之品養(yǎng)陰生津。

2.2 精血奉一身形質(zhì)

精血實為陰分的深層次體現(xiàn)，歷代醫(yī)家多以精血為陰分實質(zhì)，聯(lián)系于臟腑即如肝血腎精。喻嘉言于《醫(yī)門法律·先哲格言》言：“人知陰虛惟一，而不知陰虛有二。如陰中之水虛……則病在精血……陰虧則形壞，故肢體為之廢弛，非水虛乎？[1]67”對于發(fā)熱性疾病而言，熱邪灼傷陰分，后期往往表現(xiàn)為精血受傷。如溫病后期熱邪遷延流連，耗傷下焦肝血腎精，一身臟腑及血肉形質(zhì)俱失所養(yǎng)，口燥咽干、手足心熱、心動心痛、瘛疭少氣、干枯焦躁等陰虧之證接踵而來。傷寒亦有后期熱化問題，如少陰熱化之黃連阿膠湯證、厥陰熱化之白頭翁湯證，可見或心煩不得眠、或下利便膿血等癥，甚則前期如陽明三急下證之“目睛不了了等”，俱為精血受傷之驗。

2.3 血肉形質(zhì)為一身陽氣之宅

于人身而論，血肉筋骨為陰，神魂思慮為陽。陰分的最深及最基礎層次，即一身血肉形質(zhì)?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸瓣幵趦?nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[4]38，陰成形之后，即為有形之物質(zhì)，可承載、化生一身之陽氣，為機體運動的物質(zhì)基礎，故血肉形質(zhì)之陰分實為陽氣之宅，可承載、容納陽氣。血肉形質(zhì)易耗而難收難補。喻嘉言于《醫(yī)門法律·申治傷寒病令人亡血之律》中云：“而但陰脈遲澀，亦為亡血，以陰血更易虧難復耳。[1]40”在治療中提示醫(yī)者傷寒當時時顧護陰分，陰分一傷陽氣之宅即毀，陽氣亦無奉養(yǎng)之基石。人以陽氣為生氣之本，故其證亦當垂危。陰陽二者實皆不可傷，皆當時時顧護，切不可顧此失彼，或見偏不見全?！秱摗返?98條云：“少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死?！庇骷窝宰宰⒃疲骸叭羝淙藦图釉陻_，則陰亦垂絕，即欲回陽，而基址已壞，不能回也。[2]176”此處即明確表達陰為陽之基石，若陰分受擾則陽無依存之宅，即使陽虛當治亦必已無可回陽之機。

3 喻氏傷寒救陰諸法分析

喻嘉言基于其對陰分的理解，在臨證中針對陰分損傷的不同層次與程度，提出了不同的治法。其中有直接清熱救陰者，也有根據(jù)治療手段、陰分本身病變、陰陽關系等多角度立法而救陰者，具體治法包括以下內(nèi)容。

3.1 邪熱熾盛，速逐熱邪以存陰

發(fā)熱是傷寒病中主要證候之一。發(fā)熱一癥煎熬津液，必然克伐陰分。若因病家體質(zhì)或誤治等因素，寒邪化熱，外見熱勢持續(xù)或高熱者當速逐熱邪，清熱存陰，以免津液立亡之危。如其言：“(白虎加人參湯)其人口燥渴，心煩，是里熱已大熾，更不可姑待，而當急為清解，恐遲則熱深津竭。[2]109”并認為病者邪火內(nèi)熾則當即刻清解，逐邪以存正，清熱以存陰。若遲遲不定則邪熱深、津液竭，人亦無回轉(zhuǎn)之機?！对⒁獠荨ぶ卫钏驾婺耸译鯕馕２≈悟灐分幸嘤幸或灠竅3]69：葉氏婦有孕，傷寒將發(fā)而誤食雞面雞子，致“大熱喘脹”。喻嘉言曰：“乘病正傳陽明胃經(jīng)，日間與彼雙表去邪，夜間即以酒大黃、元明粉，連下三次”，病者“大便凡十六行”，而“胎仍不動”，且“次早即輕安，薄粥將養(yǎng)，數(shù)日痊愈”。其自注云：“此蓋乘其一日驟病，元氣大旺，盡驅(qū)宿物以免纏綿也”，此明示傷寒邪傳，熱勢熾盛，當速逐其邪，以免病邪流連，津液耗傷。

3.2 攻伐之術(shù)，審慎行之以存陰

傷寒為病，邪從外入，自當祛邪外出，常用汗吐下三法。然三法俱為攻伐之術(shù)，以機體為作用對象，因此臨證運用時亦俱當關注機體狀態(tài)，以存津液護正氣為前提。喻嘉言對于攻伐之法的運用，一則提出勿誤用汗吐下法，二則提出臨證運用時當“相人津液”。

3.2.1 勿誤用汗吐下法 誤用汗吐下法一方面是用之太過，另一方面是當用而不及。汗法中，津液為汗之源，陽氣為汗成之要，過用汗法易致津液受傷，成虛火內(nèi)熾、陽虛神亂等變癥，甚則有陰陽亡失之變。如喻嘉言云：“發(fā)汗強解，外雖解而津液盡竭，反足傷動經(jīng)脈。[2]89”吐法中，水谷、涕、淚、涎等或為津液化生之源，或為津液之外化。過用吐法陰液盡出而無存，胃中空虛，失陰液柔潤之功，且陽無陰之內(nèi)守，躁擾不寧，亦生諸多變癥。如其言：“蓋人身經(jīng)脈，賴津液以滋養(yǎng)，吐下而津液一傷，更發(fā)其汗，津液再傷，坐令經(jīng)脈失養(yǎng)”[2]89，若攻伐恰當，邪去而正安，且未過損正氣則一身和平，正如其云：“汗下恰當，津液不傷，為措于不傾，藏于不竭之良圖。[2]60”

3.2.2 運用汗吐下法當“相人津液” 喻嘉言提出汗吐下前需考慮津液(精血)是否充足，攻伐之術(shù)行于機體是否可耐受。若津液有虧則慎行攻伐。如其云：“要知仲景云，尺脈微者，不可發(fā)汗。又云，尺微者，不可下。無非相人津液之奧旨……亟宜發(fā)汗者，亦必當諦其尺脈。[2]70”平素津液不足之人，臟腑機竅本就未能為津液充養(yǎng)，若因外邪需行攻伐之術(shù)時，不細揣內(nèi)中津液余地盲目使用，必更損津液并傷及臟腑。即使在津虧之時因病情兼夾，需用汗吐下以祛邪，亦必先扶正。如喻嘉言云：“元氣素薄，尺中脈遲。必先建中而后發(fā)汗也”[2]70，意即正氣與津液足則發(fā)汗無虞。此即“攻伐之術(shù)，審慎行之以存陰”。實際臨證中，方藥的選擇與運用皆當審慎。如喻嘉言認為張仲景運用桂枝二越婢一湯的意義就在于：津液不足，縱有外感表邪亦不可大發(fā)其汗，故以越婢輕劑代替桂枝湯，取柔中汗法之意，防過汗更損津液。再如葛根一藥的用法，他認為：“陽明主肌肉，用葛根大開其肌肉，則津液盡從外泄，恐胃愈燥而陰立亡，故不用也，所以存津液耳”，因此提出“因與治傷寒，濫用葛根，劫人津液者，并舉示戒焉”[2]145。至于揣摩津液盈虧之法則當四診合參，如舌之胖瘦、苔之潤燥、脈之盈虛數(shù)遲、二便通調(diào)與否等。

3.3 痰飲內(nèi)停，化痰滌飲以存陰

喻嘉言認為津液奉養(yǎng)機竅，為生命活動的重要物質(zhì)基礎，不可虧耗，不可摶結(jié)。而寒性凝滯，在表可郁于肌膚為發(fā)熱，在里可滯氣凝津而成痰成飲。痰飲是人體原本“清華”之精微津液盡數(shù)化為污糟無用之“敗濁”的表現(xiàn)，其形成不僅標志著正水(津液)無以行其敷布之功，又有邪水(痰飲水濕)泛溢流亂機竅而為病，輕者如腹痛、嘔逆、四肢沉重疼痛、下利、小便不利等癥，甚則遷延日久可見形銷骨立、機竅失養(yǎng)等大虛之候。針對津液內(nèi)結(jié)，喻嘉言認為當“開其結(jié)”。一方面恢復脾胃氣化之權(quán)，扶正以滌飲。如其云:“伏飲摶結(jié)，胃氣不足以開之。[2]75”其次，通過攻逐飲邪以“開其結(jié)”，即祛邪以滌飲。如針對小青龍湯證中外寒束里飲結(jié)，當“倍加半夏、五味，以滌飲而收陰”[2]108，明言滌飲則邪水可散，津液可生，自可復其潤燥之功。

3.4 陰陽兩傷，存陽勿傷陰

喻嘉言認為陰分為陽氣之宅，津液承載陽氣，精血化生陽氣，血肉形質(zhì)為一身陽氣之本。因此，傷寒病的診療雖以陽氣為重，但亦當關注陰分，萬萬不可偏執(zhí)，只見陽虛不見載陽之陰，只見寒邪凝滯不見血肉之傷。

其一，回陽時當相看其人血肉形質(zhì)如何。傷寒證中，若暴感寒邪而陽氣衰微，雖當治其陽虛，然必審其人陰分盈虛，若不顧陰分，徑自施以姜桂附等猛劑，縱寒邪可除，亦必致其人陰分受灼。如傷其津液，癥見口燥咽干、虛煩不得眠等癥。如傷其精血，見虛熱不休、身蜷無力、倦怠懶言、顴紅如妝等癥。如傷其血肉形質(zhì)成癰成疽，甚至陰氣亡失、陽孤而無偶，陽無形載，終成陰陽兩傷之局。如《寓意草·辨黃長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人》言：“傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。若面黧舌黑，身如枯柴，一團邪火內(nèi)燔者，則陰已先盡，何陽可回耶？[3]28”

其二，回陽之后當顧護陰分。傷寒多見傳經(jīng)熱邪，在發(fā)熱過程中本身便對陰分有所克伐。若疾病傳變中又有陽氣耗傷，以陽虛為主要矛盾時，因回陽而再傷一重陰分，則回陽救急之后須注重顧護陰分。在辨證前提下，或養(yǎng)陰生津，或平補陰陽，切不可不顧陰分，甚至再用陽藥劫奪陰液，任其消耗無度。如其言：“蓋辛辣始先不得已而用其毒，陽既安堵，即宜休養(yǎng)其陰，何得喜功生事，徒令病去藥存，轉(zhuǎn)生他患，漫無寧宇也？[1]84”

其三，陽虛為主夾雜陰損之際，可考慮以灸法等存陽而勿傷陰。傷寒病至三陰，陰證而陽虛至極，孤陰無守；或過用姜桂附，或其人陰分素虧致陰亦不足，證見陰陽兩傷。雖兩難之局，但是以陽虛為主夾雜陰損，非溫病后期一派真陰欲竭等證。如《傷寒論》第325條云:“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣；反少者，當溫其上，灸之?！庇骷窝哉J為：“下利而脈見陽微陰澀，為真陰真陽兩傷之候”[2]174，此時證是陽虛，“本當用溫，然陰弱復不宜于溫”，故用灸法?！坝陧斨习贂ㄖ芯闹?，以溫其上，而升其陽，庶陽不至于下先以逼迫其陰，然后陰得安靜而不擾，而下利自止耳”[2]174。喻嘉言認為與其內(nèi)服姜桂附等回陽救逆之品，其性多燥烈傷陰，易使本就不足之陰分更加受傷，不如外用灸法以回陽，存陽而勿傷陰，借陽回以護陰。