六旬阿叔便血不止“命懸一線”，如何找出病因？

■張子楠

花了十多萬未找到病因跨省求助

呂叔來自江西省上饒的一個(gè)小縣城，今年63 歲，既往有慢性貧血史和高血壓病史。

“我爸在2019 年開始有出血癥狀，一度嚴(yán)重到無法走路。在浙江的醫(yī)院就診懷疑是血癌，雖然最后排除了血液方面的疾病，但也沒找到實(shí)質(zhì)病因?！卑⑼硎?，經(jīng)住院治療，父親的病情好轉(zhuǎn)，出血控制住了，所以就沒有進(jìn)一步檢查，只開了一些補(bǔ)血藥物帶回家服用，3 年來父親也沒什么大礙。

沒想到2021 年11 月，呂叔在家突然大出血，連續(xù)十幾天拉黑便，并因此發(fā)生了一次休克、兩次急救。為了尋找病因，他從上饒當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診到江西省城的醫(yī)院，并做進(jìn)一步排查和治療。

呂叔腹軟無壓痛、無包塊，肝臟無叩擊痛，雙下肢也無水腫，但頻頻出現(xiàn)腸鳴音，每分鐘就有4 次。

“住院二十多天，血常規(guī)、血生化、全腹CT，胃腸鏡、小腸鏡、血管造影檢查，還做了兩次介入手術(shù)，幾乎把所有消化道出血的檢查方法都用了個(gè)遍，加起來花了十幾萬。醫(yī)生懷疑是腸系膜的血管畸形導(dǎo)致出血，可找不到出血的位置，只能采用止血、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥處理方式?！?/p>

阿威無奈表示，沒能找到出血原因，就無法有效止血，眼睜睜看著父親的身體一日不如一日。

心急如焚的一家四處打聽，得知中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院有這方面的診治經(jīng)驗(yàn)。

“從南昌到廣州有八百多公里，路上要冒很大風(fēng)險(xiǎn)，也不確定廣州的醫(yī)生能不能找到病因。但是，如果不去尋求更好的方法，我覺得我爸肯定就‘沒’了！”隨著失血嚴(yán)重，呂叔已經(jīng)到了生命垂危的地步，阿威決定搏一搏，12 月7 日晚上包車連夜出發(fā)。經(jīng)過120急救車長(zhǎng)途跋涉，保駕護(hù)航，第二天早上8 點(diǎn)順利抵達(dá)中山六院。

小腸CT 發(fā)現(xiàn)可疑信號(hào)

消化道出血是一種常見癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)找不到原因的就叫作不明原因消化道出血。這種在臨床上比較少見，中山六院每年接診的病例也僅在個(gè)位數(shù)。

仔細(xì)研究呂叔的病歷資料，中山六院肛腸外科主任醫(yī)師謝尚奎表示，唯一能夠確定的是此次出血來源于包括胃腸道、膽道等系統(tǒng)的消化道。

“由于患者并未出現(xiàn)明顯肚子痛或黃疸癥狀，也無肝硬化史，而且早前的CT 情況表明肝臟指標(biāo)基本正常，因此可以暫時(shí)排除膽道系統(tǒng)疾病?！敝x尚奎結(jié)合出血量較大和血色暗紅推測(cè)，出血點(diǎn)大概位于消化道靠上的部位，但需要小腸CT 和胃鏡檢查明確診斷。

“該做的檢查先前都做過了，也沒查出問題，還有必要再做一次嗎？”對(duì)于醫(yī)生提出要再做檢查，阿威并不理解。

醫(yī)生耐心地解釋為什么必須要重復(fù)這兩個(gè)檢查?！皺z查結(jié)果準(zhǔn)確與否，與設(shè)備精細(xì)度和醫(yī)生讀片水平都相關(guān)，小腸CT 和胃鏡可以幫助盡量明確出血的位置，保證手術(shù)中大概率地找到出血點(diǎn)。如果貿(mào)然開腹，找不到出血點(diǎn)，那么只有兩條路，要不關(guān)腹放棄，要不把小腸全切了，失去小腸將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。”

胃鏡檢查按照謝尚奎的要求深入探查至十二指腸，沒有發(fā)現(xiàn)問題。成敗與否要看小腸CT 了，放射科李文儒醫(yī)生、魏凱凱醫(yī)生對(duì)著片子仔細(xì)研究，大約過了20 分鐘終于有了新的發(fā)現(xiàn)——呂叔的小腸上段有可疑信號(hào)，但不確定是不是出血病灶。

“古老方法”探查揪出針眼大的出血點(diǎn)

消化道還在不停地出血，呂叔的病情不容耽誤半分，眼前唯一的辦法就是馬上開刀進(jìn)行術(shù)中探查。謝尚奎帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)著手準(zhǔn)備，當(dāng)晚就進(jìn)行手術(shù)。

“很遺憾，打開肚子以后，除了腸道里面有積血以外，沒有發(fā)現(xiàn)別的問題，當(dāng)時(shí)心里有點(diǎn)‘打鼓’?！敝鞯夺t(yī)生謝尚奎不由地皺了一下眉頭，以往一般開腹后仔細(xì)探查就能找到出血點(diǎn)，可這次完全不同，確實(shí)棘手，他陷入了進(jìn)退兩難的地步。一旁協(xié)助手術(shù)的黃丹丹也捏了一把汗，繼續(xù)手術(shù)可能患者會(huì)下不了手術(shù)臺(tái)。這么多高精尖設(shè)備都查不出問題，手術(shù)探查也無效，難道真的只能關(guān)上腹部，宣告失??？

“但畢竟小腸CT 檢查是有可疑提示的?！边t疑片刻，謝尚奎當(dāng)機(jī)立斷采用最原始的方法去尋找出血點(diǎn)，“將小腸分成4 段，每一段都先排清積血，再用鉗子夾住小腸對(duì)著燈光進(jìn)行肉眼觀察。待找到CT 提示的那一段可疑處作重點(diǎn)探查。”

時(shí)間一分一秒地過去，約莫探查了30 分鐘后，謝尚奎突然發(fā)現(xiàn)有一段小腸鼓鼓的。這一發(fā)現(xiàn)給了手術(shù)團(tuán)隊(duì)極大的信心，縮小范圍至小腸的40 公分處，將其切開后仔細(xì)查看。

“就是這里，只見一個(gè)針眼大的小孔不停地往外冒血?！敝x尚奎示意團(tuán)隊(duì)切除了這段出血的小腸，果然呂叔就沒再出血，手術(shù)室的每個(gè)人如釋負(fù)重，露出了勝利的微笑。

“找到了？太好了！”守在手術(shù)室門外的阿威聽說醫(yī)生找到了出血點(diǎn)，激動(dòng)地不停道謝。術(shù)后的呂叔當(dāng)晚血色素就停止下降，第二天早上復(fù)查時(shí)回升至6 克。

“謝主任給我們年輕醫(yī)生上了非常生動(dòng)的一節(jié)課，醫(yī)生治病救人就要臨危不懼，精準(zhǔn)判斷。”黃丹丹感慨道。

謝尚奎表示，鉗子夾小腸探查出血點(diǎn)是肛腸外科大夫的基本功，檢查設(shè)備再先進(jìn)也無法替代。找不到病因不代表不存在，治病救人有時(shí)候需要冒一些風(fēng)險(xiǎn)，這既是建立在豐富的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，也是有據(jù)可循才敢放手一搏。

不明原因出血要排查小腸病變

為什么呂叔的小腸會(huì)出現(xiàn)一個(gè)針眼大的小孔？黃丹丹解釋說，病理報(bào)告證實(shí)這個(gè)出血點(diǎn)不是潰瘍，是良性病變?！翱赡苁切∧c黏膜下方出現(xiàn)了病變，多半是血管畸形導(dǎo)致出血。不像一般的出血，血管穿孔依靠人體的凝血功能很快可以堵上，畸形的血管難以自行恢復(fù)，手術(shù)切除后就沒事了?！?/p>

謝尚奎提醒，呂叔除了有便血、腹瀉等癥狀，非常典型的是肚子總是咕嚕咕嚕地叫，這是腸鳴音，是腸道發(fā)生積血刺激所引起的。因此如果出現(xiàn)消化道出血，胃腸鏡檢查無法查明原因，又伴隨有這些癥狀，一定要警惕小腸病變，應(yīng)及時(shí)就診。

為何先前做了這么多檢查都沒能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)？謝尚奎和黃丹丹分析認(rèn)為存在多種客觀因素，包括檢查項(xiàng)目和患者病情變化，呂叔在外院當(dāng)時(shí)只有腹部CT報(bào)告，并未做小腸CT，雖有做胃腸鏡，但可能檢查過程中出血量不大，這也會(huì)影響醫(yī)生的判斷。

呂叔手術(shù)后在ICU 觀察兩天就轉(zhuǎn)到了普通病房，身體恢復(fù)很快，術(shù)后一周就可以出院了。出院后，呂叔在短期內(nèi)以易消化的飲食為主，不需要特別忌口。如果飲食和排便都正常，只要復(fù)查一個(gè)血常規(guī)即可。