脛骨平臺骨折分型的研究進展

盧永國

北海市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 北海 536000

脛骨平臺骨折是下肢常見骨折之一，多發(fā)于青壯年男性，但近年來老年人群發(fā)病呈遞增趨勢。 脛骨平臺骨折損傷機制 復雜，但大多由高能量損傷導致，手術仍是目前臨床治療脛骨平臺骨折最有效的方法。因此，術前骨折準確診斷、精確分型及合理制定手術方案對手術的成功具有重要的意義。目前國內(nèi)外臨床常用的脛骨平臺骨折分型有 Schatzker 分型、AO/OTA 分型、 Hohl-Moore 分型、三柱分型，前 3 種分型以 X 線片為參考，綜合考慮了骨折的形態(tài)特征、病理生理因素及治療方法[1]。 隨著CT 技術的不斷發(fā)展及其在臨床中的應用， 基于CT為參考的三柱 分型逐漸成熟，可在三維 CT 基礎上直觀立體地評估脛骨平臺 骨折，為平臺骨折的診斷提供了全新的診斷策略和立體思維。筆者就脛骨平臺骨折臨床分型研究進展進行綜述，報道如下。

1 脛骨平臺骨折損傷機制與危險因素

脛骨平臺骨折的損傷機制：1由外向內(nèi)（造成外翻畸形、典型的保險杠骨折）或者由內(nèi)向外（造成內(nèi)翻畸形）的側(cè)方暴力－ 剪切力；2軸向暴力－壓縮力；3軸向和側(cè)方暴力混合。隨著年齡增大，低能量創(chuàng)傷成為女性脛骨平臺骨折的一個危險因素。高能量創(chuàng)傷脛骨平臺骨折的比例呈現(xiàn)性別上的差異，高能量創(chuàng)傷脛骨平臺骨折中男性比例高的原因可能與青壯年男性多參與交通、建筑等高強度社會活動有關；而女性絕經(jīng)后骨質(zhì)流失快，導致其在老年低能量骨折中比例增高[2]。單純的劈裂骨折更常見于年輕人，年輕人軟骨下骨更為堅固， 能夠抵御壓縮應力，但不能抵御剪切應力；隨著年齡增長，骨質(zhì) 密度下降，對壓縮應力的抵抗力也逐漸下降。 劈裂伴壓縮骨折在年齡〉50 歲以后更為多發(fā)，甚至低能量損傷即可造成骨折。

2 脛骨平臺骨折分型

脛骨平臺骨折在治療前首先要進行分類，詳盡、準確的分類能更清晰地描述骨折線走行、骨折形態(tài)及骨折塊之間的關系，有助于手術醫(yī)師正確判斷骨折累及的范圍，合理選擇治療方案，對選擇手術體位、手術入路和內(nèi)固定方式及其安放位置有較好的指導意義。 關于脛骨平臺骨折的分類方法眾多，其中臨床以 Schatzker 分型、AO/OTA 分型及三柱分型最為常用。

2.1 脛骨平臺骨折 Schatzker 分型

Schatzker 分型簡便實用，在臨床中應用廣泛，而且每種類型都有相對應 的固定方法和手術入路。 Schatzker I～III型骨折大多由低能量損傷造成，而復雜的 Schatzker IV～VI型骨折則是高能量損傷引起[3]。 由于 Schatzker分型是以骨折的 X 線片表現(xiàn)為分型依據(jù)， 所以并未包括軟組織及韌帶損傷。I型骨折為單行非粉碎性楔形骨折塊向外下 劈裂移位，最常見于無骨質(zhì)疏松癥的年輕患者，若 CT 顯示半月板未受損傷，此型首先考慮閉合復位。 II型骨折的特征為側(cè) 方楔形骨塊劈裂分離，壓迫關節(jié)面嵌入干骺端，常常見于骨量 流失的老年患者，20%的患者會合并內(nèi)側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)半月板 損傷。III型骨折關節(jié)面壓縮陷入平臺，外側(cè)皮質(zhì)平整，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者，所以老年人比例很高。 IV型為單純劈裂或粉碎、壓縮骨折，容易累及脛骨棘，伴或不伴有脫位，此型要求評估血管和 神經(jīng)的損傷。V型骨折累及雙側(cè)脛骨平臺，多為高能量損傷，機制復雜，可由內(nèi)外側(cè)應力合并軸向負重導致，約一半的患者合并半月板撕裂，1/3 的患者前交叉韌帶撕裂。VI型除單髁或雙髁 關節(jié)面骨折外， 還包括脛骨近端及干骺端橫形或斜形骨折，此型常合并軟組織和神經(jīng)血管損傷，而軟組織損傷嚴重程度影響治療方案的選擇。

2.2 脛骨平臺骨折 AO/OTA 分型

在 AO/OTA 分型系統(tǒng)中，脛骨近端由 41 表示（4 表示脛骨，1 表示近端節(jié)段），每個節(jié)段 的骨折都可以分為 A.B、C 型， 再根據(jù)骨折的形態(tài)學不同每型 又細分為幾種亞型[4]。對于關節(jié)內(nèi)骨折而言，A 型為關節(jié)外骨折，B 型為部分關節(jié)內(nèi)骨折，C 型為完全關節(jié)內(nèi)骨折。 由于 A型為關節(jié)外骨折，即骨折累及干骺端或骨干部分，因此脛骨平臺骨折主要為 B 型和 C 型骨折。AO/OTA 分型系統(tǒng)著重描述骨折形態(tài)，過于詳盡的形態(tài)描述使之難于記憶，也限制了其指導臨 床治療的作用。

2.3 脛骨平臺骨折三柱分型

這類型診斷以 X 線片為基礎， 這使外科醫(yī)師容易忽視對后側(cè)平臺骨折的評估和診治。三柱分型將橫斷面的脛骨平臺分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨棘連線的中點為中心，外側(cè)沿線至腓骨頭前緣、內(nèi)側(cè)至脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前則延伸至脛骨結(jié)節(jié)前緣，據(jù)此把脛骨平臺分成三柱。 三柱分型將脛骨平臺骨折分為零柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折、外側(cè)柱骨折、后側(cè)柱骨折（細分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱骨折）、雙柱骨折、三柱骨折。 三柱分型能夠立體全面地評估骨折線走行、關節(jié)面損傷和骨折塊移位等情況。 基于 CT評估的三柱分型系統(tǒng)更加精確也更加完整地對全部脛骨平臺骨折進行分類，三柱分型改變了脛骨平臺骨折只包括內(nèi)髁骨折和外髁骨折的傳統(tǒng)觀念，把后柱骨折提升到了一 個獨立的新高度。三柱分型系統(tǒng)指導臨床治療脛骨平臺骨折具有很高的價值，不同的骨折類型有著不同的損傷機制，有助于臨床醫(yī)師依據(jù)不同的損傷機制合理地制定手術入路、術中骨折復位和接骨板固定的方案， 也提供了個性化的術后康復指導。

2.4 相關的亞型分類

由于脛骨平臺骨折形態(tài)變幻多樣，損傷機制又極為復雜，尤其是Schatzker IV型損傷，合并軟組織損傷嚴重，此型預后最差。 Schatzker IV型多為脫位型骨折，若 處理不當，常導致內(nèi)翻畸形、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及膝關節(jié)不穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥。根據(jù)脛骨平臺雙髁四象限分區(qū)將Schatzker IV型雙髁骨折進行亞型再分類， 又將IV型骨折細分為 2 組。 第一組為經(jīng)典的 Schatzker IV型骨折，即僅累及內(nèi)髁的單髁 B 型（AO/OTA）骨折，又分為 5 個亞型：1前內(nèi)象限骨折， 骨折線斜行至冠狀面；2后內(nèi)象限骨折，骨折線斜行至冠狀面；3部分內(nèi)髁骨折，矢狀面骨折線走行在髁間嵴內(nèi)側(cè)；4完全可髁骨折，矢狀面骨折線走行在髁間嵴；5粉碎性的內(nèi)髁骨折，復雜骨折線。 第二組為雙髁 B 型（AO/OTA）骨折，分為 4 個亞型：A 型為完全內(nèi)髁連同部分外髁的矢狀面劈裂骨折，B 型為后內(nèi)伴后外象限的雙后髁骨折，C 型為全內(nèi)髁伴后外象限骨折，D型為內(nèi)髁粉碎伴后外象限骨折[5]。 與僅考慮矢狀面骨折線的 Wahlquist 亞型分類相比， 本研究亞型分類能更清楚地描述冠狀面骨折線，明確累及后柱、尤其是后外象限的損傷情況，有助 于手術醫(yī)師正確判斷骨折累及的范圍， 合理地選擇治療方案， 對選擇手術體位、手術入路和內(nèi)固定方式及其安放位置有較好的指導意義。

脛骨平臺后髁骨折往往被視為少見類型，存在于除 了III型骨折外的所有 Schatzker 分型骨折中， 高能量損傷中就更為常見。 X 線片顯示內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折的能力差強人意， 但礙于脛骨平臺后髁呈弓狀前凹的特殊解剖，后側(cè)柱平臺區(qū)域 則成為 X 線片的顯示盲區(qū)。 在三維 CT 評估的基礎上提出了脛骨平臺骨折三柱分型比較有價值的分類方法，但其將后髁骨折只歸類為后柱骨折， 缺乏后柱骨折進一步的具體詳細亞分型， 這一不足之處也限制其具體的臨床指導作用。 陳紅衛(wèi)等[21]在 Schatzker 分型的基礎上聯(lián)合分析三維CT重建圖像，提出了更為詳細的脛骨平臺后髁骨折亞分型，共分為 5 型，I型為后內(nèi)髁劈裂型，II型為后外髁劈裂型，III型為后外髁塌陷型，IV型為后外髁劈裂塌陷型，V型為后內(nèi)髁劈裂伴后外髁塌陷型。 復雜多變的后髁骨折也有了更為詳細的亞分型，使臨床醫(yī)師更為準確地進行術前診斷和評估，也更合理地選擇手術入路和手術方式。后柱骨折要求復位內(nèi)固定，否則會造成關節(jié)面嚴重移位，慢 性關節(jié)半脫位，并有可能進展為創(chuàng)傷后骨性關節(jié)炎。 陳紅衛(wèi)等[6]建議I型骨折行后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定，II型骨折行后外 側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定或改良前外側(cè)入路鎖定鋼板支撐固定， III型骨折行后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定，IV型骨折行改良前外側(cè)入路鎖定鋼板支撐固定，V型骨折行后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)聯(lián)合入路支撐鋼板內(nèi)固定。 對III、IV、V型塌陷骨折必須行植骨填充， 強調(diào)骨缺損必須被徹底加壓充填，避免術后復位丟失。 此類新的 CT 分型簡便全面且易于記憶，可形成一套標準化的治療方 案，指導外科醫(yī)師制定有效的診療計劃、合理選擇手術入路，從而明顯改善了脛骨平臺后髁骨折的治療效果和預后。

3 可重復性和可信度分析

功能性與實用性是骨折分型的基本要求，功能性是指骨折分類方法對于臨床觀察者必須具有高度的可靠性或可重復性， 并在觀察者之間具有很高的可信度[23]。 隨著 CT 三維重建技術發(fā)展及在臨床廣泛應用，其高分辨率可清楚顯示脛骨平臺細微骨折，發(fā)現(xiàn) X 線片無法探查的脛骨近端特殊結(jié)構(gòu)，特別是其后側(cè)結(jié)構(gòu)。因此有學者[27]指出為了更加準確進行骨折分型和指導治療，CT 應作為脛骨平臺骨折的術前常規(guī)檢查。

4 總結(jié)

作為臨床上常見的關節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺骨折損傷機制復雜、類型多樣， 所以分型方法也多， 常用的有 Schatzker 分型、AO/OTA 分型、三柱分型。 AO 分型著重描述骨 折形態(tài)，詳盡細致，適用于研究資料的積累和對比，但不易準確記憶。 Schatzker 分型主要針對骨折的形態(tài)特征，每種分型均有明確的手術方案，便于記憶，實用性強，但是由于 X 線片診斷 的局限，可能造成誤診。 三柱分型基于三維 CT 全面地評估脛 骨平臺骨折，把全新的立體思維和診斷策略應用到脛骨平臺骨折的診療中，明確手術切口類型，指導臨床治療?，F(xiàn)有的脛骨平臺骨折分類方法都未涉及損傷機制，所以需要建立囊括損傷機制和骨折形態(tài)學特征的分類體系，更好地指導臨床治療。