股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)不同軟組織缺損的研究進(jìn)展

李艷芹，劉滿花，向湘松，胡愛民

（1. 吉首大學(xué)附屬第四醫(yī)院關(guān)節(jié)手外科，湖南 懷化 418000 ；2 吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000）

股前外側(cè)穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap）是由股前外側(cè)皮瓣改進(jìn)而來，為穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，穿過股外側(cè)肌到達(dá)皮膚后而形成的皮瓣[1]。近年來隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上采用股前外側(cè)穿支皮瓣對(duì)各類軟組織缺損進(jìn)修復(fù)治療，取得了良好的療效。由于股前外側(cè)穿支皮瓣可修復(fù)的部位不限，可切取的面積相對(duì)較大，因此其被臨床上稱為“萬能皮瓣”[2-3]。相較于修復(fù)面積相當(dāng)?shù)钠渌M合皮瓣（如胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等），股前外側(cè)穿支皮瓣具有解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)恒定的優(yōu)點(diǎn)。本文就股前外側(cè)穿支皮瓣在不同軟組織缺損修復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 股前外側(cè)穿支皮瓣的解剖學(xué)研究

股前外側(cè)穿支皮瓣最早于1984 年由Song 等[4]描述，認(rèn)為其是以股直肌和股外側(cè)肌之間的肌間隔血管為基礎(chǔ)的皮瓣。隨著時(shí)間推移，研究者逐漸發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)股前外側(cè)穿支皮瓣的穿支血管為肌間隔血管。Sananpanich 等[5]于2008 年報(bào)道稱，股前外側(cè)穿支皮瓣中79% 的血管為肌皮動(dòng)脈穿支，21% 的血管為肌間隔血管及肌皮動(dòng)脈復(fù)合型穿支，幾乎不存在單純的肌間隔動(dòng)脈穿支。旋股外側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的首個(gè)分支，依次發(fā)出降支和橫支。股前外側(cè)穿支皮瓣通常取材于降支血管，包括1 條動(dòng)脈和2 條靜脈，血管的直徑通常大于2 mm，血管蒂長(zhǎng)8 ～16 cm。但除了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及橫支外，34% 的患者在股直肌和股外側(cè)動(dòng)脈之間的平面大腿前外側(cè)有一條特殊血管，被稱為股前外側(cè)動(dòng)脈斜支，必要時(shí)亦可保留其作為血管蒂[3,6]。股前外側(cè)穿支血管的解剖變異可簡(jiǎn)單分為以下兩類：1）穿支血管（肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隔血管）路徑變異，如穿支血管出降支主干后在穿過肌肉的過程中發(fā)出數(shù)量不等的肌支，針對(duì)這一情況術(shù)中需要靈活抉擇是否將其切取或保留。2）旋股外側(cè)動(dòng)脈降支或斜支的血管蒂發(fā)生變異，出現(xiàn)這一情況可導(dǎo)致股前外側(cè)皮瓣的切取難度增加。近年來隨著臨床上對(duì)穿支皮瓣認(rèn)識(shí)的不斷加深，有學(xué)者已證實(shí)每條血管穿支均有其特定的供血范圍，當(dāng)確定某一血管穿支的供血面積不能滿足整個(gè)皮瓣的血供時(shí)，通過跨區(qū)域切取可獲得可靠的血供，增加皮瓣的面積，并能有效降低供區(qū)外形和功能的損害[7-10]。目前臨床上主要是采用預(yù)擴(kuò)張皮瓣、聯(lián)體皮瓣、分葉皮瓣等方法修復(fù)四肢大面積軟組織缺損。徐鐳等[11]通過對(duì)股前外側(cè)穿支皮瓣的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)穿支皮瓣主要的穿支血管為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，其主要以髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)外1 ～2 cm處為圓心，并在半徑為6 cm 圓的范圍內(nèi)發(fā)出穿支血管，平均約發(fā)出3.5 支穿支血管。采用股前外側(cè)穿支皮瓣對(duì)患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，其下肢受區(qū)血管通常選擇脛骨前動(dòng)脈、脛骨后動(dòng)脈及其伴生的深靜脈、淺靜脈（如大隱靜脈、小隱靜脈）；其上肢受區(qū)血管通常選擇尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及其伴生的深靜脈、淺靜脈（如頭靜脈、貴要靜脈）。

2 股前外側(cè)穿支皮瓣在不同軟組織缺損修復(fù)治療中的應(yīng)用

2.1 手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)

手外傷可影響患者手部的正常功能，給其生活帶來諸多不便。近年來隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，臨床上在對(duì)手外傷患者進(jìn)行治療時(shí)不僅要恢復(fù)其手部的功能，還要盡量保證其手部外形的美觀[12-14]。嚴(yán)重手外傷患者手部的軟組織損傷常伴有骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱等組織外露或缺損的情況，臨床上多采用皮瓣修復(fù)技術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，其中最常用的皮瓣修復(fù)技術(shù)即為股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)技術(shù)[15]。蔡靈敏等[16]通過對(duì)100例接受游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療的手部軟組織缺損患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行修復(fù)治療后其皮瓣的存活率較高，但患者年齡大于60 歲、精神狀態(tài)差、吸煙、患有糖尿病、發(fā)生感染、疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）的評(píng)分大于7 分等是導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 足踝部軟組織損傷的修復(fù)

近年來我國(guó)的交通工具日益多元化，足踝部交通損傷患者在創(chuàng)傷骨科患者中所占的比例逐年增高。由高能量暴力導(dǎo)致的足踝部損傷（其損傷原因多為發(fā)生車禍、被重物砸傷、遭受擠壓等）較為常見。人體足踝部的血運(yùn)較差，發(fā)生大面積軟組織損傷后進(jìn)行修復(fù)治療的難度較大[17]。巨積輝等[18]采用超長(zhǎng)股前外側(cè)內(nèi)增壓型穿支皮瓣對(duì)由高能量暴力損傷所致嚴(yán)重足踝部軟組織損傷患者進(jìn)行修復(fù)治療的結(jié)果顯示，用該方法治療嚴(yán)重足踝部軟組織損傷不僅可明顯減少患者供區(qū)的損傷，還可有效保證皮瓣的血供。用超長(zhǎng)股前外側(cè)內(nèi)增壓型穿支皮瓣對(duì)此類患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管主干，通過內(nèi)增壓的方式可使旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的大穿支與旋股外側(cè)動(dòng)脈斜支和（或）旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈降支進(jìn)行有效吻合。劉勝哲等[19]采用雙側(cè)股前外側(cè)超長(zhǎng)穿支皮瓣組合的方式修復(fù)足踝部超大面積軟組織缺損，將受區(qū)按寬度一分為二進(jìn)行串并聯(lián)組合（串聯(lián)是采用近端皮瓣主干動(dòng)脈的近端先與受區(qū)動(dòng)脈近端的斷端吻合，繼而吻合伴行靜脈，再將近端皮瓣主干動(dòng)脈的遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端皮瓣主干動(dòng)脈吻合，將近端皮瓣伴行靜脈的遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端皮瓣的伴行靜脈吻合，最后對(duì)皮瓣與受區(qū)、皮瓣與皮瓣之間進(jìn)行無張力縫合；并聯(lián)是將雙側(cè)皮瓣內(nèi)主干血管的近端分別與受區(qū)兩組血管近端的斷端進(jìn)行吻合，縫合方法同前），取得了良好的效果。這種修復(fù)方法保留了超長(zhǎng)皮瓣分葉的設(shè)計(jì)，變皮瓣長(zhǎng)度為創(chuàng)面寬度，使供區(qū)可直接縫合，在保障血供的前提下增加了可覆蓋創(chuàng)面的面積，為伴有深部組織外露的超大面積創(chuàng)面提供了一種安全有效的修復(fù)方法。

2.3 膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的修復(fù)

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織大面積缺損的修復(fù)是目前臨床上治療的一個(gè)難點(diǎn)。采用腓腸肌皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織大面積缺損具有皮瓣易于獲取、可靠性較高等優(yōu)點(diǎn)，但也存在皮瓣面積不足、術(shù)后易造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織大面積缺損具有明顯的優(yōu)勢(shì)。Pan 等[20]研究指出，股前外側(cè)穿支皮瓣血管蒂的斜支起源于旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支或下行支，采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織大面積缺損時(shí)，可沿旋股外側(cè)動(dòng)脈的下行支向膝關(guān)節(jié)剝離所需的血管長(zhǎng)度，隨后轉(zhuǎn)位至膝關(guān)節(jié)缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)；但分離皮瓣時(shí)需將供應(yīng)闊筋膜張肌的血管橫行阻斷，對(duì)患者造成的損傷較大。Lin 等[21]提出了以游離皮瓣重建膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的觀點(diǎn)。采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的另一優(yōu)勢(shì)是在選擇受區(qū)血管時(shí)不需要做額外的切口。

2.4 開放性Gustilo ⅢC 骨折損傷的修復(fù)

開放性Gustilo ⅢC 骨折是指伴有軟組織廣泛損傷（包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)損傷）且污染嚴(yán)重的一類骨折。臨床上治療開放性GustiloⅢC 骨折的關(guān)鍵是早期固定骨折端并重建損傷部位的血運(yùn)，待感染得到有效控制后再對(duì)患者進(jìn)行二期皮瓣移植術(shù)。研究表明，針對(duì)由高能量撞擊導(dǎo)致的開放性Gustilo ⅢC 骨折患者，若不為其徹底修復(fù)創(chuàng)面，其中有高達(dá)64% ～86% 的患者面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。Zheng 等[24]采用游離Flow-through 股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)上肢開放性Gustilo ⅢC 骨折損傷，取得了較好的療效。既往有學(xué)者研究證實(shí)，采用肌瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)能很容易地消除死腔，改善血液循環(huán)，預(yù)防感染的發(fā)生。羅令等[25]采用股前外側(cè)Flow-through 穿支皮瓣修復(fù)伴血管損傷的踝關(guān)節(jié)Gustilo ⅢC 型骨折創(chuàng)面，取得了較好的療效。該學(xué)者認(rèn)為，采用血管橋接的方式重建軟組織缺損部位的血運(yùn)時(shí)，進(jìn)行動(dòng)脈橋接可較大程度地恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端的血供，進(jìn)行靜脈橋接可較好地防止肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈危象，有利于肢體遠(yuǎn)端腫脹的消退；相較于傳統(tǒng)的股前外側(cè)穿支皮瓣，股前外側(cè)Flow-through 穿支皮瓣可獲得更接近生理水平的血流動(dòng)力學(xué)效益。

3 小結(jié)

股前外側(cè)穿支皮瓣由股前外側(cè)皮瓣改進(jìn)而來，其特點(diǎn)是既可保留皮下脂肪以填充缺損部位，又可修除皮下脂肪使皮瓣變薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，還可將兩端吻合串聯(lián)其他組織瓣或用于血管架橋。股前外側(cè)穿支皮瓣適用于四肢、手部、頭頸部、顱面部軟組織的修復(fù)重建。相信今后隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”模式的逐步推廣和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，股前外側(cè)穿支皮瓣的應(yīng)用范圍會(huì)越來越廣，其臨床應(yīng)用會(huì)得到進(jìn)一步的深化和拓展。