吳瑞甫《中西脈學(xué)講義》脈學(xué)理念評析

★ 金麗（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福州 350122）

吳瑞甫（1872—1952 年），名錫璜，號黼堂，以字行，福建廈門同安縣同禾鄉(xiāng)石潯村人。曾在廈門、上海、星洲（新加坡）從醫(yī)從教，為近代著名中醫(yī)學(xué)家、教育家、是近代中西醫(yī)匯通之佼佼者［1］21，因?qū)δ涎鬂駸岵『碗s病辨治的中西醫(yī)學(xué)有遠見卓識，享譽東南亞。《中西脈學(xué)講義》是吳氏為“將與新醫(yī)校講新脈學(xué)也”，精研清代郭元峰《脈如》、周學(xué)?！睹}學(xué)四種》、明代李梴《入門脈訣》、李時珍《四言脈訣》等中醫(yī)脈書，并參證西法脈書，于1920 年在廈門四春醫(yī)院著成［2］2。

1 心為脈之原

《中西脈學(xué)講義》有云：“脈之源出于心……西醫(yī)哈士烈云：心為運血之經(jīng)，周身血脈皆于此發(fā)源會歸……心房在內(nèi)，一縮一縱，即胸前在外一起一落，而手腕之動脈管隨與心之起落相應(yīng)。脈書所謂‘一呼一吸，脈來四至’者，即心房之一縱一縮為之也。我國脈書精微者不少，獨于脈之來源曾未言及，無怪學(xué)醫(yī)者之莫識旨歸也?！保?］9作為中西醫(yī)匯通大家的吳瑞甫，并非拋棄傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)脈動形成的認知，心精化生心氣，心氣和宗氣推動和調(diào)節(jié)心的搏動和脈管的舒縮，使脈道通利、血流通暢，但畢竟中醫(yī)學(xué)“氣化”之說，尚待客觀化實證研究，而“西說注重形質(zhì)……雖未能達經(jīng)氣以活法通變，而能就形體病處以求實驗，于審證用藥，未始無補”，故而強調(diào)“既有直觀的認識，又有思辨想象一面”的中醫(yī)脈學(xué)理論，是需要充分吸收西醫(yī)心臟解剖生理學(xué)（形質(zhì)）認知來涵養(yǎng)自身的［3］。如現(xiàn)今中醫(yī)內(nèi)科和婦科，常用“脈息比”（脈搏／呼吸）來輔助“少氣”與“脈躁”的判斷，即可資佐證，即“脈息比”值少于或等于4 者為“少氣”，女性可用當(dāng)歸建中湯，男性則用黃芪建中湯；“脈息比”值大于或等于5 者為“脈躁”，方用大柴胡湯類。又如，著名溫病大家時逸人研究脈診云：“中醫(yī)古說，以右主氣，左主血”，其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)為“湯本求真云，大動脈弓偏于左，凡血液循環(huán)，發(fā)生障礙，多見于左側(cè)?！保?］67再如，林毅鵬認為經(jīng)方大家胡希恕先生，化繁為簡，嘗試把陰陽具象化，分別以“津液”和“能量”切入陰、陽功能，以釋仲景脈學(xué)某些證型，是具有教學(xué)與臨證意義的［4］。

1.1 心臟衰弱和機能障礙產(chǎn)生不整脈理論

吳瑞甫不拘泥于中醫(yī)脈法從陰陽、氣血、痰瘀等層面認識結(jié)、促、代脈，而是重點推崇心臟之解剖生理學(xué)的研究成果?！吨形髅}學(xué)講義》可謂一語中的：“不整脈之種類，又有稱為交換脈（早搏類）及二連脈（二聯(lián)律）、三連脈（三聯(lián)律）、四連脈者。”“人心筋炎（心肌炎），脈之調(diào)節(jié)亦稍變，以此為其惟一之征候。此外，如代償機能障礙之心瓣膜各種異常，以及各種重癥心臟衰弱，均可見不調(diào)之脈。但如心臟衰弱癥，與其謂為脈息不調(diào)，毋寧以脈性不同為診斷上之標(biāo)準(zhǔn)可耳?！薄胺娦膭┤缑攸S等者，亦暫見此種脈?！保?］16

1.2 脈波計曲線圖釋異常脈形

此外，由于西醫(yī)脈波計的應(yīng)用，吳瑞甫認識到脈搏形成還與心瓣膜、大動脈瓣、動脈壁彈性、左心室肥大擴張等有關(guān)，遂闡述了脈波計脈搏波曲線之“逆沖隆”的形成：“脈波計所得之脈，分為上行腳、下行腳，及逆沖隆起、彈力性隆起之脈曲線。此逆沖隆起之發(fā)生，由于心室收縮后，動脈收縮，血液因而壓榨其一部向末梢流注，一部則逆流于中樞，血液與既閉之大動脈瓣沖突，復(fù)又反射之故?！保?］21由此，解釋了傳統(tǒng)脈診難以發(fā)現(xiàn)的重復(fù)脈（即重搏脈），“于劇性熱病之經(jīng)久見之。此外，每有見諸大失血后，及患結(jié)核病者”，以及逆沖隆起不可見之徐脈（動脈硬變性類），遲脈（動脈硬變癥、大動脈口狹窄、大動脈瓣閉鎖不全、左室之肥大擴張等致脈管擴張需時過久），疾脈（又謂來長去短脈，最多見于大動脈瓣閉鎖不全）［2］22。

1.3 五臟死脈，皆心肺病

吳瑞甫基于“心為脈之原”的新知［2］9，提出“所言五臟死脈，皆心肺病也”的理論，并嘗試融會、勾連西醫(yī)危癥強心劑與中醫(yī)姜附回陽的認知，以改觀中醫(yī)重視心肺之陽較遜于腎陽的臨證實踐［2］27?！吨形髅}學(xué)講義》云：“《內(nèi)經(jīng)》明云‘心為巨陽’，所謂亡陽，乃亡心中之真氣，非亡腎中之陽也……脈之跳動原于心，與腎元有何關(guān)系？西醫(yī)于危癥每用強心劑，慮心氣之絕也。我國用姜附回陽，亦取其辛烈大氣，以溫運血脈之義。故四逆湯方下云‘服后脈微續(xù)者生，暴出者死’，即此意也。”［2］27

2 溯源脈與經(jīng)絡(luò)之關(guān)聯(lián)

吳瑞甫對比中西脈法，提出“脈應(yīng)于心，何以能診周身之病”的設(shè)問，并從脈與經(jīng)絡(luò)同源的觀點來闡釋：“脈者，血脈也。血脈循環(huán)，根于心臟，故西醫(yī)診脈大抵以候心臟之病為多。而我國脈法獨以候十二經(jīng)絡(luò)，于理似不可通，不思人之氣血無處不到，故周身之病亦時常發(fā)見于指下之中。”“脈原于心，而十二經(jīng)絡(luò)之血液仍還注于心以輸送于動脈，如環(huán)無端，循行不已，脈所以能診周身之病也?！保?］9

脈與經(jīng)絡(luò)有淵源，現(xiàn)今已有結(jié)論。劉清［5］溯源至西漢出土文獻，如馬王堆漢墓的《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》和張家山漢墓《脈書》等，認為脈的本始含義是血脈（《說文》釋衇〈脈〉：“血理分衺〈斜〉行體者”），且脈與血脈、經(jīng)脈、經(jīng)等存在含義混淆現(xiàn)象，但均具有現(xiàn)代血液和血管層面的含義；《內(nèi)經(jīng)》時期脈的血脈與經(jīng)脈含義已逐漸分離，且借助古典哲學(xué)與自然實踐，各自構(gòu)筑了“解剖生理－功能性復(fù)合概念模型”，從而形成理論上的虛設(shè)或假說。但基于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對經(jīng)脈并行經(jīng)氣、氣血的認知，故在功能模型上血脈與經(jīng)絡(luò)仍存在著千絲萬縷的聯(lián)系。

黃龍祥研究員考證、研究多種出土醫(yī)學(xué)文獻及歷代經(jīng)典醫(yī)籍，認為“經(jīng)穴”或“動脈”是脈診的雛形，即十二經(jīng)的標(biāo)本穴位即是脈診的部位，“十二經(jīng)標(biāo)本脈診法”是早期的多脈遍診法的一種，從而為從陰陽、氣血、天人相應(yīng)等層面闡釋寸口脈診法拓展了學(xué)術(shù)空間［6］。

3 承緒前賢脈診認知，步入時代前列

現(xiàn)代認知心理學(xué)把人腦中對事物或現(xiàn)象的認知結(jié)構(gòu)，稱為圖式，即認知模型。中醫(yī)脈學(xué)理論以陰陽、五行、元氣論、四時（天人相應(yīng)）、藏象、經(jīng)絡(luò)等理論為認知基礎(chǔ)，診脈綱領(lǐng)為八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實），或如溫病大家趙紹琴提出的“表里、寒熱、虛實、氣血”等，但具體診脈圖式從《內(nèi)經(jīng)》開始，已出現(xiàn)多種演變［7］。

3.1 提出“浮沉遲數(shù)滑澀大緩”圖式

《靈樞·邪氣臟腑病形》有云：“黃帝曰：色脈已定，別之奈何？岐伯曰：調(diào)其脈之緩、急、小、大、滑、澀，而病變定矣?！痹侍岢觯骸疤峋V之要，不出浮沉遲數(shù)滑澀之六脈。”［8］吳瑞甫推崇的清末醫(yī)家周學(xué)海亦提出：“蓋求明脈理者，須將位、數(shù)、形、勢四字講得真切，便于百脈無所不賅，不必立二十八脈名可也?！保?］現(xiàn)代名醫(yī)齊向華認為中醫(yī)學(xué)脈象大多為復(fù)合脈象，可視為多重信息交會形成的多維綜合結(jié)構(gòu)，他集合了橈動脈搏動存在的徑向、軸向、橫向三個方向的脈象要素，時間要素，橈動脈實體“粗細、曲直、凹凸”形態(tài)要素，橈動脈血管壁和血液的質(zhì)感，脈搏搏動的波動、諧振、運動等功能要素，即從空間、時間、屬性、形態(tài)、動態(tài)五個方面，提出了“位、數(shù)、形、質(zhì)、動”脈象要素五維綱領(lǐng)，并強調(diào)識脈（分）與審脈（合）相結(jié)合的“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”，其脈象的“諧振”特征，未見于傳統(tǒng)中醫(yī)脈診［10］。

吳瑞甫在周學(xué)海脈診“位、數(shù)、形、勢”高度上，結(jié)合西醫(yī)脈波計曲線圖的波長、振幅、脈搏升起和落下往返的狀態(tài)等脈象要素，提出“浮沉遲數(shù)滑澀大緩”圖式，較之同時期時逸人（1896—1966 年）提出的“緩急大小滑澀浮沉遲數(shù)，而以微與甚緯之”，兩者皆可謂時代先鋒，而吳瑞甫尤其強調(diào)了氣血與脈勢的基緣［2］59。至于吳黼堂：“觀西醫(yī)脈波計法及脈壓計法，但可以測遲數(shù)及強弱，而于脈學(xué)精微之處，并未見及也。夫診脈以神不以跡，斷非器具所能測量”的理論，已由現(xiàn)代時空及物理學(xué)、血液動力學(xué)、信息學(xué)等多維度研究來闡釋［2］23。

3.2 強調(diào)氣血與脈勢基緣

傳統(tǒng)中醫(yī)脈法“浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀”，包含了脈位、至數(shù)、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度等要素，至于氣血要素，是蘊含其中的?！吨形髅}學(xué)講義》云：“浮、沉、遲、數(shù)，皆氣也；緩、急、滑、澀，皆形也。”“然推其本，則氣以動彰，血以形顯”“血病當(dāng)即累氣，故候形者必兼審勢；氣病久乃累血，故察勢者不必泥形?！保?］15

4 上乘脈法在于陰噓陽吸之脈勢

氣血是脈勢的基緣，吳瑞甫強調(diào)了滑伯仁的“上下去來至止”，即脈中氣血之象形成的脈勢，否則陰陽虛實不別，言“寸脈下不至關(guān)為陽絕，尺脈上不至關(guān)為陰絕”（上下：陰陽）“來疾去徐，上實上虛；來徐去疾，上虛下實”（去來：上下虛實）“初持脈來疾去遲，此出疾入遲，為內(nèi)虛外實也；初持脈來遲去疾，此出遲入疾，為內(nèi)實外虛也”（去來：內(nèi)外虛實）“呼出心與肺，吸入腎與肝……凡脈來盛去衰者，心肺有余，肝腎不足也；來不盛去反盛者，心肺不足，肝腎有余也”（去來：心肺肝腎之有余不足）“脈前為陽氣，脈后為陰氣”“動前脈盛，氣有余；動后脈衰，氣不足；應(yīng)后脈盛，血有余；應(yīng)后脈衰，血不足”（至止：陰陽氣血）“此數(shù)說皆陰噓陽吸之大義，脈法之上乘，診家之慧業(yè)也?！保?］13

5 辨正邪判斷病證的標(biāo)本緩急

吳瑞甫脈診圖式“浮沉遲數(shù)滑澀大緩”，與時逸人的“緩急大小滑澀浮沉遲數(shù)，而以微與甚緯之”理論，兩者均指出大與緩的生理學(xué)基礎(chǔ)有異。吳瑞甫指出：“大與緩，皆是脈管擴張。然大脈因心肌充實，動脈充血，擴張之主動力在血液，脈管反居被動地位，緩脈因毛細血管充血，故小動脈擴張，擴張之主動力在脈管?！保?］63

脈“大－小”，為一種脈象要素。脈道寬大者，多因氣血充盛或具向外的趨勢，這與時令（春夏生長而發(fā)散）、稟賦（六陽脈）、正邪（“邪有余則脈大，正不足必脈小，此應(yīng)病也”［2］14）有關(guān)。吳瑞甫重點強調(diào)了邪正主次，以判斷病證的標(biāo)本緩急，謂：“若因病而異，則大而實，小而虛者，可驗正邪之主??；大而虛，小而實者，可驗陰陽之偏枯”［2］15，即邪氣實（標(biāo)）和正氣虛（本）可因脈象分主次：大而實，小而虛者，為邪氣實為主，先治標(biāo)；大而虛，小而實者，可驗陰陽之偏枯，即陽虛或陰虛，先治本。

脈“緩－急”，亦為一種脈象要素。時逸人認為緩有二義：“弛緩松大”或“遲緩壅滯，不能流利之象”，而吳瑞甫則強調(diào)了稟賦、時令之寒凝與暄熱、感邪之寒與溫［2］61。

6 明脈勢脈神可為審脈元機并助斷脈證取舍

診脈之先，須先辨明脈與病的關(guān)系?！胺洳怀鲋霞?，身病而脈常不?。会j釀未成之大患，脈病而身常不病。”［2］20脈病在于血氣已亂，而審脈之圓機活法，在于脈勢與脈神?！吨形髅}學(xué)講義》云：“如今日脈沉，而來勢盛去勢衰，可知明日必變浮也。浮者，病機外出也。今日脈浮，而來勢衰去勢盛，可知其明日必變沉也。沉者，病機向內(nèi)也。”“遲而有力，知必變數(shù)。數(shù)而少神，知必變遲。”［2］17時逸人中西脈法并用，強調(diào)了脈神的“形體柔和”（有胃氣）、“來去從容”（心臟與血管運動合拍）、“來去如一”（陰陽同等）、“應(yīng)指有力”（須與前三項同見），即機能達到平衡、中和的狀態(tài)［2］71。對于脈神，吳瑞甫還進一步強調(diào)了“胃氣”和“肝腎精血”，分別在新病和久病中的重要性，言：“新病之死生，系乎右手之關(guān)脈；宿病之死生，主乎左手之關(guān)尺”“新病雖各部脈虧，細按尚有胃氣，治之可愈。久病而左手關(guān)尺軟弱，按之有神，可卜精血之未艾，他部雖危，治之可生?！保?］21

明脈勢和脈神，即可知“病之升降、斂散之真機”，從而“必知脈證斷無相反”，但基于病情的繁復(fù)與變化多端，脈證真?zhèn)坞y現(xiàn)，故對于“舍證從脈、舍脈從證”，吳瑞甫提出了“但輕者必從證，重者必從脈，方為切當(dāng)”的論斷，確實予后學(xué)以啟迪［2］18。

7 結(jié)語

趙紹琴言其父嘗謂“臨證之要，務(wù)求其本，審證求因，察舌觀色，重在脈象，病狀萬千，終當(dāng)以脈定奪?！保?］中醫(yī)傳統(tǒng)脈診之難，在于“診脈以神不以跡”，即醫(yī)者以自身之神明，去體察病患之多層次、多維度的綜合脈象，故亟需客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究［2］23。研讀《中西脈學(xué)講義》可知脈診之現(xiàn)代化研究，亦可借鑒循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）之“降維與升階”研究方法［11］。